ckd-mbd骨質(zhì)疏松治療-KDIGO、AACE指南

1、差異與共性 -2016KDIGO CKD-MBD指南和2016AACE 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松指南學(xué)習(xí)體會(huì)KDIGO2016年更新了CLINICAL RACTICE GUIDELINE UPDATE ON DIAGNOSIS, EVALUATION, PREVENTION AND TREATMENT OF CKD-MBDAACE2016年更新了美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)與美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥診斷及治療的臨床實(shí)踐指南KDIGO CKD-MBD 2016指南與2009指南的比較AACE臨床實(shí)踐指南（2016）要點(diǎn)1. 如何評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)及診斷骨質(zhì)疏松癥？R1. 所有 50 歲的絕經(jīng)后婦女均需進(jìn)行骨質(zhì)疏

2、松癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（B 級(jí)；BEL 1，由于證據(jù)不足降級(jí)）R2. 骨質(zhì)疏松癥的初次評(píng)估應(yīng)包括詳細(xì)的病史詢問(wèn)、體格檢查，并使用世界衛(wèi)生組織提供的骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（FRAX）評(píng)估臨床骨折風(fēng)險(xiǎn)。（B 級(jí)；BEL2）R5a. 在排除其他代謝性骨病的情況下出現(xiàn)脆性骨折（B 級(jí)；BEL 2），或無(wú)既往脆性骨折史的情況下，腰椎（前后位）、股骨頸、髖部，和/或橈骨遠(yuǎn)端 33%（1/3）的 T 值 -2.5，可診斷骨質(zhì)疏松癥。（B 級(jí)；BEL 2）R5b. 患者診斷為骨量減少，且采用國(guó)家特異性閾值的 FRAX?評(píng)估后結(jié)果為骨折風(fēng)險(xiǎn)增高時(shí)也可以診斷為骨質(zhì)疏松癥。（B 級(jí)；BEL 2）2. 診斷骨質(zhì)疏松癥時(shí)，如何進(jìn)行恰

3、當(dāng)?shù)脑u(píng)估？R7. 評(píng)估既往椎體骨折史。（A 級(jí)；BEL 1）R8. 在骨質(zhì)疏松癥患者的初次評(píng)估及隨訪過(guò)程中，考慮使用骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（BTMs）。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)記物升高可以預(yù)測(cè)骨質(zhì)丟失加快及骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。（B 級(jí)；BEL 1，根據(jù)專家共識(shí)降級(jí)）3. 哪些是骨骼健康的基本測(cè)量項(xiàng)目？R10. 骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)保持血清 25(OH)D 30ng/mL（推薦范圍 30-50ng/mL）。（B 級(jí)；BEL 3，根據(jù)專家共識(shí)升級(jí)）R11. 如需補(bǔ)充維生素 D3，每天應(yīng)補(bǔ)充 1000-2000IU 的維生素 D3 以維持合適的血清 25(OH)D 水平。（C 級(jí)；BEL4，根據(jù)專家共識(shí)升級(jí)）4. 哪些患者需要藥物治療

4、？R20. 強(qiáng)烈建議骨量減少或低骨量且合并髖部或椎體脆性骨折史的患者接受藥物治療。（A 級(jí)；BEL 1）R21. 強(qiáng)烈建議腰椎、股骨頸、全髖或橈骨遠(yuǎn)端 33% 部位 T 值 -2.5 的患者接受藥物治療。（A 級(jí)；BEL 1）R22. T 值在-1.0 至-2.5 之間，但 FRAX評(píng)估的 10 年主要骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn) 20% 或髖部骨折風(fēng)險(xiǎn) 3% 的美國(guó)患者或高于國(guó)家特異性閾值的其他國(guó)家或地區(qū)患者，接受藥物治療。（B 級(jí)；BEL 2）5. 如何監(jiān)測(cè)治療效果？R26. 獲得基線軸向 DXA 測(cè)定（脊柱和髖部）的骨密度值，每隔 1-2 年重復(fù) DXA 測(cè)量，直至骨密度結(jié)果穩(wěn)定。在隨后的隨訪過(guò)程

5、中，根據(jù)臨床情況每隔 1-2 年或更長(zhǎng)的時(shí)間進(jìn)行 DXA 測(cè)量。（B 級(jí)；BEL 2）R28. 隨訪患者，最好在同一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)、同樣的設(shè)備測(cè)量骨密度。（B 級(jí)；BEL 4，根據(jù)專家共識(shí)升級(jí)）R29. 建議使用骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物(Bone turnover markers,BTMs)評(píng)估患者的依從性及療效。BTMs 顯著降低見(jiàn)于骨吸收抑制劑治療，且與骨折率降低相關(guān)；BTMs 顯著升高則表明患者對(duì)促骨形成劑反應(yīng)良好。（B 級(jí)；BEL 1，根據(jù)專家共識(shí)降級(jí)）6. 患者需要接受多長(zhǎng)時(shí)間的治療？R33. 特立帕肽治療時(shí)間應(yīng)限制在兩年內(nèi)。（等級(jí) A；BEL 1）R34a: 對(duì)于口服雙膦酸鹽、具有中度骨折風(fēng)險(xiǎn)患者

