ACEI對CKD患者心腎保護(hù)

1、ACEI 對CKD患者的心腎保護(hù)目 錄 CKD合并CVD的流行病學(xué) 阻斷RAS系統(tǒng)在CKD、CVD中的意義 權(quán)威指南認(rèn)證ACEI心腎保護(hù)的作用 ACEI的腎臟保護(hù)作用 ACEI的心臟保護(hù)作用 透析患者的ACEI應(yīng)用 優(yōu)化阻斷RAS制劑治療CKD合并CVD的流行病學(xué)國外CKD合并CVD的發(fā)病率Mark J. Sarnak, et al. Hypertension. 2003;42:1050-1065.中國CKD合并CVD的發(fā)病率慢性腎臟病患者心血管合并癥的情況 侯凡凡等. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2005; 85(7):458-63.CKD是預(yù)測CVD出現(xiàn)的獨(dú)立危險因子Go AS., et al. N

2、Engl J Med. 2004; 351(13): 1296-305. Go等分析了北美加州的110萬成人（平均年齡52歲），中位隨訪2.84年，根據(jù)MDRD公式計算eGFR并分層，以eGFR60 ml/min/1.73 m2 為對照，經(jīng)校正合并癥和患者基本情況等因素后，隨eGFR下降，CVD風(fēng)險顯著增高 CVD包括：冠狀動脈疾病、心力衰竭、缺血性卒中、外周血管疾病合并CVD可提高CKD患者的全因死亡率85.433.632.710.30102030405060708090CKD+CVDCKDCVD無CKD或CVD全因死亡率（每1000患者/年）Weiner DE, Tabatabai S,

3、et al.Am J Kidney Dis 2006; 48: 392401.CKD患者心血管疾病死亡風(fēng)險的增加在微量蛋白尿期即開始Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). Am J Kidney Dis 2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290.Bakris GL. AJKD 2000; 36: 646-61蛋白尿提高缺血性心臟病患者的死亡率美國國際腎臟基金會和美國心臟病學(xué)會Circulation 2003;108;2154-2169阻斷RAS系統(tǒng)在CKD、CVD中的意義CKD合并CVD的機(jī)制J Am Soc

4、Nephrol 17: 943955, 2006.Adapted from Willenheimer R et al Eur Heart J 1999; 20(14): 9971008, Dahlf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S37S44, Daugherty A et al J Clin Invest 2000; 105(11): 16051612, Fyhrquist F et al J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S19S24, Booz GW, Baker KM Heart Fail Rev 1998;

5、3: 125130, Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories 1999: 16821704, Anderson S Exp Nephrol 1996; 4(suppl 1): 3440, Fogo AB Am J Kidney Dis 2000; 35(2): 179188Ang-水平升高造成的靶器官損害阻斷RAS在CKD和CVD中的作用心血管效應(yīng)腎臟效應(yīng)Ferrario CM

6、JRAAS 2006;7:3-14權(quán)威指南認(rèn)證：ACEI在心腎保護(hù)中的地位ACEI得到權(quán)威指南的普遍推薦 K/DOQI臨床實踐指南： 無論有無高血壓，ACEI均作為CKD治療的優(yōu)選藥物之一 2007歐洲高血壓指南、中國ACEI專家共識： 聯(lián)合ACEI是優(yōu)選的降壓方案之一 2006ACC/AHA冠心病二級預(yù)防指南： ACEI被推薦為冠心病二級預(yù)防大初始和持續(xù)用藥 2005ACC/AHA心衰指南： ACEI是唯一被推薦用于心衰治療各階段的藥物K/DOQI臨床實踐指南：ACEI在心腎保護(hù)中的杰出地位ACEI 在在CKD治療中的優(yōu)選地位治療中的優(yōu)選地位Kidney Disease Outcomes Q

7、uality Initiative (K/DOQI). Am J Kidney Dis 2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290. 無論是何種原因引起的CKD病人，均是CVD 的高危人群，需要接受推薦藥物的治療 心血管死亡是非糖尿病腎病的首要致死原因 非糖尿病腎病的患者更易發(fā)生心血管死亡而非進(jìn)展為腎衰竭K/DOQI臨床實踐指南：ACEI在心腎保護(hù)中的杰出地位K/DOQI臨床實踐指南：ACEI在心腎保護(hù)中的杰出地位Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). Am J Kidney Dis 2004 May;43(5

