痿病(脊髓損傷)診療方案

1、痿?。顾钃p傷）診療方案2013年一、診斷1. 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)診斷為“痿病”進(jìn)行診斷。1）有典型脊柱骨折外傷史，于傷后立即發(fā)病。2）以下肢或上肢、一側(cè)或雙側(cè)肢體筋脈弛緩，痿軟無力，甚至肌肉萎縮、癱瘓為主癥。3）西醫(yī)學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)檢查肌力降低，肌萎縮，或肌電圖、肌活檢與酶學(xué)檢查，符合神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)相關(guān)疾病診斷者。鑒別診斷1）痿病以肢體痿軟無力，肌肉萎縮為主癥；筋脈失養(yǎng)、弛緩不收為其病機(jī)。2）痹證以肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛、屈伸不利為主癥；外邪侵襲，經(jīng)絡(luò)痹阻為其病機(jī)。3）風(fēng)痱以四肢不收，廢而不用為主癥，常伴有舌體病變，言語不利；肝腎不足，腦髓失養(yǎng)為其病機(jī)。

2、2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)（中醫(yī)骨病學(xué) 人民衛(wèi)生出版社蔣位莊 王和鳴）制定1）神經(jīng)檢查：脊髓神經(jīng)支配的肢體運(yùn)動(dòng)和感覺區(qū)域是按照階段分布的，截癱后脊髓損傷平面以下的運(yùn)動(dòng)及感覺完全或部分消失，因此可以根據(jù)截癱平面推斷損傷部位及病情進(jìn)展。此外可通過檢查腱反射，提睪反射、肛門反射以及膀胱功能，判斷神經(jīng)損傷的程度和水平等。2） X線檢查 可顯示脊椎骨折，脫位及病變的部位，性質(zhì)與程度，以及手術(shù)術(shù)式及固定情況。依據(jù)脊柱骨折外傷史+神經(jīng)系統(tǒng)的檢查+X線、CT、MRI明確診斷鑒別診斷與下列疾病引起的截癱相鑒別：脊椎結(jié)核、脊椎原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤及頸椎病引起的截癱均無明顯的外傷史，病程進(jìn)展緩慢，其中脊椎結(jié)核可有椎體破

3、壞，椎間隙變窄，椎旁膿腫，并伴有低熱、消瘦、血沉增快；脊椎腫瘤，病程進(jìn)展緩慢，椎體破壞，椎間隙不變窄，無椎旁膿腫，有惡病質(zhì)表現(xiàn)；頸椎病多見于中老年，椎體前后及小關(guān)節(jié)均有增生。脊髓動(dòng)脈血栓形成、急性脊髓炎、脊髓內(nèi)外出血均無明顯的外傷史，起病急驟，需CT、MRI檢查鑒別。二、治療1. 病因病機(jī)本病的病因比較單純，脊髓損傷多因外傷所致?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為本病的病機(jī)為督脈所損。臟腑通過足太陽膀胱經(jīng)背部的腧穴受督脈經(jīng)氣的支配，督脈損傷則引起經(jīng)脈阻滯不通導(dǎo)致“四肢懈惰、不仁不用” 。隨之出現(xiàn)臟腑功能失調(diào)，涉及足太陽膀胱經(jīng)出現(xiàn)排尿功能障礙；涉及手陽明大腸經(jīng)出現(xiàn)大便功能失常。2. 辨證論治 截癱早期(傷后10天內(nèi))

4、多為外傷跌仆，瘀血阻滯，經(jīng)絡(luò)不通，宜活血化瘀，疏通督脈，疏筋壯骨，用補(bǔ)陽還五湯加減： 黃芪30g、 赤芍15g、 當(dāng)歸20g 、 地龍20g 桃仁15g 、川芎15g 、 熟地黃20g、 黨參15g 中期(傷后10天至20天)腫痛減輕，腹脹消減，大便不暢，小便儲(chǔ)留，治宜溫經(jīng)通脈，續(xù)筋接骨，用健脾溫腎湯加減： 黨參15g 、黃芪30g 、山藥20g、 白術(shù)15g 枸杞子15g 、山萸肉25g、白扁豆15g、補(bǔ)骨脂15g 茯苓10g、訶子肉10g、 五味子10g、吳茱萸15g 后期(傷后20天至3個(gè)月)多為脾腎陽虛，督傷絡(luò)阻致腰背、四肢軟弱無力，治宜助陽補(bǔ)火，溫通經(jīng)絡(luò)，用歸脾湯加減，另外氣血兩虛，

