第十四章危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測-2

1、第二節(jié) 呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測本章重點(diǎn) 1、呼吸頻率正常值及異常 2、吸呼比正常值及異常提示 3、異常呼吸類型 4、監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓的作用 5、脈搏血氧飽和度、動脈血氧分壓、動脈血氧飽和度、動脈血氧含量、動脈血二氧化碳分壓、二氧化碳總量的正常值本章重點(diǎn) 6、顱內(nèi)壓正常值、輕、中、重度增高值各是多少 7、尿量正常值及異常值 8、常見水電解質(zhì)監(jiān)測的正常值 9、初步判斷酸堿失衡的三要素是什么？呼吸功能監(jiān)測應(yīng)用范圍 發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病或胸外疾患對肺功能損害性質(zhì)和程度并做療效評估 手術(shù)前安全性評估和術(shù)后肺功能預(yù)測 呼吸困難鑒別診斷 重癥搶救監(jiān)護(hù) 勞動力鑒定、運(yùn)動員、飛行員生理本能鑒定。呼吸過程 外呼吸肺、

2、胸腔運(yùn)動將氧氣直接輸入血液及二氧化碳經(jīng)血液彌散排出的過程 內(nèi)呼吸組織內(nèi)部利用氧和排出二氧化碳的細(xì)胞內(nèi)交換過程 呼吸運(yùn)動：主要依靠胸腹部呼吸肌的活動，引起胸廓的擴(kuò)大或縮小完成。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，有節(jié)律的進(jìn)行著呼氣與吸氣動作。一、呼吸運(yùn)動監(jiān)測一、呼吸運(yùn)動監(jiān)測 （二）呼吸幅度、節(jié)律及呼吸周期的吸呼比率 1、呼吸幅度一、呼吸運(yùn)動監(jiān)測 2、呼吸節(jié)律 節(jié)律自然而均勻 慢阻肺：喘鳴伴有呼氣延長 急性呼吸窘迫綜合癥：呼吸淺快一、呼吸運(yùn)動監(jiān)測 3、呼吸周期的吸呼比率 正常吸呼比為1/1.5-2 反應(yīng)肺的通氣與換氣功能一、呼吸運(yùn)動監(jiān)測 4、異常呼吸類型 哮喘性呼吸：呼氣期吸氣期，伴有嘯鳴（心源性哮喘、肺氣腫

3、） 緊促式呼吸：呼吸淺促有彈性伴疼痛（胸膜炎、肋骨骨折、胸腔腫瘤） 深淺不規(guī)則呼吸：周圍循環(huán)衰竭、腦膜炎 嘆息式呼吸：多見于神經(jīng)質(zhì)、過度疲勞的病人 蟬鳴性呼吸：吸氣時高音調(diào)啼鳴聲，可因會厭部發(fā)生堵塞，形成三凹癥。一、呼吸運(yùn)動監(jiān)測 4、異常呼吸類型 鼾聲呼吸：呼吸期間可聞及大水泡音，多見于昏迷 點(diǎn)頭呼吸：垂危病人 潮式呼吸：嚴(yán)重心臟病病人、顱內(nèi)高壓、心功能不全二、呼吸容量監(jiān)測（自學(xué)） 1、潮氣量 2、分鐘通氣量 3、生理無效腔容積 4、肺泡通氣量解剖無效腔 與 肺泡無效腔三、呼氣末二氧化碳的監(jiān)測 呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2） 呼氣末二氧化碳濃度(CETCO2) PETCO2作用 1、監(jiān)測氣

4、管插管的位置是否正確 2、自主呼吸是否恢復(fù) 3、判斷通氣功能，機(jī)械通氣時參數(shù)設(shè)置是否合理，避免通氣過度或通氣不足。 4、心肺復(fù)蘇是否有效四、脈搏氧飽和度監(jiān)測 1、原理：根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸收光線的波長不同而設(shè)計(jì)的。光線通過組織后轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?，?jīng)微機(jī)放大處理后將光強(qiáng)度數(shù)據(jù)換算成氧飽合度百分比，按以下公式求算： Hbo2 SPO2= 100% Hbo2+Hb 正常值：96100%脈搏氧飽和度監(jiān)測 2、臨床意義： 通過SPO2監(jiān)測，間接了解病人PO2高低，以便了解組織的氧供情況。它是通過已知氧飽合度與氧離曲線對應(yīng)關(guān)系，求算出的患者的氧分壓。 SPO2與PO2關(guān)系對照表SPO250607