8、Suppl 1):S1-290. 2007歐洲高血壓指南和中國ACEI專家共識推薦：噻嗪類利尿劑ACE 抑制劑-阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑鈣拮抗劑-阻滯劑2007歐洲高血壓指南:不同降壓藥物的相關(guān)適應(yīng)癥 ACEI 心力衰竭 左室功能不全 心肌梗死后 糖尿病腎病 非糖尿病腎病 左心室肥厚 頸動脈粥樣硬化 蛋白尿/微量白蛋白尿 心房顫動 代謝綜合征 ARB 心力衰竭 心肌梗死后 糖尿病腎病 蛋白尿/微量白蛋白尿 左心室肥厚 心房顫動 代謝綜合征 ACEI誘導(dǎo)的咳嗽Mancia G., et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87. ACC/AHA冠心病二級預(yù)防指南推

9、薦（2006 update）Smith SC, et al. Circulation. 2006;113:2363-2372.ACEI為冠心病二級預(yù)防的初始和持續(xù)用藥，而ARB僅作為ACEI不耐受時的替代2005ACC/AHA心衰指南Hunt SA, et al. Circulation. 2005; 112: 154-235.ACEI是唯一被推薦用于心衰治療各階段的藥物ACEI的腎臟保護(hù)作用ACEI腎臟事件鏈保護(hù)證據(jù)確切AIPRIESBARIREINBENEDICT Micro HOPEBENEDICT研究：ACEI可降低微量白蛋白尿的發(fā)生Ruggeneti P et al. N Engl

10、J Med 2004；351：1941-51.MICRO-HOPE 亞組研究: ACEI對于蛋白尿程度的影響Lancet 2000; 355: 25359REIN 研究:ACEI有效降低蛋白尿和GFR的下降率，提高腎臟生存率Lancet 1997; 349: 185763ACEI有效降低尿蛋白、延緩糖尿病腎病進(jìn)展的作用蒙諾 顯著降低微量蛋白尿患者尿蛋白分泌 Asselbergs FW, et al. Circulation. 2004; 110(18):2809-16.PREVEND IT研究蒙諾 降低微量蛋白尿患者心血管住院及死亡的風(fēng)險 UAE在上五分值的接受安慰劑治療的患者提高心血管事件的

11、風(fēng)險 (P=0.008)UAE50mg/24h組，福辛普利（蒙諾）將事件的風(fēng)險從13%下降至5.2%，相對風(fēng)險下降60%Asselbergs FW, et al. Circulation. 2004; 110(18):2809-16.N=864例無高血壓或高脂血癥的有微量蛋白尿的患者PREVEND IT研究蒙諾 顯著減少肌酐增倍或需要透析危險達(dá)44% Marin R, et al. J Hypertens. 2001; 19(10):1871-6.ESPIRAL研究蒙諾 平均降低蛋白尿達(dá)57，且獨(dú)立于降壓之外 Marin R, et al. J Hypertens. 2001; 19(10):

12、1871-6.ESPIRAL研究N=241例Hui KK et al. Clin Pharmacol Ther 1991;49:457-67Singhvi SM et al. Br J Clin Pharmacol 1988;25:9-15蒙諾 獨(dú)特的藥理學(xué)特性通過肝臟和腎臟清除的藥物的百分比（%）ACEI的心臟保護(hù)作用ACEI心血管事件鏈保護(hù)證據(jù)確切MortalityPlaque ruptureASCOTHALLATPREVEND ITFOPSFACETACEI可顯著減少冠心病患者的主要終點(diǎn)事件EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362:782-8; HOP

