試驗(yàn)項(xiàng)目受試者交通費(fèi)領(lǐng)取流程

1、試驗(yàn)項(xiàng)目受試者交通費(fèi)領(lǐng)取流程 項(xiàng)目研究者根據(jù)臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)入賬明細(xì)開具上海市第一人民醫(yī)院藥物（器械）臨床試驗(yàn)費(fèi)分配審核簽收單（如單筆費(fèi)用全部為交通/營養(yǎng)費(fèi)，只需填寫交通/營養(yǎng)費(fèi)科研經(jīng)費(fèi)報(bào)銷單；如果該筆費(fèi)用同時(shí)涉及研究者費(fèi)、檢驗(yàn)檢查費(fèi)等，需要參照相關(guān)領(lǐng)取流程處理），簽收單填寫完整，pi簽字；（簽收單見附件1） 提供受試者交通（營養(yǎng)）補(bǔ)貼發(fā)放確認(rèn)單及相關(guān)證明材料；（發(fā)放確認(rèn)單 填寫科研經(jīng)費(fèi)報(bào)銷單（摘要：受試者交通費(fèi)），樣張如下：X44丁TKw""祈乩匕循陽館一人氏底貌科研經(jīng)療報(bào)銷單叫廬加力車歡撾常林件*陸1K.誰十堂攜扭.財(cái)改吃靭收普叢、ffiik*A*iJf：曙推棉黑舗K實(shí)，七

2、直溝再,無北油*出財(cái)力Jllf，««»金跡情碼#*tJlt*Aft».楓"申處直號(hào)Ml屯其悴嘴猊說明受試者補(bǔ)貼代領(lǐng)者關(guān)系證明材料清單（1）存活受試者適用: 經(jīng)受試者本人簽字的費(fèi)用領(lǐng)取委托書 能證明二人關(guān)系的復(fù)印件（戶口本中能證明二人關(guān)系的相關(guān)頁的復(fù)印件/結(jié)婚證復(fù)印件/公安局或者公證處開具的關(guān)系證明）（2）已故受試者適用： 死亡證明（死亡單復(fù)印件/死亡病史復(fù)印件/戶口本死亡銷戶證明/公安局或者公證處的死亡證明） 領(lǐng)款人身份證復(fù)印件（雙面復(fù)?。?能證明二人關(guān)系的復(fù)印件（戶口本中能證明二人關(guān)系的相關(guān)頁的復(fù)印件/結(jié)婚證復(fù)印件/公安局或者公證處開具的關(guān)系證明）上海市第一人民醫(yī)院藥物（器械）臨床試驗(yàn)費(fèi)分配審核簽收單方案名稱:方案/協(xié)議編號(hào):申辦單位：財(cái)務(wù)編號(hào)：CRQ到位經(jīng)費(fèi)：元（于年月日至心其中：受試者交通費(fèi)元承擔(dān)科室姓名金額簽名姓名金額簽名院部經(jīng)辦人：科室主管：日期：年月日受試者交通（營養(yǎng)）補(bǔ)貼發(fā)放確認(rèn)單研究中心主要研究者方案號(hào)中心編號(hào)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)受試者姓名訪視次數(shù)總金額（元）收款銀行卡號(hào)開戶行賬戶名領(lǐng)款人與受'-4、人-ZT合計(jì)（元）主要研究者簽字日期注：1、銀行卡號(hào)清晰可辨，注明卡持有人姓名、聯(lián)系方式、開戶行；2、提供的銀行卡號(hào)非受試者本人的，需提供關(guān)系證明材料