手術(shù)供應(yīng)室評審條款及支撐材料完整版

1、支撐材料HEN system office room HEN 16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688評審標(biāo)準(zhǔn)及支撐材料手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū) 明確，標(biāo)識清楚、符合功能 流程合理和潔污區(qū)域分開的 基本原則。支撐材料C1 .手術(shù)室布局合 理，分區(qū)明確，標(biāo) 識清楚，潔污區(qū)域 分開。2 .各工作區(qū)域功能 與實(shí)際工作內(nèi)容保 持一致。3 .醫(yī)務(wù)人員知曉各 工作區(qū)域功能及要 求并有效執(zhí)行。C1 1.手術(shù)室布局圖C2 1、手術(shù)室各工作區(qū)（手術(shù)間）功能要 求、培訓(xùn)記錄C3 1、手術(shù)室各工作區(qū)（手術(shù)間）功能、知 曉率統(tǒng)計(jì)B符合，并1 .手術(shù)室建筑布局 合理、分區(qū)明確， 標(biāo)識清楚、符合功 能流程合理

2、和潔污 區(qū)域分開的基本原 則。2 .職能部門定期進(jìn) 行檢查，對存在的 問題，及時(shí)反饋， 并提整改意見。B1 1、現(xiàn)場查看B2 1、護(hù)理質(zhì)量綜合考核相關(guān)資料（護(hù)理每 月查房考核相關(guān)資料）2、手術(shù)室護(hù)理管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)表A符合，并 護(hù)理部、院感部門 對改進(jìn)成效有評價(jià)。A1 1、護(hù)理質(zhì)量綜合考核相關(guān)資料（護(hù)理每 月查房考核相關(guān)資料）2、院感質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)相關(guān)資料自評等級：A評審標(biāo)準(zhǔn)及支撐材料建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗 位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及 記錄。工作人員配備合理。IC支撐材料L有手術(shù)室管理制度、 工作制度、崗位職責(zé)和 操作常規(guī)。2 .有手術(shù)室各級各類人 員的相關(guān)培訓(xùn)。3 .根據(jù)手術(shù)量及工作需 要

3、，配備護(hù)士、輔助工 作人員和設(shè)備技術(shù)人 員。手術(shù)護(hù)士與手術(shù)間 之比不低于3:1。4 .明確各級人員的資質(zhì) 及崗位技術(shù)能力要求。5 .手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以 內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)W20%。 手術(shù)室護(hù)士長具備主管 護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任 職資格和5年及以上手術(shù) 室工作經(jīng)驗(yàn)。6 .相關(guān)護(hù)士知曉手術(shù)室 工作制度和崗位職責(zé)。7 .按照專科護(hù)理領(lǐng)域 護(hù)士培訓(xùn)大綱等要 求，有手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn) 方案和培養(yǎng)計(jì)劃。1 .保證手未室護(hù)理隊(duì)伍 的穩(wěn)定性，手術(shù)室工作 經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總 數(shù) W10%。2 .對新入職手術(shù)室護(hù)士 有考核；手術(shù)室護(hù)士培 訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要 求相符合。3 .有培訓(xùn)效果的追蹤和 評價(jià)機(jī)制。4 .手

4、術(shù)室護(hù)士長具備主 管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職 務(wù)任職資格和10年及以 上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。符合“B，并L手術(shù)室護(hù)士長具備副 主任護(hù)師以上專業(yè)技術(shù) 職務(wù)任職資格和10年及 以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。2 .有地市級以上衛(wèi)生行 政部門批準(zhǔn)的手術(shù)室護(hù) 士培訓(xùn)基地。3 .根據(jù)評價(jià)結(jié)果，持續(xù)改 進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。自評等級：BClC2C3C4C5C6C7BlB2B3B41、手術(shù)室管理制度2、手術(shù)室工作制度3、手術(shù)室崗位職責(zé)4、手術(shù)室操作常規(guī)1、手術(shù)室在職護(hù)士分層級培訓(xùn)計(jì)劃2、手術(shù)室專科護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃3、手術(shù)室新入護(hù)理人員崗位培訓(xùn)計(jì)劃4、手術(shù)室各種培訓(xùn)計(jì)劃（培訓(xùn)內(nèi)容、考 核記錄在手術(shù)室文件盒內(nèi)）1、手術(shù)室護(hù)理人員崗位構(gòu)架