6、，在治療 5 年后，應(yīng)考慮雙膦酸鹽藥物假期。（B 級(jí)；BEL 1，由于證據(jù)有限降級(jí)）R34f. 雙膦酸鹽治療的藥物假期的終止取決于患者的個(gè)人情況（骨折風(fēng)險(xiǎn)、BMD 或 BTMs 的改變）。（等級(jí) B；BEL 4，根據(jù)專家共識(shí)升級(jí)）7. 聯(lián)合藥物治療是否優(yōu)于單藥治療？R35a. 除非聯(lián)合用藥對(duì)降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的療效已被證實(shí)，否則 AACE 不推薦聯(lián)合使用這些藥物預(yù)防或者治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。（等級(jí) C;BEL 4 ，專家共識(shí)，由于成本問(wèn)題及潛在的副作用增加而升級(jí)）。8. 什么時(shí)候應(yīng)該考慮轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌或骨質(zhì)疏松癥專家？R38. BMD 正?；颊咴跓o(wú)嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下發(fā)生骨折時(shí)。（C 級(jí)，BEL 4；根據(jù)專

7、家共識(shí)升級(jí)）R39. 當(dāng)患者沒(méi)有明顯導(dǎo)致骨丟失的原因，在治療期間卻出現(xiàn)反復(fù)骨折或持續(xù)性骨丟失時(shí)。(等級(jí) C；BEL 4; 根據(jù)專家共識(shí)升級(jí))R40. 當(dāng)骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度超出預(yù)期，或有特殊的表現(xiàn)，或者發(fā)現(xiàn)具有少見(jiàn)的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松病因時(shí)（如，甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高鈣尿癥、或泌乳素增高）。(等級(jí) C；BEL 4; 根據(jù)專家共識(shí)升級(jí))差異1. KDIGO強(qiáng)調(diào)骨活檢2. AACE更重視骨密度3. AACE強(qiáng)調(diào)了二磷酸鹽的使用共性1. 二者都對(duì)骨折給予了更高的關(guān)注2. BTMs的作用稍有減低3. 二者對(duì)藥物的使用都更加慎重各國(guó)指南對(duì)目標(biāo)人群的陳述IOF, 2012NICE, 2010HAS

8、, 2012NOF,2010指南適用人群有骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松女性（脆性骨折預(yù)防）絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松女性絕經(jīng)后女性，50歲及以上男性，以及需評(píng)估臨床繼發(fā)因素的人需考慮進(jìn)行藥物治療干預(yù)的人群因不同的臨床狀況、國(guó)家及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)考慮，干預(yù)的閾值從T值小于-3.5-1.5開(kāi)始無(wú)骨密度測(cè)定條件，評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)（各個(gè)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)有所不同）符合WHO骨密度診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦（ T-2.5 ）；有脆性骨折史；年齡75歲嚴(yán)重的脆性骨折；無(wú)論有無(wú)嚴(yán)重的脆性骨折，T-3T-3,基于FRAX評(píng)估http:/www.sheffield.ac.uk/FRAX/有髖部或椎體（臨床或影像學(xué)）骨折；股骨頸或腰椎T-2.5并排

9、除繼發(fā)因素；低骨量（-2.5T-1）并且FRAX評(píng)估未來(lái)10年髖部骨折概率3%或主要骨質(zhì)疏松骨折概率20%IOF：國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)；NICE：國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量?jī)?yōu)化研究院； HAS：法國(guó)國(guó)家衛(wèi)生管理局； NOF：國(guó)家骨質(zhì)疏松基金會(huì).GH,2011 APLAR, 2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松與骨礦鹽疾病分會(huì)，2011指南適用人群骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥需考慮進(jìn)行藥物治療干預(yù)的人群T值-2.5（骨質(zhì)疏松）或者髖部或椎體骨折患者對(duì)于T值較高女性或男性，F(xiàn)RAX評(píng)估髖部骨折10年可能性3%明顯的骨質(zhì)疏松相關(guān)骨折10年可能性20%長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素的患者已發(fā)生過(guò)脆性骨折確診骨質(zhì)疏松癥患者（骨密度

10、：T -2.5）；骨量低下患者（骨密度：-2.5 T -1.0）并存在一項(xiàng)以上骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素；確診骨質(zhì)疏松癥患者（骨密度：T -2.5）；骨量低下患者（骨密度：-2.5 T -1.0）并存在一項(xiàng)以上骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素；無(wú)骨密度測(cè)定條件，具備以下情況之一者：發(fā)生過(guò)脆性骨折；OSTA 指數(shù) 篩查為“高風(fēng)險(xiǎn)”FRAX工具計(jì)算出髖部骨折概率3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率20% GH：聯(lián)合保健集團(tuán)；APLAR：亞太風(fēng)濕病學(xué)聯(lián)合會(huì).指南對(duì)防治策略的推薦IOF, 2012NICE, 2010HAS, 2012NOF,2010基礎(chǔ)措施足量鈣和維生素D攝入+規(guī)律的負(fù)重練習(xí)+預(yù)防跌倒+戒煙限酒推薦或給予評(píng)價(jià)的藥物雙膦酸鹽PTH雷奈酸鍶地諾單抗其它：降鈣素，激素替代治療，維生素D衍生物阿侖膦酸鈉依替膦酸鈉利塞膦酸鈉雷奈酸鍶雷洛昔芬特立帕肽雙膦酸鹽地諾單抗雷洛昔芬雷奈酸鍶特立帕肽激素替代治療雙膦酸鹽降鈣素激素替代治療雌激素拮抗劑PTH推薦的一線用藥阿侖膦酸鈉阿侖膦酸鈉阿侖膦酸鈉利塞膦酸鈉唑來(lái)膦酸未推薦GH,2011 APLAR, 2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松與骨礦鹽疾病分會(huì)，2011基礎(chǔ)措施基礎(chǔ)措施足量鈣和維生素D攝入+規(guī)律的負(fù)重練習(xí)+預(yù)防跌倒+戒煙限酒推薦或給推薦或給予評(píng)價(jià)的予評(píng)價(jià)的藥物藥物阿侖膦酸鈉利塞膦酸鈉唑來(lái)膦酸地諾單抗雷諾昔芬特立帕肽雌激素阿侖