5、應(yīng)以大劑補(bǔ)益之品，固本培元，方用壯陽健腎丸或虎潛丸加減： 黃柏25g 、龜板25g 、知母25g 、熟地黃25g 陳皮25g 、白芍25g 、鎖陽25g 、虎骨（用狗骨代，炙，30g） 干姜15g、當(dāng)歸20g 、 牛膝15g3康復(fù)治療A.早期康復(fù)急性不穩(wěn)定期（臥床期）1.運(yùn)動(dòng)療法+關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練 2.膀胱功能訓(xùn)練 3.神經(jīng)功能重建 4.床上體位變換訓(xùn)練 5.CPM急性穩(wěn)定期（輪椅期）1.運(yùn)動(dòng)療法+關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練 2.膀胱功能訓(xùn)練 3.坐位平衡訓(xùn)練（轉(zhuǎn)移床輪椅） 4.電動(dòng)起立床 5.作業(yè)治療（ADL） 6.神經(jīng)功能重建B.中后期康復(fù)四肢癱(T1以上損傷)1.運(yùn)動(dòng)療法+關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練 2.神經(jīng)功能重建

6、3.坐位平衡訓(xùn)練 4.支具、自助具應(yīng)用訓(xùn)練 5.作業(yè)治療（ADL）截癱（T1以下?lián)p傷)1.運(yùn)動(dòng)療法+關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練 2.神經(jīng)功能重建 3.坐位平衡訓(xùn)練 4.支具、自助具應(yīng)用訓(xùn)練 5.作業(yè)治療（ADL） 6.平衡功能訓(xùn)練 7.步態(tài)平衡訓(xùn)練4. 針灸治療針灸治療痿病(脊髓損傷)可起到“疏通督脈，調(diào)理陰陽”的作用。脊柱骨折應(yīng)首先手術(shù)復(fù)位，待脊椎骨折愈合后才能進(jìn)行針灸治療，以防止脊柱骨折復(fù)發(fā)，重新壓迫脊髓。 肢體癱瘓： 夾脊電場療法處方：脊髓損傷節(jié)段的上下端兩側(cè)各一對夾脊穴。操作：針柄接電針儀導(dǎo)線，同1組導(dǎo)線連接同側(cè)1對夾脊穴，正極在上，負(fù)極在下。采用KWD-808型脈沖電針儀，用密波，輸出強(qiáng)度以雙下肢

7、癱瘓肌肉出現(xiàn)收縮為度,每日12次，每次30分鐘，6次后休息1日。 電針療法處方：上肢用肩髃、天井、手三里、外關(guān)、八邪等穴位，下肢用髀關(guān)、血海、陽陵泉、懸鐘、八風(fēng)等穴位。方解：取神經(jīng)干的腧穴，通以電流，有利于防止神經(jīng)支配區(qū)的肌萎縮。操作：針尖達(dá)神經(jīng)干根部。用電針儀疏波，輸出強(qiáng)度以癱瘓肢體肌肉出現(xiàn)節(jié)律性收縮為度,每日12次，每次30分鐘，6次后休息1日。 二便障礙: 尿潴留：處方：雙腎俞、雙會(huì)陽操作：針柄接電針儀導(dǎo)線，正極在上，負(fù)極在下。采用KWD-808型脈沖電針儀，用密波，輸出強(qiáng)度以患者耐受為度,每日12次，每次30分鐘，6次后休息1日。 尿失禁：處方：雙腎俞、雙會(huì)陽操作：針柄接電針儀導(dǎo)線，正