5、08090919293949596979899PO2273137445761636669748192 110159159血紅蛋白氧合解離曲線S曲線的影響因素溫度對氧合解離曲線的影響PaCO2 PaCO2 對氧合解離曲線的影對氧合解離曲線的影響響五、呼吸力學(xué)監(jiān)測（自學(xué)） （一）呼吸壓力監(jiān)測 （二）氣道阻力監(jiān)測 （三）順應(yīng)性監(jiān)測六、動脈血?dú)夥治霰O(jiān)測 1、動脈血氧分壓（PaO2） （1）正常值 80100mmHg （2）臨床意義： 衡量有無缺氧及缺氧程度 診斷呼衰 診斷酸堿失衡的間接指標(biāo)六、動脈血?dú)夥治霰O(jiān)測 2、動脈血氧飽和度（SaO2） （1）正常值 96100% （2）臨床意義： 與血紅蛋白多少

6、無關(guān) 與PaO2高低有關(guān) 血紅蛋白與氧親和力有關(guān)六、動脈血?dú)夥治霰O(jiān)測 3、動脈血氧含量CTO2（1）正常值：1620ml/L（2）臨床意義： CTO2受PaO2與Hb質(zhì)和量的影響，故呼吸、血液、循環(huán)都有影響。與Hb成正比，貧血時CTO2 ；RBC， CTO2 ，肺功能受損時CTO2 ，心功能受損時CTO2 。 六、動脈血?dú)夥治霰O(jiān)測 4、動脈血二氧化碳分壓 定義：血中呈物理溶解狀態(tài)的CO2分子產(chǎn)生的張力 正常值: 35-45mmHg 臨床意義 通氣過度 通氣障礙 CO2排除 40mmHg CO2潴留 呼堿 呼酸 （或代酸代償） （或代堿代償）六、動脈血?dú)夥治霰O(jiān)測 5、二氧化碳總量（T-CO2）

7、是指存在血漿中一切形式CO2的總和。 正常值2835mmol/L 隨二氧化碳分壓及HCO3-增高而增高第三節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)功能檢測 一、神經(jīng)系統(tǒng)體征動態(tài)檢查 1、意識狀態(tài) 最常用、最簡單、最直觀的觀察項(xiàng)目 意識障礙分為嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷 2、眼部體征 瞳孔變化 眼球位置：斜視、偏視、眼顫 眼球運(yùn)動判斷腦干功能一、神經(jīng)系統(tǒng)體征動態(tài)檢查 3、神經(jīng)反射 生理反射：淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射、跖反射、肛門反射）深反射（肱二、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、跟腱反射） 病理反射：Babinski Oppenheim Gorden 4、體位與肌張力:肌張力：椎體系統(tǒng)和椎體外系病變；肌張力：

8、脊髓前腳受損 5、運(yùn)動功能：判斷癱瘓或癱瘓類型二、顱內(nèi)壓監(jiān)測二、顱內(nèi)壓監(jiān)測 （一）測試方法二、顱內(nèi)壓監(jiān)測二、顱內(nèi)壓監(jiān)測二、顱內(nèi)壓監(jiān)測 （二）顱內(nèi)測壓的適應(yīng)癥二、顱內(nèi)壓監(jiān)測 （三）影響因素自學(xué)內(nèi)容 三、腦電圖監(jiān)測 四、腦血流監(jiān)測 五、腦氧供需平衡監(jiān)測 第四節(jié) 腎功能監(jiān)測 腎臟的功能一、尿液監(jiān)測 1、尿量（重要臟器血流灌注狀態(tài)的敏感指標(biāo)）一、尿液監(jiān)測一、尿液監(jiān)測 3、尿滲透壓 一、尿液監(jiān)測 4、尿常規(guī)檢查 主要檢查是否出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型及蛋白 有助于泌尿系感染或腎損害的檢查 二、生化檢查 1、血肌酐 二、生化檢查1、血肌酐 二、生化檢查 2、血尿素氮（BUN） 二、生化檢查 3、內(nèi)生肌酐清除