5、圖1、崗位說明書及培訓(xùn)記錄2、手術(shù)室護(hù)士崗位分級1、手術(shù)室護(hù)理人員學(xué)歷及職稱構(gòu)架圖1、制度職責(zé)培訓(xùn)記錄及考核記錄（在手術(shù) 室文件盒內(nèi)）1、手術(shù)室?？谱o(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃1、手術(shù)室護(hù)理人員學(xué)歷及職稱構(gòu)架圖1、新入人員入科宣教、培訓(xùn)及考核記錄2、手術(shù)室各種培訓(xùn)計(jì)劃（培訓(xùn)內(nèi)容、考1、1、2、核記錄在手術(shù)室文件盒內(nèi)） 各類培訓(xùn)計(jì)劃考核統(tǒng)計(jì)分析 護(hù)士長基本性質(zhì)介紹手術(shù)室護(hù)理人員學(xué)歷及職稱構(gòu)架圖手術(shù)室執(zhí)行手術(shù)安全核查制度,有 患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù) 物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī) 囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。支撐材料C1 .有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。2 .執(zhí)行手術(shù)安全核查制度， 有醫(yī)生、麻醉

6、師、護(hù)士對手術(shù)患 者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信 息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記 錄O3 .有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉 及精神藥品、高危藥品等特殊藥 品管理制度，有實(shí)施記錄。4 .有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī) 范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流 有實(shí)施誼錄。5 .遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實(shí)施術(shù) 前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性 抗菌藥）和治療服務(wù)。6 .有手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有實(shí)施 isMo7 .有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演 練任錄。8 .護(hù)士向曉手術(shù)室安全管理方面 的主要內(nèi)容與履職要求。C1 1、手術(shù)患者交接制度C2 1、手術(shù)安全核查制度及流程2、手術(shù)安全核查記錄單3、手術(shù)部位標(biāo)識制度4、手術(shù)病人查對制度5、手術(shù)部位

7、識別標(biāo)識制度及流程C3 1、手術(shù)中安全用藥制度2、高危藥品管理制度3、藥品管理制度4、易混淆藥品管理制度5、麻精藥品管理制度6、麻精藥品五專管理制度7、搶救藥品設(shè)備交接登記、高危藥品交接記錄C4 1、手術(shù)室標(biāo)本管理制度及送檢流程、交接送 檢記錄C5 1、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理制度C6 1、手術(shù)物品清制度、手術(shù)護(hù)理記錄單項(xiàng)C7 1、手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、防火等級演練 圖片C8 1、手術(shù)室安全知識培訓(xùn)記錄、安全考核記錄B符合“C”，并1 .有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的 培訓(xùn)和演練。2 .有保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制 度落實(shí)的措施。3 .職能部門對手術(shù)安全核查執(zhí)行 情況有督導(dǎo)檢查，有分析，有反

8、 饋，有整改意見。B1 1、手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、防火等級演練 圖片B2 1、保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實(shí)措施、 醫(yī)生對護(hù)士工作滿意度調(diào)查表、調(diào)查結(jié)果 及分析B3 1、手術(shù)室安全核查執(zhí)行情況檢查、反饋、整 改相關(guān)資料A符合“B”，并1 .對科室落實(shí)“手術(shù)患者交接、 手術(shù)安全核查制度”的成效有評 價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2 .擇期手術(shù)手術(shù)安全核查制 度實(shí)際執(zhí)行率100%oA1 1、手術(shù)安全核查執(zhí)行率統(tǒng)計(jì)分析A2 1、手術(shù)安全核查制度執(zhí)行登記統(tǒng)計(jì)、執(zhí) 行率相關(guān)資料2、醫(yī)院對手術(shù)安全檢查整改、反饋表自評等級：A評審標(biāo)準(zhǔn)及支撐材料根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院 手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）、支撐材料染

9、預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢 物管理?xiàng)l例等要求，建立手術(shù)室感C1 .有手術(shù)室感染預(yù)防與控制 管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)， 并對工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考 核及監(jiān)督，有記錄。2 .定期對感染、空氣質(zhì)量、 環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測，有記錄。3 .有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及 物品的清潔、消毒、滅菌及 存放規(guī)定。4 .手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器 械及物品應(yīng)有標(biāo)識及有效日 期，使用者知其含義。5 .手術(shù)室工作區(qū)域，每2小時(shí) 清潔消毒一次。連臺手術(shù)之 間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后， 對手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消 毒處理。6 .有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和 醫(yī)療廢物管理制度。7 .有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)

