結節(jié)性血管炎

1、各位老師、同學們：大家下午好！結節(jié)性血管炎及其相關寧夏醫(yī)科大學總院全科醫(yī)學基地楊金龍結節(jié)性血管炎 定義：本病又稱Whitfield硬紅斑，是慢性復發(fā)性小葉脂膜炎伴有脂肪間隔血管炎。 特征：有皮下脂肪的動脈和靜脈的血管炎造成皮下組織的局部缺血，常發(fā)生于中年女性。病因及發(fā)病機制 病因：多種抗原性觸發(fā)因子包括感染（如鏈球菌、分支桿菌和HCV）和藥物等引起的超敏反應，導致皮下組織的血管炎和小葉脂膜炎。 發(fā)病機制：可能與變異性皮膚血管炎相似，所不同的是侵及的血管為脂肪間隔的血管。結節(jié)性血管炎臨床表現(xiàn) 1.多發(fā)生于中年、略肥胖或有靜脈淤積、小腿粗的婦女，伴有紅紺。偶發(fā)于男性。 2.好發(fā)于下肢，特別是小腿后

2、外側；亦可發(fā)生于小腿及大腿伸面及其他部位。 3.結節(jié)單側發(fā)生，或一側多于另一側，常不對稱。皮損為略暗紅色的皮下結節(jié)至較大的浸潤塊。 4.有自發(fā)痛或壓痛，但較結節(jié)性紅斑輕 5.發(fā)展慢、但有時呈急性經過，表面皮膚紅熱。 6.結節(jié)可破潰，發(fā)生潰瘍，有時也留下萎縮性瘢痕。 7.皮損愈合緩慢，24周消失，遺留的纖維性結節(jié)則消失很慢。可反復發(fā)作長達數(shù)年。不侵犯其他器官，預后好。組織病理 主要侵犯脂肪間隔的小、中等大小的動脈，有時可累及大動脈甚至相應管徑的靜脈。 早期病變可有血管的白細胞碎裂性血管炎，導致局部缺血性改變，隨之發(fā)生炎癥和脂肪細胞的損傷；血管阻塞（？）導致大片的化膿性脂肪小葉的壞死，隨著皮損的發(fā)

3、展，脂肪壞死增多，形成脂肪囊，脂肪囊的邊緣為細小的顆粒性的是酸性物質伴有脂肪細胞核的固縮。 化膿性改變隨著往表皮穿透的路徑，向皮膚表面發(fā)展，形成潰瘍。以后在壞死脂肪組織附近形成肉芽腫性炎，混合的炎細胞，其中包括多核巨細胞、上皮樣細胞，甚至結核樣肉芽腫改變。最終纖維化。診斷及鑒別診斷 結節(jié)性血管炎是臨床病理性診斷。 此病應與硬紅斑區(qū)別，鑒別點是有結核感染證據(jù)的，即為硬紅斑。故應進行結核菌素試驗及胸部X線檢查，如仍陰性，則進行皮損結核分枝桿菌的DNA檢測。結節(jié)性血管炎的治療 用支持性治療，如穿彈力襪、臥床休息和非甾體抗炎藥，糖皮質激素可使癥狀暫時緩解。 抗生素、磺胺類藥物及氨苯砜有效。氯化鉀是有效

4、的治療方法。 也有報道應用秋水仙堿治療。硬紅斑 又稱Bazins disease、硬結性皮膚結核。 患者過去或現(xiàn)在身體其他部位通常有活動性結核病灶，結核菌素試驗陽性，但從損害中很少分離到結核桿菌。硬紅斑臨床表現(xiàn) 損害開始時常在小腿屈面，皮膚深層發(fā)生豌豆大到指頭大的硬結，數(shù)個到數(shù)十個不等。因深藏皮下，皮膚表面可無任何改變只可觸知。數(shù)周后結節(jié)增大與皮膚粘連，炎癥波及皮膚，而皮膚略微高起，呈暗紅色，至紫藍色斑塊，境界不清，固定而硬。此為本病的特點。 患者無全身癥狀，自覺局部有程度不等的觸痛、脹痛、燒灼感，尤其走路時更覺兩小腿脹痛。結節(jié)可自行消退，并留有紅褐色色素沉著。但有時結節(jié)互相融合而形成更大的斑