9、率 反應(yīng)腎小球慮過功能第五節(jié) 消化系統(tǒng)功能監(jiān)測 一、肝功能監(jiān)測 1、精神癥狀與意識狀態(tài)監(jiān)測 簡單而方便的監(jiān)測內(nèi)容 肝功能失代償時引發(fā)肝性腦病一、肝功能監(jiān)測 2、黃疸監(jiān)測 黃疸是肝功能障礙的主要表現(xiàn) 血清總膽紅素正常值3、417、1umol/L 溶血性黃疸85umol/L 肝細(xì)胞性黃疸170umol/L 梗阻性黃疸510umol/L 一、肝功能監(jiān)測 3、血清酶學(xué)監(jiān)測 肝臟含有大量參與機(jī)體代謝、解毒的酶 血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 一、肝功能監(jiān)測 4、凝血功能監(jiān)測 凝血酶原時間：正常值為12-14秒 活化部分凝血酶原時間：22.7-31.8秒 凝血酶凝固時間：202秒 肝促凝血酶原激酶試

10、驗(yàn)一、肝功能監(jiān)測5、血清蛋白監(jiān)測 血清總蛋白60-80g/L 血清白蛋白40-50g/L 血清球蛋白20-30g/L 白/球1.5-2.5/1 6、血氨監(jiān)測：18-72umol/L，肝功能嚴(yán)重受累時， 二、胃腸內(nèi)PH值監(jiān)測 胃腸黏膜內(nèi)PH（PHi） 監(jiān)測是在20世紀(jì)80年代末正式用于臨床的一項(xiàng)新的循環(huán)監(jiān)測技術(shù)。是組織供氧的重要指標(biāo).多臟器功能障礙的病人胃腸道缺血可高達(dá)80%以上 . 胃腸道缺血食物的傳輸、消化和吸收功能黏膜炎癥、潰瘍、出血和壞死引起腸壁壞死穿孔膿毒癥和MODS 胃腸上皮細(xì)胞缺血、壞死可導(dǎo)致黏膜通透性增加腸道內(nèi)細(xì)菌，內(nèi)毒素獲得入侵機(jī)體的途徑胃腸道成為持續(xù)輸送強(qiáng)烈致炎物質(zhì)的刺激源誘

11、發(fā)膿毒癥和MODS胃腸道是一個消化、吸收器官，而且是巨大的潛在的污染源胃腸道黏膜是一道分隔內(nèi)外環(huán)境、抵御細(xì)菌、毒素和其他有害物質(zhì)侵襲的重要免疫學(xué)屏障。診斷胃黏膜損傷最可靠的依據(jù)纖維胃鏡直視下看到胃黏膜潰爛并發(fā)出血應(yīng)激出血指標(biāo)嘔 血嘔咖啡色胃液、血性胃液潛血試驗(yàn)（+）出血量的多少與胃黏膜損傷呈正相關(guān) 在組織缺氧時，胃腸道黏膜最先受累； 機(jī)體缺氧改善時胃腸道黏膜最后緩解； PHi不僅僅反映局部器官的氧合狀態(tài)， 而且用于監(jiān)測危重病人全身組織的氧 合情況，判斷其預(yù)后。 PHi測壓管的種類： 放置胃腔內(nèi) 放置乙狀結(jié)腸內(nèi) 測壓時注意幾個環(huán)節(jié): 操作過程需注意避免與空氣接觸,排氣排液過程應(yīng)充分利用三通開關(guān),

12、不需將注射器取下.在抽吸囊內(nèi)氣體和液體時,在形成負(fù)壓后要立即關(guān)閉開口,在完成一次檢測后,必須保證囊內(nèi)無氣體進(jìn)入,以便進(jìn)行后續(xù)檢測 可進(jìn)食的病人應(yīng)在檢測前90min前禁食,胃內(nèi)出血控制前不宜檢測 生理鹽水與動脈血?dú)獗仨毻瑫r送檢放置胃內(nèi)測壓管的方法排空囊內(nèi)氣體按插入胃管的常規(guī)方法插入測壓管至胃腔,并經(jīng)X線拍片確認(rèn)向囊內(nèi)注入4mlNS，關(guān)閉導(dǎo)管，準(zhǔn)確記錄注入時間30-90min后抽出囊內(nèi)NS，前1.5ml被認(rèn)為是死腔內(nèi)液體應(yīng)棄去，保留后2.5ml作血?dú)鈾z測同時抽取動脈血?dú)鈱S中PCO2值和動脈血中HCO-3代入HendersonHassbalch公式進(jìn)行計(jì)算Phi=6.1+ (Hco-3a/0.0