8、極在上，負(fù)極在下。采用KWD-808型脈沖電針儀，用疏波，輸出強(qiáng)度以患者耐受為度，每日12次，每次30分鐘，6次后休息1日。三、護(hù)理護(hù)理內(nèi)容包括體位選擇、飲食、口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理、皮膚護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、血壓的調(diào)理與護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理。 防褥瘡 應(yīng)保持患者皮膚清潔。在骶部、踝部、肩胛部等易受壓部位加橡皮氣圈或厚軟墊。每日進(jìn)行按摩和肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)。 防尿路感染 用1000呋喃西林沖洗液250毫升或慶大霉素萬單位加入250毫升生理鹽水中，每天沖洗膀胱次。有尿路感染者應(yīng)及時(shí)選用有效抗生素予以控制。鼓勵(lì)患者多喝開水，起到機(jī)械性沖刷尿道和促進(jìn)代謝產(chǎn)物排出的作用。 防呼吸道感染 呼吸肌無

9、力，痰不易咳出，易發(fā)生肺炎。應(yīng)告之患者將痰咳出，經(jīng)常變換體位，注意保暖。四、療效評價(jià)（一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)基愈：能單獨(dú)行走，肌力恢復(fù)在級以上，生活自理，大小便基本自控。顯效：治療前臥床或靠輪椅，治療后能扶單拐或雙拐行走1千米以上，肌力級或級，大小便控制1分鐘；有效肌力提高12級，運(yùn)動(dòng)、感覺、大便均有好轉(zhuǎn)。無效：治療前后無變化。（二）評價(jià)方法肌力分級及評定方法0級 完全癱瘓，不能做任何自由無能無力。 級 完全癱瘓，肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)，可見肌肉輕微萎縮，但肌體不能移動(dòng)。 級 肢體能在床上平行移動(dòng)，但不能抬離床面。 級 肢體可以克服地心吸引力，能抬離桌面。 級 肢體能做對抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)。 級 肌力正常，行動(dòng)自如。

10、實(shí)施過程存在的難點(diǎn)（一）難點(diǎn)分析1.截癱患者尿潴留潴留是臨床一個(gè)常見并發(fā)癥，西醫(yī)導(dǎo)尿弊端諸多，最易引發(fā)尿路感染，是臨床治療的難點(diǎn)，目前缺乏有效的防治手段。2.截癱患者有不同程度的心理障礙，負(fù)面因素也是影響康復(fù)療效的一個(gè)不可忽視的因素。（二）解決措施1. 進(jìn)一步優(yōu)化診療方案2通過測定脊髓損傷患者膀胱容量及膀胱殘余尿量制定患者的飲水計(jì)劃及間歇導(dǎo)尿計(jì)劃，協(xié)助患者建立自主性膀胱；3通過低頻電子脈沖膀胱治療儀對膀胱左右上角、中點(diǎn)連線及骶尾關(guān)節(jié)上3-10cm處進(jìn)行電刺激，改善膀胱功能；4.采用針灸治療：針刺中極、曲骨、關(guān)元，局部施灸、按摩或熱敷；或運(yùn)用提壺揭蓋法治療尿潴留，取列缺或經(jīng)渠、翳風(fēng)穴。 痿?。?/p>

11、髓損傷）診療方案2014年一、診斷1. 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)診斷為“痿病”進(jìn)行診斷。1）有典型脊柱骨折外傷史，于傷后立即發(fā)病。2）以下肢或上肢、一側(cè)或雙側(cè)肢體筋脈弛緩，痿軟無力，甚至肌肉萎縮、癱瘓為主癥。3）西醫(yī)學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)檢查肌力降低，肌萎縮，或肌電圖、肌活檢與酶學(xué)檢查，符合神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)相關(guān)疾病診斷者。鑒別診斷1）痿病以肢體痿軟無力，肌肉萎縮為主癥；筋脈失養(yǎng)、弛緩不收為其病機(jī)。2）痹證以肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛、屈伸不利為主癥；外邪侵襲，經(jīng)絡(luò)痹阻為其病機(jī)。3）風(fēng)痱以四肢不收，廢而不用為主癥，常伴有舌體病變，言語不利；肝腎不足，腦髓失養(yǎng)為其病機(jī)。2.西醫(yī)