10、生安全 防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。8 .護(hù)士知曉手術(shù)室感染預(yù)防 管理方面的主要內(nèi)容與履職 要求。9對初度的執(zhí)行有監(jiān)管，感 染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行 率，85%,記錄存在問題與缺 陷。Cl 1、手術(shù)室感染預(yù)防與控制的相關(guān)制度2、手術(shù)室院感知識培訓(xùn)、考核結(jié)果及分析C2 1、手術(shù)室感染管理質(zhì)量評分表2、空氣環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測報(bào)告單C3 1、醫(yī)療設(shè)備手術(shù)物品器械清潔消毒滅菌存放規(guī)定C4 1、快速滅菌消毒登記記錄C5 1、手術(shù)室清潔衛(wèi)生消毒制度落實(shí)檢查記錄2、手術(shù)登記本(連臺手術(shù)清潔消毒登記記錄)C6 1、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范2、醫(yī)療廢物管理制度3、手術(shù)室醫(yī)療廢物處理記錄C7 1、職業(yè)防護(hù)管理制度2、職業(yè)暴露報(bào)

11、告與處理制度3、防護(hù)用品C8 1、對感染預(yù)防管理內(nèi)容知曉率調(diào)查C9 1、手術(shù)室感染管理質(zhì)量評分表2、手衛(wèi)生管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)3、手術(shù)室醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素評估表4、手衛(wèi)生調(diào)查、考核表5、手衛(wèi)生依從性調(diào)查記錄及分析B符合“c”，并1 .醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范， 者交接記親。2 .手衛(wèi)生執(zhí)行率290%。3 .認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度， 處理相關(guān)物品及器械時(shí)，應(yīng) 穿戴適宜的防護(hù)用具，防護(hù) 措施落實(shí)到位。4 .定期對消毒及感控工作開 展監(jiān)測評價(jià)。B1 1、醫(yī)療廢物交接處理記錄(C6-3)B2 1、手衛(wèi)生管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(C9-2)2、手術(shù)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生調(diào)查表(C9-4)3、手衛(wèi)生調(diào)查統(tǒng)計(jì)分析表4、手術(shù)室外科手術(shù)消

12、毒考核表(C9-4)B3 1、感染手術(shù)用物處理記錄、防護(hù)措施(C6-3. C7-3)B4 1、快速滅菌、低溫等高子滅菌、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測 報(bào)告單(C2-1 C4-1)A符合“B” ，并L利用評價(jià)結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消 毒及感控工作，效果良好。2.手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)到100%oA1 1、手術(shù)室院感自查講評總結(jié)及持續(xù)改進(jìn)記錄 A2 1、手衛(wèi)生管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(C9-2)自評等級：A評審標(biāo)準(zhǔn)及支撐材料合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合 消毒隔離要求。支撐材料C1 .消毒供應(yīng)中心/室相對獨(dú) 立，周圍環(huán)境清潔，無污染 源。2 .內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采 光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、 工作區(qū)域等）明確并有間 隔o3 .配珞有基

13、本消毒火曲設(shè)備 設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同 需要，配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù) 用品4 .污策物品由污到潔，不交 叉、不逆流。污染物品有污 物通道，清潔物品有清潔物 品通道。5 .護(hù)士知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分 開流程規(guī)定與履職要求。Cl 1、消毒供應(yīng)室平面圖2、消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染預(yù)算與控制要 求C2 1、各區(qū)域醫(yī)院操作流程2、醫(yī)院感染知識應(yīng)知應(yīng)會手冊C3 1、消毒供應(yīng)室個(gè)人防護(hù)一覽表C4 1、各區(qū)域醫(yī)院感染管理要求2、現(xiàn)場查看C5 1、潔污分開流程規(guī)定培訓(xùn)2、現(xiàn)場抽查護(hù)士B符合“c” 并1 .輔助區(qū)窺包括工作人員更 衣室、值班室、辦公室、休 息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域 包括去污區(qū)、檢查、包裝及 滅菌區(qū)和無菌物品存

14、放區(qū)。2 .根據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心/ 室的規(guī)模、任務(wù)及工作量， 合理配置清洗消毒設(shè)備及配 套設(shè)施，符合規(guī)范要求。3 .去污區(qū)、檢查、包裝及滅 菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間 有實(shí)際屏障。去污區(qū)與檢 查、包裝及滅菌區(qū)之間有 潔、污物品傳遞通道，并分 別設(shè)人員出入緩沖間 （帶）。緩沖間（帶）應(yīng)設(shè) 洗手設(shè)施，無菌物品存放區(qū) 內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。4 .上述感染控制制度與措施 有監(jiān)管，記錄存在問題與缺 陷。B1 1、潔污分開流程規(guī)定考試2、現(xiàn)場查看B2 1、現(xiàn)場查看B3 1、現(xiàn)瘍查看B4 1、查看科室記錄A符合“B”，并1 .對科室落實(shí)感染控制制度 的成效有評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的 具休措施。2 .感染控制制度與措施的執(zhí)

