早產(chǎn)兒暫時(shí)性甲狀腺功能低下

1、早產(chǎn)兒暫時(shí)性甲狀腺功能低下深圳市婦幼保健院 張小蘭概述 隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒醫(yī)學(xué)的發(fā)展，早產(chǎn)兒的病死率顯著降低，極低出生體重兒的存活率明顯上升。由于早產(chǎn)兒發(fā)育不成熟，特別是丘腦垂體甲狀腺系統(tǒng)的發(fā)育不成熟，導(dǎo)致早產(chǎn)兒甲狀腺激素水平低于足月兒。隨著日齡和體重的增加，甲狀腺激素的水平逐漸上升，接近于足月兒。這種早產(chǎn)兒暫時(shí)性甲狀腺功能低下在臨床中十分常見(jiàn)，日益受到重視。 甲狀腺的胚胎發(fā)育 胚胎第4周：在前腸的原始咽壁底部第一對(duì)咽囊的內(nèi)胚層下陷，形成囊狀甲狀腺原基，向尾側(cè)呈管狀增長(zhǎng)，即甲狀腺舌管。 胚胎第6周；達(dá)頸部正常位置。 胚胎第12周；能合成T3、T4及TSH。 胚胎第1012周:下丘腦能合成TR

2、H。 第22周前血中水平低，第24周時(shí)TSH達(dá)15Mu/L(兒童及成人5mU/L)，足月時(shí)10mU/L。T4從孕中期始持續(xù)增多，T3在第30周前水平很低。甲狀腺激素（thyroid hormone,TH）的代謝及調(diào)節(jié) TH包括甲狀腺素（T4）及三碘甲狀腺原氨酸（T3），絕大部分與血漿蛋白質(zhì)結(jié)合。僅游離狀態(tài)的TH具有生物活性，T3的游離濃度高，生物活性強(qiáng)，更新速度快，是起主要作用的TH。T4完全由甲狀腺產(chǎn)生，在周圍組織中，T43040%轉(zhuǎn)化為T3，4050轉(zhuǎn)化為rT3。循環(huán)中的T380由T4轉(zhuǎn)變，1220來(lái)源于甲狀腺。rT395來(lái)源于T4。 早產(chǎn)兒的甲狀腺功能特點(diǎn) 新生兒出生后環(huán)境溫度的下降，刺

3、激新生兒下丘腦垂體甲狀腺系統(tǒng)，生后血清TSH迅速上升，30分鐘可升到70100mU/L。在24小時(shí)迅速下降，4天內(nèi)降到5mU/L一下。血清T4及FT4在生后很快升高，T4在2436小時(shí)從1112g/dl升至16g/dl，6周時(shí)降至1112g/dl。T3及FT3在出生時(shí)較低，生后4小時(shí)可增加36倍，36小時(shí)后下降，56天降到成人的正常高值。 早產(chǎn)兒的甲狀腺功能特點(diǎn) 早產(chǎn)兒生后的TSH及T4的增高程度低于足月兒，生后46周，血清T4仍較足月兒低2040。T3增高的程度也低于足月兒，在生后2436小時(shí)T3不再升高，反而下降，在生后23周達(dá)足月兒水平。早產(chǎn)兒血清rT3較足月兒高，數(shù)天后降至足月兒水平。

4、早產(chǎn)兒的甲狀腺功能特點(diǎn) 早產(chǎn)兒TSH、T4、FT4、T3水平較低，胎齡大于3032周的早產(chǎn)兒T4、FT4水平逐漸上升，在生后48周達(dá)到足月兒水平。TSH水平為0.86.9mU/L。早產(chǎn)兒的甲狀腺功能特點(diǎn) 極低體重兒（胎齡30周或體重12001500g）:在生后1天后T4、FT4水平逐漸下降，到生后12周達(dá)最低水平（ T4 5mg/L，TSH00.8mU/L），生后5周時(shí)TSH上升至6mU/L。胎齡越小的早產(chǎn)兒,低甲狀腺素越嚴(yán)重。 早產(chǎn)兒的甲狀腺功能特點(diǎn) 有研究表明，極低出生體重兒在出生后的前幾周，存在負(fù)碘平衡，甲狀腺的攝碘功能差，導(dǎo)致TH合成障礙；T4轉(zhuǎn)化為T3的功能減弱，這是因?yàn)楦闻K內(nèi)型組織