13、3xPCO2ss) （注：PCO2ss為校正值，與NS在胃腸中的平衡時間有關(guān)測壓應(yīng)注意的問題 任何引起胃內(nèi)壓增加的活動，如翻身、坐起均會影響Phi測量結(jié)果，所以測量過程中應(yīng)保持患者休息、仰臥位。 返流的堿性腸液與胃酸中和后所產(chǎn)生的額外的CO2對檢測結(jié)果影響不大，但檢測過程中禁止用抗酸劑。 應(yīng)使用相同型號和品牌的血?dú)鈾C(jī)檢測動脈血?dú)?，以減少誤差。 PHi正常值： PHi=7.35-7.45為正常范圍 其正常值及臨床意義的低限尚未完全確定 PHi7.32則為最低限。 PHi監(jiān)測結(jié)果:PHi7.30患者其并發(fā)癥、MODS、死亡率明顯高于PHi7.30患者。PHi持續(xù)監(jiān)測，臨床意義較早期監(jiān)測意義大一直正

14、?；蛏呲厔莶∷缆实?。實(shí)施PHi監(jiān)測的意義：1、PHi判斷復(fù)蘇和循環(huán)治療是否徹底安全2、胃腸血運(yùn)能更敏感的反映循環(huán)變化，全身監(jiān)測指標(biāo)完全正常，而PHi仍低的狀態(tài)稱為“隱性代償休克” “隱性代償休克”造成粘膜屏障損害，誘發(fā)膿毒血癥和MODS 3、復(fù)蘇患者監(jiān)測應(yīng)持續(xù)至Phi狀態(tài)被完全糾正目前現(xiàn)狀: 主要在ICU內(nèi)開展 PHi監(jiān)測不僅對危重病人有適應(yīng)癥,任何胃腸道缺血性疾病都有實(shí)施PHi監(jiān)測 第六節(jié) 水電解質(zhì)和酸堿監(jiān)測 一、水電解質(zhì)平衡監(jiān)測 （一）常見監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義 1、血清鈉135145mmol/L 低鈉：見于大量消化液喪失、大面積創(chuàng)面滲液、排鈉利尿 高鈉：攝入水不足或喪失水過多一、水電解質(zhì)平

15、衡監(jiān)測 （一）常見監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義 2、血清鉀3、55、5mmol/L 高鉀：酸中毒、腎臟排泄功能受損、大量輸血 低鉀：鉀攝入不足、細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移一、水電解質(zhì)平衡監(jiān)測 （一）常見監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義 3、血清鎂0、81、2mmol/L 高鎂：腎功能不全 低鎂：胃腸消化液丟失、吸收障礙綜合征 4、血清鈣2、12、55mmol/L 高鈣：甲狀旁腺功能亢進(jìn) 低鈣：急性重癥胰腺炎、腎功能障礙、甲狀旁腺功能受損一、水電解質(zhì)平衡監(jiān)測 （二）常見水電解質(zhì)紊亂 1、水和鈉的代謝紊亂 等滲性缺水：失水=失鈉 血漿鈉離子130145mmol/L 血漿滲透壓濃度280310mOsm/L 臨床表現(xiàn) 少尿 無口渴