12、診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)（中醫(yī)骨病學(xué) 人民衛(wèi)生出版社蔣位莊 王和鳴）制定1）神經(jīng)檢查：脊髓神經(jīng)支配的肢體運(yùn)動(dòng)和感覺區(qū)域是按照階段分布的，截癱后脊髓損傷平面以下的運(yùn)動(dòng)及感覺完全或部分消失，因此可以根據(jù)截癱平面推斷損傷部位及病情進(jìn)展。此外可通過檢查腱反射，提睪反射、肛門反射以及膀胱功能，判斷神經(jīng)損傷的程度和水平等。2） X線檢查 可顯示脊椎骨折，脫位及病變的部位，性質(zhì)與程度，以及手術(shù)術(shù)式及固定情況。依據(jù)脊柱骨折外傷史+神經(jīng)系統(tǒng)的檢查+X線、CT、MRI明確診斷鑒別診斷與下列疾病引起的截癱相鑒別：脊椎結(jié)核、脊椎原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤及頸椎病引起的截癱均無明顯的外傷史，病程進(jìn)展緩慢，其中脊椎結(jié)核可有椎體破壞，椎間

13、隙變窄，椎旁膿腫，并伴有低熱、消瘦、血沉增快；脊椎腫瘤，病程進(jìn)展緩慢，椎體破壞，椎間隙不變窄，無椎旁膿腫，有惡病質(zhì)表現(xiàn)；頸椎病多見于中老年，椎體前后及小關(guān)節(jié)均有增生。脊髓動(dòng)脈血栓形成、急性脊髓炎、脊髓內(nèi)外出血均無明顯的外傷史，起病急驟，需CT、MRI檢查鑒別。二、治療1. 病因病機(jī)本病的病因比較單純，脊髓損傷多因外傷所致。現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為本病的病機(jī)為督脈所損。臟腑通過足太陽膀胱經(jīng)背部的腧穴受督脈經(jīng)氣的支配，督脈損傷則引起經(jīng)脈阻滯不通導(dǎo)致“四肢懈惰、不仁不用” 。隨之出現(xiàn)臟腑功能失調(diào)，涉及足太陽膀胱經(jīng)出現(xiàn)排尿功能障礙；涉及手陽明大腸經(jīng)出現(xiàn)大便功能失常。2. 辨證論治 截癱早期(傷后10天內(nèi))多為外傷

14、跌仆，瘀血阻滯，經(jīng)絡(luò)不通，宜活血化瘀，疏通督脈，疏筋壯骨，用補(bǔ)陽還五湯加減： 黃芪30g、 赤芍15g、 當(dāng)歸20g 、 地龍20g 桃仁15g 、川芎15g 、 熟地黃20g、 黨參15g 中期(傷后10天至20天)腫痛減輕，腹脹消減，大便不暢，小便儲(chǔ)留，治宜溫經(jīng)通脈，續(xù)筋接骨，用健脾溫腎湯加減： 黨參15g 、黃芪30g 、山藥20g、 白術(shù)15g 枸杞子15g 、山萸肉25g、白扁豆15g、補(bǔ)骨脂15g 茯苓10g、訶子肉10g、 五味子10g、吳茱萸15g 后期(傷后20天至3個(gè)月)多為脾腎陽虛，督傷絡(luò)阻致腰背、四肢軟弱無力，治宜助陽補(bǔ)火，溫通經(jīng)絡(luò)，用歸脾湯加減，另外氣血兩虛，應(yīng)以大劑

15、補(bǔ)益之品，固本培元，方用壯陽健腎丸或虎潛丸加減： 黃柏25g 、龜板25g 、知母25g 、熟地黃25g 陳皮25g 、白芍25g 、鎖陽25g 、虎骨（用狗骨代，炙，30g） 干姜15g、當(dāng)歸20g 、 牛膝15g3康復(fù)治療A.早期康復(fù)急性不穩(wěn)定期（臥床期）1.運(yùn)動(dòng)療法+關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練 2.膀胱功能訓(xùn)練 3.神經(jīng)功能重建 4.床上體位變換訓(xùn)練 5.CPM急性穩(wěn)定期（輪椅期）1.運(yùn)動(dòng)療法+關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練 2.膀胱功能訓(xùn)練 3.坐位平衡訓(xùn)練（轉(zhuǎn)移床輪椅） 4.電動(dòng)起立床 5.作業(yè)治療（ADL） 6.神經(jīng)功能重建B.中后期康復(fù)四肢癱(T1以上損傷)1.運(yùn)動(dòng)療法+關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練 2.神經(jīng)功能重建 3.坐位

