特種設(shè)備作業(yè)人員申請表打印注意事項

1、特種設(shè)備作業(yè)人員申請表打印注意事項：1、特種設(shè)備作業(yè)人員培訓(xùn)考試申請表共兩頁，為前兩頁表格，需正反打印。2、特種設(shè)備作業(yè)人員復(fù)審考試申請表共一頁，為最后一頁表格，直接打印。3、表格使用白色A4打印紙，黑白打印即可。特種設(shè)備作業(yè)人員培訓(xùn)考試申請表申請人姓名性 別男 女此處貼一寸相片相片背后寫上名字，相片只粘一半，不要粘太牢此處貼一寸相片相片背后寫上名字，相片只粘一半，不要粘太牢文化程度高中以上高中初中專業(yè)工齡1年以上1年312月身份證號學(xué)員編號（系統(tǒng)生成）培訓(xùn)考核作業(yè)項目電梯安全管理員 起重安全管理員起重司機 起重指揮 起重機械安裝維修起重電氣安裝 起重電氣維修 電梯電氣維修 電梯司機 電梯機械

2、安裝維修 電梯電氣安裝 游樂設(shè)施操作廠車司機 廠車維修 叉車司機 游樂設(shè)施維修申請人手機（或電話）郵政編碼身份證明將身份證正面的復(fù)印件在此處粘牢將身份證反面的復(fù)印件在此處粘牢單位電話聯(lián)系人單位全稱確定參加考試日期 年 月 日 （簽字）：單位地址用人單位意見（注）申請人：1、身體狀況是否適應(yīng)所申請考核作業(yè)項目的需要 是 否2、是否經(jīng)過安全教育和培訓(xùn) 是 否3、是否有3個月以上申請項目的實習(xí)經(jīng)歷 是 否（公章）年 月 日相關(guān)材料身份證（復(fù)印件，1份） 畢業(yè)證書（復(fù)印件）或者學(xué)歷證明（1份）1寸正面免冠照片（2張） 健康證明及其他（粘于表格背面）聲明：本人對所填寫的內(nèi)容和所提交材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負(fù)

3、責(zé)。發(fā)票編號： 申請人（簽字）： 日期：請將相關(guān)學(xué)歷復(fù)印件涂上膠水在此處粘牢學(xué)歷復(fù)印件或?qū)W歷證明申請人學(xué)歷相關(guān)要求：（填表時請仔細(xì)閱讀并嚴(yán)格遵守）1、安全管理申請人需提供理工科中專以上(含中專）學(xué)歷或者高中以上(含高中）文化程度的相關(guān)證明；2、普通作業(yè)申請人需提供初中以上(含初中）文化程度的相關(guān)證明。3、無法提供學(xué)歷復(fù)印件的，可由申請人畢業(yè)院?；蛩趩挝惶顚懴聶凇白C明”。4、畢業(yè)院校的填寫必須與申請者提供的學(xué)歷復(fù)印件或?qū)W歷證明上的學(xué)校公章保持一致。5、前表中文化程度的“”選必須與申請者提供的學(xué)歷復(fù)印件或?qū)W歷證明上的（文化程度）學(xué)歷保持一致。（單位直接開據(jù)學(xué)歷證明的，可由合法用人單位或?qū)W校填寫此

4、欄有效） 于 年 月畢業(yè)于 ，具有（高中以上 高中 初中）文化程度或?qū)W歷。本單位對申請者學(xué)歷及文化程度情況的真實性負(fù)責(zé)。（公章） 年 月 日健康證明（此欄由合法的體檢單位填寫有效） 經(jīng)檢查表明， 身體健康，無妨礙從事本申請項目崗位工作的疾病和生理缺陷。本單位對檢查結(jié)果的真實性負(fù)責(zé)。（公章）年 月 日學(xué)員考核情況記錄考核情況記錄說明：理論考試與實操考試，兩項中僅一項不合格者，1年內(nèi)允許申請補考1次。兩項均不合格或者補考仍不合格者，應(yīng)重新報名繳費申請考試。本欄由考核管理人員依據(jù)考核情況添加記錄，其他人員不得擅自修改，否則取消申請人的考核資格并依據(jù)特種設(shè)備作業(yè)人員管理辦法相關(guān)規(guī)定予以處罰。初 考理論

5、實操考核日期補 考理論實操考核日期備注：1、本表中所有項目必需填寫； 2、申請培訓(xùn)考核作業(yè)種類與項目參考培訓(xùn)計劃填寫； 3、考核時間參考考核計劃填寫。特種設(shè)備作業(yè)人員復(fù)審考試申請表*申請人姓名*性 別男 女*身份證號*專業(yè)工齡4年 4年以上2年 2年以上*通信地址*郵政編碼*申請人手機（或電話）*申請復(fù)審作業(yè)項目電梯安全管理員 起重安全管理員起重司機 起重指揮 起重機械安裝維修起重電氣安裝 起重電氣維修 電梯電氣維修 電梯司機 電梯機械安裝維修 電梯電氣安裝 游樂設(shè)施操作廠車司機 廠車維修 叉車司機 游樂設(shè)施維修*證書編號*有效日期年 月 日- 年 月 日*聯(lián)系電話*聯(lián)系人*單位全稱確定安全培

6、訓(xùn)日期 年 月 日 其他（簽字）：*單位地址培訓(xùn)情況*用人單位意見（注）申請人：1、身體狀況是否適應(yīng)所申請考核作業(yè)項目的需要 是 否2、是否經(jīng)過安全教育和培訓(xùn) 是 否3、是否無違規(guī)、違法等不良記錄 是 否（公章）年 月 日*復(fù)審材料特種設(shè)備作業(yè)人員證（原件） 健康證明及其他（粘于表格背面）聲明：本人對所填寫的內(nèi)容和所提交材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)。*發(fā)票編號： *申請人（簽字）： *日期：*健康證明（此欄由合法的體檢單位填寫有效） 經(jīng)檢查表明， 身體健康，無妨礙從事本申請項目崗位工作的疾病和生理缺陷。本單位對檢查結(jié)果的真實性負(fù)責(zé)。（公章）年 月 日培訓(xùn)證明（此欄由合法用人單位或培訓(xùn)機構(gòu)填寫有效） 復(fù)審期內(nèi)經(jīng)過其申請