5、脫碘酶活性降低所致；甲狀腺對(duì)TSH的反應(yīng)低下。 早產(chǎn)兒的甲狀腺功能特點(diǎn) 極低體重兒（胎齡30周或體重12001500g）:在生后1天后T4、FT4水平逐漸下降，到生后12周達(dá)最低水平（ T4 5mg/L，TSH00.8mU/L），生后5周時(shí)TSH上升至6mU/L。胎齡越小的早產(chǎn)兒,低甲狀腺素越嚴(yán)重。 極低出生體重兒易患新生兒疾病，影響甲狀腺功能。產(chǎn)生低T3綜合癥。表現(xiàn)為T4向T3轉(zhuǎn)化減少，T4與TBG結(jié)合減少導(dǎo)致TT4減少，肝臟TBG的合成能力下降，下丘腦垂體TSH分泌減少，rT3的水平增加。早產(chǎn)兒暫時(shí)性甲狀腺功能低下的種類 1、低T4，TSH正常或稍低：早產(chǎn)兒暫時(shí)性甲低大部分是低T4，TSH

6、不增高。一般在14個(gè)月恢復(fù)正常。主要原因?yàn)橄虑鹉X垂體甲狀腺不成熟，胎兒窘迫，TBG缺乏，母嬰應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或多巴胺，全身疾病等。 2、低T4，高TSH：為典型甲低。按原發(fā)性甲低治療。 研究認(rèn)為，T3及T4水平并不能反映血清中激素的生物活性，評(píng)估甲狀腺功能時(shí)FT4水平更可靠。 暫時(shí)性甲低與其他疾病的關(guān)系 1、新生兒窒息：由于低氧血癥、酸中毒，甲狀腺分泌反映降低，使氧耗量和代謝降低，減少能量消耗。窒息時(shí)，血清T3、T4、TSH均可出現(xiàn)暫時(shí)性低下。 2、早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血（IVH）：國(guó)外學(xué)者研究表明，伴有IVH的極低出生體重兒，T4、TSH的水平低于未發(fā)生IVH的病例。 3、腦白質(zhì)病變：有研究發(fā)現(xiàn)，T

7、4水平低下者發(fā)生腦白質(zhì)病變的危險(xiǎn)為T4水平高者的2倍。 4、RDS、敗血癥：T4、T3水平下降，但FT4水平正常。暫時(shí)性甲低的干預(yù)及效果 兩種觀念：補(bǔ)充T4和不補(bǔ)充T4。尚無(wú)定論。 為了減少由于暫時(shí)性甲狀腺功能低下造成的不良后果，除治療原發(fā)病外，適量、短期的甲狀腺素的治療，有利于疾病的恢復(fù)，減少并發(fā)癥。暫時(shí)性甲低的干預(yù)及效果 國(guó)內(nèi)研究：多主張補(bǔ)充甲狀腺素，認(rèn)為24mg/kg/d,連用57天是安全、有效的。特別是有癥狀（低體溫、吃奶差、腹脹、便秘、黃疸延長(zhǎng)、體重不增、四肢末端及生殖器水腫等）的早產(chǎn)兒、極低出生體重兒，補(bǔ)充T4更有效。但必須注意不能將暫時(shí)性甲低誤認(rèn)為原發(fā)性甲低治療。暫時(shí)性甲低的干預(yù)

8、及效果 國(guó)內(nèi)研究：多主張補(bǔ)充甲狀腺素，認(rèn)為24mg/kg/d,連用57天是安全、有效的。特別是有癥狀（低體溫、吃奶差、腹脹、便秘、黃疸延長(zhǎng)、體重不增、四肢末端及生殖器水腫等）的早產(chǎn)兒、極低出生體重兒，補(bǔ)充T4更有效。但必須注意不能將暫時(shí)性甲低誤認(rèn)為原發(fā)性甲低治療。暫時(shí)性甲低的干預(yù)及效果 國(guó)外Briet等對(duì)200例胎齡30周的早產(chǎn)兒采用隨機(jī)、安慰劑對(duì)照方法補(bǔ)充T4，探討在新生兒期補(bǔ)充T4后在學(xué)齡期的效果。應(yīng)用T4組較對(duì)照組IQ值高，并且行為問(wèn)題較少。認(rèn)為早產(chǎn)兒暫時(shí)性甲低與神經(jīng)發(fā)育有關(guān)。提示胎齡28周以上的低出生體重兒，不需補(bǔ)充T4，除非伴隨TSH升高20mU/L。 暫時(shí)性甲低的干預(yù)及效果 國(guó)外學(xué)者研