5、塊。有些結節(jié)可軟化破潰而形成邊緣不整的深潰瘍。硬紅斑組織病理 表皮萎縮，真皮深層和皮下組織有明顯的血管炎改變，血管內皮細胞腫脹，變性或增生，血栓形成，管腔閉塞。血管周圍最初由淋巴細胞浸潤，浸潤灶內有明顯的干酪樣壞死，形成結核結構。時久脂肪細胞亦可產生變性及壞死，周圍繞以增生的巨噬細胞、成纖維細胞和異物巨細胞，病灶最后由纖維組織代替而形成瘢痕。結節(jié)性紅斑 【臨床表現(xiàn)】 多累及青年或中年女性，好發(fā)于春秋季節(jié)。初始可有發(fā)熱、肌痛和關節(jié)酸痛，數(shù)天后雙脛前對稱發(fā)生疼痛性結節(jié)，表面皮膚逐漸發(fā)生紅色隆起，直徑約1cm大小，有壓痛，結節(jié)可逐漸增多至每側數(shù)個至10余個不等，少數(shù)可發(fā)生于大腿及上臂。皮損一般數(shù)周可

6、自行消退，不破潰。部分患者結節(jié)持久不退，炎癥及疼痛較輕，持續(xù)12年亦不破潰，稱為慢性結節(jié)性紅斑或遷延性結節(jié)性紅斑。 【組織病理】 真皮深層血管周圍呈慢性炎癥浸潤，脂肪小葉間隔里的中小血管（動脈或靜脈）內膜增生，管壁有淋巴細胞及中性粒細胞浸潤。紅細胞外滲到間隔組織相當常見，但無管腔完全堵塞或血栓形成。 【診斷和鑒別診斷】 根據(jù)典型臨床表現(xiàn)、發(fā)病前有感染史或服用藥物史（磺胺類、避孕藥、溴及碘劑等），結合組織病理可確診。 應與硬紅斑及變應性皮膚血管炎等進行鑒別。 【治療】 尋找并祛除病因是治療與防止復發(fā)的關鍵，如有鏈球菌等感染者應選用敏感抗生素。急性期應臥床休息。 可選用羥氯喹、沙利度胺等藥物。疼痛

7、明顯者可用非激素類抗炎劑，重癥患者可口服潑尼松2030mg/d，癥狀緩解后逐漸減量至停藥。 變態(tài)反應的概念變態(tài)反應的概念 變態(tài)反應：是指機體對某些抗原的再次刺激發(fā)生的一種以機體功能障礙或組織損傷為主的病理性免疫應答。 引起變態(tài)反應的物質稱為變應原或超敏感原，其中包括完全抗原、半抗原或小分子的化學物質等，如病原微生物、寄生蟲（原蟲、蠕蟲）、異種血清、組織蛋白、化學藥品以及某些飼料等。Coombs和Gell(1963)將變態(tài)反應分為至4個型，即：過敏反應型(型)、細胞毒型(型)、免疫復合物型(型)和遲發(fā)型(型)。其中前3型是由抗體介導的，共同特點是反應發(fā)生快，故又稱為速發(fā)型變態(tài)反應；型則是細胞介導

8、的，稱為遲發(fā)型變態(tài)反應。 化妝品等化妝品等引起變態(tài)反應的抗原物質引起變態(tài)反應的抗原物質超敏反應的概念和分型超敏反應的概念和分型概念：概念：其實質是一種病理的其實質是一種病理的免疫應答。免疫應答?？乖乖僭俅未未檀碳ぜC體機體過強過強免疫免疫應答應答組織損傷組織損傷或功能亂紊或功能亂紊變變應應原原超敏反超敏反應性疾應性疾病病變態(tài)反應分型變態(tài)反應分型參與的參與的IgIg類型或免疫活性細胞類型或免疫活性細胞分分 型型II II 型型 溶細胞型反應溶細胞型反應 III III 型型 免疫復合物型反應免疫復合物型反應體體 液液 免免 疫疫細胞細胞免疫免疫IV IV 型型 遲發(fā)型變態(tài)反應遲發(fā)型變態(tài)反應I

9、 I 型型 過敏反應過敏反應過敏反應、速發(fā)型過敏反應 (Immediate hypersensitivity)通常使機體出現(xiàn)功能紊亂，不致組織損傷。發(fā)生快，消退快（速發(fā)型）由結合在肥大細胞和嗜堿性粒細胞上的IgE抗體介導。有明顯個體差異和遺傳背景(過敏體質)。 型變態(tài)反應型變態(tài)反應平滑肌收縮、毛細血管擴張、血管通透性增強、腺體分泌增多等反應。如反應發(fā)生在皮膚則引起蕁麻疹、皮膚紅腫等；發(fā)生在胃腸道，則引起腹痛、腹瀉等；發(fā)生在呼吸道，則引起支氣管痙攣，出現(xiàn)呼吸困難和哮喘；若全身受到影響，則表現(xiàn)血壓下降，引起過敏性休克，甚至死亡。 效應器官 型變態(tài)反應型變態(tài)反應主主 要要 特特 點點IgGIgGIg