16、平衡訓(xùn)練 4.支具、自助具應(yīng)用訓(xùn)練 5.作業(yè)治療（ADL）截癱（T1以下?lián)p傷)1.運(yùn)動(dòng)療法+關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練 2.神經(jīng)功能重建 3.坐位平衡訓(xùn)練 4.支具、自助具應(yīng)用訓(xùn)練 5.作業(yè)治療（ADL） 6.平衡功能訓(xùn)練 7.步態(tài)平衡訓(xùn)練4. 針灸治療針灸治療痿病(脊髓損傷)可起到“疏通督脈，調(diào)理陰陽”的作用。脊柱骨折應(yīng)首先手術(shù)復(fù)位，待脊椎骨折愈合后才能進(jìn)行針灸治療，以防止脊柱骨折復(fù)發(fā)，重新壓迫脊髓。 肢體癱瘓： 夾脊電場療法處方：脊髓損傷節(jié)段的上下端兩側(cè)各一對夾脊穴。操作：針柄接電針儀導(dǎo)線，同1組導(dǎo)線連接同側(cè)1對夾脊穴，正極在上，負(fù)極在下。采用KWD-808型脈沖電針儀，用密波，輸出強(qiáng)度以雙下肢癱瘓肌肉

17、出現(xiàn)收縮為度,每日12次，每次30分鐘，6次后休息1日。 電針療法處方：上肢用肩髃、天井、手三里、外關(guān)、八邪等穴位，下肢用髀關(guān)、血海、陽陵泉、懸鐘、八風(fēng)等穴位。方解：取神經(jīng)干的腧穴，通以電流，有利于防止神經(jīng)支配區(qū)的肌萎縮。操作：針尖達(dá)神經(jīng)干根部。用電針儀疏波，輸出強(qiáng)度以癱瘓肢體肌肉出現(xiàn)節(jié)律性收縮為度,每日12次，每次30分鐘，6次后休息1日。 二便障礙: 尿潴留：I 處方：雙腎俞、雙會(huì)陽操作：針柄接電針儀導(dǎo)線，正極在上，負(fù)極在下。采用KWD-808型脈沖電針儀，用密波，輸出強(qiáng)度以患者耐受為度,每日12次，每次30分鐘，6次后休息1日。 通過低頻電子脈沖膀胱治療儀對膀胱左右上角、中點(diǎn)連線及骶尾關(guān)

18、節(jié)上3-10cm處進(jìn)行電刺激；2014年優(yōu)化 針刺中極、曲骨、關(guān)元，局部施灸、按摩或熱敷；或運(yùn)用提壺揭蓋法治療尿潴留，取列缺或經(jīng)渠、翳風(fēng)穴。2014年優(yōu)化 尿失禁：處方：雙腎俞、雙會(huì)陽操作：針柄接電針儀導(dǎo)線，正極在上，負(fù)極在下。采用KWD-808型脈沖電針儀，用疏波，輸出強(qiáng)度以患者耐受為度，每日12次，每次30分鐘，6次后休息1日。三、護(hù)理護(hù)理內(nèi)容包括體位選擇、飲食、口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理、皮膚護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、血壓的調(diào)理與護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理。 防褥瘡 應(yīng)保持患者皮膚清潔。在骶部、踝部、肩胛部等易受壓部位加橡皮氣圈或厚軟墊。每日進(jìn)行按摩和肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)。 防尿路感染 用1000呋喃西林沖洗液250毫升或慶大霉素萬單位加入250毫升生理鹽水中，每天沖洗膀胱次。有尿路感染者應(yīng)及時(shí)選用有效抗生素予以控制。鼓勵(lì)患者多喝開水，起到機(jī)械性沖刷尿道和促進(jìn)代謝產(chǎn)物排出的作用。 防呼吸道感染 呼吸肌無力，痰不易咳出，易發(fā)生肺炎。應(yīng)告之患者將痰咳出，經(jīng)常變換體位，注意保暖。(4) 利用膀胱容量測定儀測定患者膀胱容量及膀胱