16、嚴(yán)重時休克（二）常見水電解質(zhì)紊亂 低滲性缺水： 失鈉失水 血漿鈉離子130mmol/L 血漿滲透壓濃度失鈉 血漿鈉離子145mmol/L 血漿滲透壓濃度310mOsm/L 臨床表現(xiàn) 尿量少口渴血液循環(huán)障礙脫水熱口干舌燥腦功能障礙（二）常見水電解質(zhì)紊亂 水中毒：水在體內(nèi)潴留，血漿滲透壓下降，循環(huán)血容量增加 臨床表現(xiàn) 急性：顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)、昏迷、并發(fā)腦疝 慢性：嗜睡、惡心、嘔吐、體重明顯增加、皮膚蒼白濕潤一、水電解質(zhì)平衡監(jiān)測 （二）常見水電解質(zhì)紊亂 2、鉀代謝異常 高血鉀：微循環(huán)障礙及心臟驟停，血鉀超過7mmol/L心電圖變化，早期T波高尖，P波波幅下降，QRS增寬 低血鉀：四肢無力，軀干和呼吸

17、肌無力，出現(xiàn)呼吸困難和窒息。心電圖變化T波低平或倒置，ST段低，QT間期延長，U波出現(xiàn)一、水電解質(zhì)平衡監(jiān)測 （二）常見水電解質(zhì)紊亂 3、鈣代謝異常 血清鈣降低，神經(jīng)肌肉興奮型增強(qiáng) 表現(xiàn)：口周和指尖麻木與針刺感，手足抽搐、腱反射亢進(jìn)、Chvostek（沃斯特）征陽性 血清鈣低于2mmol/L有診斷價值一、水電解質(zhì)平衡監(jiān)測 （二）常見水電解質(zhì)紊亂 4、鎂代謝異常 鎂缺乏臨床表現(xiàn)與鈣相同 鎂增高時：乏力、腱反射消失和血壓下降，心傳導(dǎo)障礙 心電圖QRS增寬，T波增高，PR間期延長二、酸堿平衡監(jiān)測 （一）酸堿失衡的分類 1、單純型 原發(fā)性酸堿失衡變化引起繼發(fā)性改變 2、復(fù)合型 二重性酸堿失衡（相加型、相

18、消型） 三重性酸堿失衡（病因復(fù)雜） 呼酸+代酸+代堿 呼堿+代酸+代堿（二）常用監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義 1、血液酸堿度（PH）是H+的負(fù)對數(shù) pH值和H+ 定義： H+濃度的負(fù)對數(shù)（受代謝及呼吸因素雙重影響） 正常值與意義 （極限）6.87.35-7.45 7.8（極限） 酸中毒 7.4 堿中毒 正常pH值在正常范圍 正常人代謝性酸堿紊亂混合性酸堿紊亂（二）常用監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義 2、動脈血二氧化碳分壓 定義：血中呈物理溶解狀態(tài)的CO2分子產(chǎn)生的張力 正常值與意義 通氣過度 35-45mmHg 通氣障礙 CO2排除 40mmHg CO2潴留 呼堿 （或代酸代償） 呼酸（或代堿代償） 提示肺通氣和換

19、氣功能（二）常用監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義 （2）臨床意義： 判斷肺泡通氣量 判斷呼吸性酸堿失衡 判斷代謝性酸堿失衡有否代償及復(fù)合性酸堿失衡 診斷II型呼衰必備條件 其他方面作用 ： *呼吸中樞的作用 *對腦血流的影響（二）常用監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義 3、動脈血氧分壓（PaO2） （1）正常值 80100mmHg （2）臨床意義： 衡量有無缺氧及缺氧程度 診斷呼衰 診斷酸堿失衡的間接指標(biāo)（二）常用監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義 4、HCO3-濃度 正常值及意義： （1）正常值：253mmol/L （2）臨床意義：HCO3- 代謝性堿中毒或呼吸性酸中毒代償，HCO3- 代謝性酸中毒或呼吸性堿中毒代償 （二）常用監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義 5、BB：緩沖堿（buffer base） 定義：在標(biāo)準(zhǔn)條件下，血液中一切具有緩沖作用的負(fù)離子總和 正常值及意義 4555mmol/L 代酸 48mmol/L 代堿 正常（二）常用監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義 6、BE：堿剩余（base excess） 定義：在標(biāo)準(zhǔn)情況下，將1升全血標(biāo)本滴定pH至7.4時所需酸或堿的量（mmol/L） 需用酸滴定BE正值 需用堿滴定BE負(fù)值 正常值及意義 3mmol/L 代酸 0 代堿 （負(fù)值） 正常 （正值）（二）常用監(jiān)測指標(biāo)及臨床