10、MIgM首次妊娠首次妊娠再次妊娠再次妊娠新生兒溶血新生兒溶血抗抗Rh血清血清 免疫復合物反應免疫復合物反應 （Immune complex diseaseImmune complex disease） 中等大小可溶性中等大小可溶性免疫復合物沉免疫復合物沉積積于全身或局部毛細血管基底膜后于全身或局部毛細血管基底膜后，通過，通過激活補體和在血小板、嗜堿激活補體和在血小板、嗜堿性、嗜中性細胞參與性、嗜中性細胞參與下，引起的以下，引起的以充血水腫、局部壞死和中性粒侵潤充血水腫、局部壞死和中性粒侵潤為主的主要特征的為主的主要特征的炎癥反應和組織炎癥反應和組織損傷。損傷。 型變態(tài)反應型變態(tài)反應主主 要要

11、特特 點點一、III型超敏反應的發(fā)生機制（一）中等大小免疫復合物的形成抗原+抗體抗原抗體復合物大分子的免疫復合物易被吞噬細胞清除小分子的免疫復合物不沉淀、易被濾過排出中等大小免疫復合物存在于循環(huán)，可能沉淀 由效應由效應T細胞細胞再次再次接觸相同的抗原接觸相同的抗原后，于后，于24小時后小時后出現(xiàn)的以單核細胞、出現(xiàn)的以單核細胞、淋巴細胞浸潤為主的淋巴細胞浸潤為主的病理性損傷。病理性損傷。主主 要要 特特 點點抗抗 原原病原生物：病原生物：胞內寄生菌（如結核菌）胞內寄生菌（如結核菌） 病毒病毒 真菌真菌 寄生蟲寄生蟲 細胞抗原：細胞抗原：（腫瘤、移植細胞）（腫瘤、移植細胞） 免疫細胞免疫細胞T細胞

12、：細胞：TD TC活化的單核吞噬細胞活化的單核吞噬細胞APC 胞內微生物感染胞內微生物感染小分子物質與皮小分子物質與皮膚細胞蛋白結合膚細胞蛋白結合同種異型抗原同種異型抗原自身抗原自身抗原 變態(tài)反應性疾病常為混合型，但以某型為主。變態(tài)反應性疾病常為混合型，但以某型為主。 II型變態(tài)反應損傷與型變態(tài)反應損傷與IV型變態(tài)反應損傷可同時存在型變態(tài)反應損傷可同時存在 同一疾病過程可有幾種類型免疫損傷共同參與同一疾病過程可有幾種類型免疫損傷共同參與 相同變應原可通過不同途相同變應原可通過不同途徑導致多種類型的變態(tài)反應徑導致多種類型的變態(tài)反應IgE肥大細胞肥大細胞 、嗜、嗜堿性粒細胞堿性粒細胞 I 型型速發(fā)

13、型速發(fā)型IgM/IgG 補體補體 NK 中性粒細胞中性粒細胞巨噬細胞巨噬細胞 II 型型 細胞毒型細胞毒型 III 型型 免疫復合物型免疫復合物型APC Th1/Tc細胞細胞 巨噬細胞巨噬細胞 IV 型型遲發(fā)型遲發(fā)型IgG/IgM 補體補體 血小板血小板 中性粒細胞中性粒細胞 嗜堿性粒細胞嗜堿性粒細胞機體致敏機體致敏 變應原與細胞表面變應原與細胞表面的的IgE結合結合 FcRI交聯(lián)導致交聯(lián)導致脫顆粒脫顆粒 活性介質作用于效活性介質作用于效應器官應器官抗體與自身抗原靶細胞結合抗體與自身抗原靶細胞結合 激活補體溶解靶細胞（激活補體溶解靶細胞（CDC）增加巨噬細胞等調理吞噬作用增加巨噬細胞等調理吞噬作用NK通過通過ADCC殺傷靶細胞殺傷靶細胞 中等大小中等大小IC沉積血管壁沉積血管壁, 激活補激活補體，體， 激活嗜堿性粒、中性粒細激活嗜堿性粒、中性粒細胞胞 使血管透性增加，溶酶使血管透性增加，溶酶體釋放，血小板凝集形成血栓體釋放，血小板凝集形成血栓APC將抗原提呈給將抗原提呈給T使之致敏使之致敏 Th1釋放細胞因子激活釋放細胞因子激活M M釋放炎釋放炎癥介質引起炎癥反應癥介質引起炎癥反應 Tc直接殺傷靶細胞