13、E Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-53.EUROPA、HOPE和PEACE研究的薈萃分析：奠定了ACEI冠心病治療的基石地位 ACEI顯著降低冠心病患者復(fù)合終點(diǎn)的風(fēng)險達(dá)18Dagenais GR, et al. Lancet. 2006; 368(9535):581-8.2007 BPLTTC 最新薈萃分析結(jié)果. J Hyperten. 2007; 25:9518.相對其它降壓方案，降壓以外降低冠心病事件的風(fēng)險p=0.002CONSENSUS I 研究：首次證實藥物可以改善心衰患者死亡率 ACEI明顯改善心衰患者總死亡率N En

14、gl J Med 1987;316:1429-3532項研究的薈萃分析：ACEI顯著降低心衰患者的死亡風(fēng)險達(dá)23 Gary R, et al. JAMA, 1995; 273 (18):1450-6.蒙諾 ：冠心病治療證據(jù)充分的ACEI 蒙諾降低急性心梗患者死亡和心功能惡化的風(fēng)險達(dá)34.7% 蒙諾降低無心力衰竭的急性心?；颊哌M(jìn)展成心力衰竭的風(fēng)險 FAMIS研究Borghi C, et al. Am J Hypertens. 1997; 10(10 Pt 2):247S-54S.蒙諾 ：心衰治療證據(jù)充分的ACEI 蒙諾顯著延長心衰患者運(yùn)動時間 蒙諾顯著減少心衰惡化 FEST研究Erhardt L

15、, et al. Eur Heart J. 1995; 16(12):1892-9.JNC 7指南：ACEI是適用于全部六種強(qiáng)適應(yīng)證的唯一降壓藥物 JNC VII JAMA 2003; 289 (19) 2560透析患者的ACEI應(yīng)用心腦血管死亡是透析患者致死原因的首位 1.中華醫(yī)學(xué)會腎臟病分會透析抑制登記工程組. 中華腎臟病雜志. 2001; 17(2):77-8.透析患者的心血管疾病死亡率是普通人群的10-30倍 Daniel E. Weiner. J Manag Care Pharm. 2007;13(3)(suppl)S1-S9.國內(nèi)透析患者不同類型CVD發(fā)病率HOU Fan-fan.

16、Chinese Medical Journal 2005；118(11):883-886.K/DOQI臨床實踐指南：透析患者的心血管疾病治療 抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物，如ACEI或ARB應(yīng)作為優(yōu)選藥物，因為他們可更大程度地： （C） 逆轉(zhuǎn)左心室肥大 降低交感神經(jīng)活性 降低脈波速度 改善內(nèi)皮功能 減少氧化應(yīng)激Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). Am J Kidney Dis 2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290.K/DOQI臨床實踐指南：透析患者的心血管疾病治療 在透析患者的降壓治療中，若患者血壓難

17、于控制，應(yīng)考慮降壓藥物的可透析性 （C）Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). Am J Kidney Dis 2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290.優(yōu)化阻斷RAS制劑的治療如何優(yōu)化RAS阻斷？ ACEI劑量加倍 聯(lián)合用藥增加劑量的原因 為有效發(fā)揮腎臟保護(hù)效應(yīng)，ACEI需要用量大、時間久的原因： 組織Ang濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于循環(huán)Ang濃度(腎組織約比血漿高60100倍） 循環(huán)RAS僅發(fā)揮短時效應(yīng)，而組織RAS是發(fā)揮長時效應(yīng)ACEI與ARB合用可能優(yōu)點(diǎn) ACEI加用ARB 彌補(bǔ)對RAS的不完全抑制 阻斷ACE與非A

18、CE通路所致的AngII形成 阻斷組織RAAS 刺激AT2受體 醛固酮輕度下降 對TGF-更明顯抑制COOPERATE 研究： ACEI與ARB療效相似，聯(lián)合治療療效更顯著Nakao N et al Lancet 2003.361(9352):117-2473 613210謝 謝！CKD是預(yù)測CVD出現(xiàn)的獨(dú)立危險因子Go AS., et al. N Engl J Med. 2004; 351(13): 1296-305. Go等分析了北美加州的110萬成人（平均年齡52歲），中位隨訪2.84年，根據(jù)MDRD公式計算eGFR并分層，以eGFR60 ml/min/1.73 m2 為對照，經(jīng)校正合并癥和患者基本情況等因素后，隨eGF