15、行率100%oA1 1、消毒供應(yīng)醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核A2 1、感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%自評等級：A評審標(biāo)準(zhǔn)及支撐材料實(shí)施集中管理合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消 毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求。LC1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和 工作量合理配備人 力，設(shè)專職護(hù)士長負(fù)責(zé)，并有監(jiān)督。2.應(yīng)采取集中管理的方式，對所有需 要消毒或滅菌后重 復(fù)使用的診療器C11、供應(yīng)室組織構(gòu)架圖2、消毒供應(yīng)中心護(hù)理人員一覽表3、消毒供應(yīng)室平面示意圖C21、醫(yī)療設(shè)備培訓(xùn)記錄2、消毒供應(yīng)室操作流程目錄C31、，三基”，三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃2、理論知識、技能操作、核心制度培訓(xùn)計(jì)劃與內(nèi)容3、工勤人員培訓(xùn)記錄C4 1、消毒供應(yīng)中心突發(fā)事件的應(yīng)

16、急處理預(yù) 案2、消毒供應(yīng)室停水、停電、停氣的應(yīng)急預(yù)案-BjLA械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心/室回收，集中清洗、消 毒、熒菌和篌應(yīng)。3 .開展工作人員業(yè) 務(wù)技能培訓(xùn)，確保 滿足崗位需求。4 .相關(guān)部門保障物 資、水電氣供應(yīng)， 設(shè)備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故唧時(shí)，能夠及時(shí)處理。符合，并L在相關(guān)職能部門 的領(lǐng)導(dǎo)下開展工 作。2 .臨床科室可重復(fù) 使用的消毒物品全 部采取集中管理 （回收、清洗、消 毒及災(zāi)菌）完成。3 .現(xiàn)場檢查物資、 水電氣供應(yīng)，符合 管理規(guī)范要求。Bl 1消毒供應(yīng)中心質(zhì)量檢查、反饋B2 1、查看現(xiàn)場B3 1、查看現(xiàn)場相關(guān)職能部門對制 度的執(zhí)行有評價(jià)與 監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改 進(jìn)，有記錄。A

17、1 1、消毒供應(yīng)中心管理質(zhì)量檢查、持續(xù)改 進(jìn)自評等級：A評審標(biāo)準(zhǔn)及支撐材料建立規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，符合規(guī)范要求。支撐材料C1 .科室有規(guī)章制 度、工作流程及應(yīng) 急預(yù)案。2 .有與臨床科室聯(lián) 系的相關(guān)制度。C1 1、供應(yīng)室工作制度 2、供應(yīng)室工作流程 3、供應(yīng)室應(yīng)急預(yù)案C2 1、供應(yīng)室工作制度B符合“C”，并1 .規(guī)章制度、工作 流程及應(yīng)急預(yù)案健 全，具有專科特 色。2 .工作流程符合規(guī) 范要求。3 .定期征求臨床意 見，改進(jìn)工作。B1 1、供應(yīng)室工作制度、流程、預(yù)案B2 1、查看現(xiàn)場B3 1、供應(yīng)室與臨床科室溝通記錄2、滿意度調(diào)查A符合“B”，并 規(guī)章制度及工作流 程及時(shí)修訂、完 善

18、，體現(xiàn)持續(xù)改 進(jìn)。A1 1、2015年已修訂規(guī)章制度及工作流程 2、護(hù)理質(zhì)控討論記錄自評等級:評審標(biāo)準(zhǔn)及支撐材料支撐材料建立完善的監(jiān)測制度，質(zhì) 量控制過程的記錄符合追 溯要求。CL有清洗、消毒、 滅菌效果監(jiān)測制 度，有監(jiān)測記錄。2.專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān) 測工作。C1 1、消毒供應(yīng)室監(jiān)測制度2、無菌包存放質(zhì)量監(jiān)測記錄3、包裝質(zhì)量監(jiān)測記錄4、清洗消毒過程監(jiān)測記錄5、生物監(jiān)測結(jié)果交接記錄6、外來器械管理記錄7、回收分類流程質(zhì)量監(jiān)測記錄8、九龍縣人民醫(yī)院供應(yīng)室外來器械、植 入物B符合“C”，并 清洗、消毒、滅菌 效果監(jiān)測符合監(jiān)測 標(biāo)準(zhǔn)要求，質(zhì)量控 制過程的記錄符合 追溯要求。B1 1、查看監(jiān)測記錄LA)符合“B”，并1 .按照“監(jiān)測制 度”對工作質(zhì)量進(jìn) 行日常監(jiān)測和定期 監(jiān)測，有記錄。2 .相關(guān)職能部門對 科室落實(shí)監(jiān)測制