輸血病歷書寫規(guī)范幾點要求

1、輸血病歷書寫規(guī)范幾點要求各科室：為進一步規(guī)范輸血病歷病程記錄，參考病歷書寫基本規(guī)范及相關資料，制定了以下幾點要求，希望能提高臨床輸血病程記錄水平。1、入院記錄既往史中如既往有輸血史，應說明。病程記錄中應有專門的輸血記錄，不能與其他日常記錄摻雜在一起。病案首頁有輸血應記錄血型。2、輸血記錄包含內(nèi)容：輸血原因（掌握各種血液成分輸血的適應癥）、輸入血型、血液品種（如“懸浮少白細胞紅細胞”不能簡單的寫為“紅細胞”，應與發(fā)放的輸血單上的血制品名稱一致）、輸血量、輸血起止時間（要求精確到分鐘，與護理輸血實施記錄吻合）、輸血過程是否順利及有無輸血不良反應（如有應注明何種癥狀及處置方法并記錄于病歷）。3、必須

2、有輸血后檢查分析（輸血療效分析）4、術前備血者，應在術前小結中詳細描述輸血原因（輸血適應癥和實驗室檢測指標）、品種、用量等。5、術中用血者，不需要另寫輸血記錄，而是在手術記錄、術后首次病程記錄、麻醉記錄中詳細描述血型、失血量、輸血品種、輸血量、有無輸血反應、三者描述的失血量和輸血量應一致等情況。6、必須有輸血治療同意書1）書寫工整（有時“陰性”與“陽性”無法區(qū)分）、規(guī)范（如：不能用+-代替陽性、陰性）。輸血前檢查結果未回可填“已送檢，結果未回報”。2）輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，病員或家屬簽名并注明與患者的關系。3）簽名時間應精確的分鐘，由患方填寫。5、臨床輸血申請單1）書寫工

3、整、規(guī)范。2）必須填寫血型（急查應注明急）3）必須有主治以上醫(yī)師審核簽字（這是輸血規(guī)范所要求的）6、輸血前檢查1）輸血前檢查的意義。2）輸血前檢查標本采集時間必須在輸血治療前。3）病員拒做輸血前檢查應在輸血治療同意書簽字拒查并保存于病歷。7、輸血記錄單1. 書寫工整規(guī)范，有配血者及審核者簽字。2. 必須有取血人簽名。3. 輸血執(zhí)行人雙簽字，與護理實施記錄輸血執(zhí)行人及查對者吻合。護士單人值班輸血前應與值班醫(yī)生共同進行核對，輸血記錄單上核對者應有值班護士與值班醫(yī)生雙簽名。4. 血袋條碼粘貼于記錄單上（現(xiàn)多是血庫直接打印在輸血記錄單上）。8輸血不良反應反饋單1）書寫工整、規(guī)范：輸血開始時間、輸血結束

4、時間、輸血操作者簽名，臨床診斷、醫(yī)師簽名。2）有無輸血不良反應，如有應注明不良反應類型。3）輸血史、孕產(chǎn)史認真填寫。輸血病歷檢查重點、質(zhì)控要點病案首頁、病程記錄中血型、既往史輸血的描述、輸血適應癥、輸血前評估和輸血后評估；輸血知情同意書、醫(yī)生輸血申請、申請審核制度與用血分級管理制度執(zhí)行；病歷24小時內(nèi)完成；輸血過程的觀察，及早識別可能存在的輸血不良反應癥狀，嚴格控制輸血嚴重危害，血液輸注的時效性，大量用血報批以及緊急用血后上報審批等。一. 病案首頁中規(guī)定：完整、正確、規(guī)范填寫首頁中ABO血型、Rh（D）血型、血液制品種類、用量等信息。二. 病程記錄：1. 入院記錄既往史中有關于輸血史的描述。應

5、說明輸血次數(shù)、血型、最后一次輸血時間、品種、有無輸血反應。2. 病程記錄中要有明確的輸血適應癥（即輸血前評估，應有實驗室檢測指標和患者體征描述），血型、血液制品種類、數(shù)量，輸血過程有無反應，輸血反應處置措施，（輸血過程中至少觀察二次，并有記錄）。要求當天記錄。病程記錄中血液制品種類的描述必須與輸血科發(fā)放給臨床科室的血液制品名稱一致，3. 輸血后24小時內(nèi)完成輸血效果評價記錄，如實驗室檢測指標改變、體征變化、有無繼續(xù)輸血的必要等。4. 術前備血者，應在術前小結中詳細描述輸血原因（輸血適應癥和實驗室檢測指標）、品種、用量等。5. 術中用血者，不需要另寫輸血記錄，而是在手術記錄、術后首次病程記錄、麻

6、醉記錄中詳細描述血型、失血量、輸血品種、輸血量、有無輸血反應、三者描述的失血量和輸血量應一致等情況。三. 大量用血報批（醫(yī)療機構應當建立臨床用血申請管理制度）1. 同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。2. 同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。3. 同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務科批準，方可備血。另：臨床單例患

7、者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。具體用血適應癥請參看“臨床輸血技術規(guī)范”所附“用血指南”，其中，需要特別指出的是：目前全國各個醫(yī)院均存在血漿濫用的現(xiàn)象。血漿的臨床適應癥非常窄，只適用于凝血功能異常，糾正凝血功能障礙的情況。因此，臨床醫(yī)生在申請血漿時，應根據(jù)不同的病情加以區(qū)分，例如：VHI因子缺乏患者、緊急對抗華法令的抗凝血作用等時應特別標明需要FFP（新鮮冰凍血漿），這點也應引起血庫的重視。但是，由于目前人血白蛋白價格昂貴，經(jīng)常缺貨等原因，導致臨床醫(yī)生往往用血漿來糾正低蛋白血癥，這是違反血漿應用適應癥的。還應特別強調(diào)的是：輸注血漿前，必須查凝血功能，如凝血功能異常，就是最好的輸注血漿適應癥。四、常見問題1、用血科室對去白紅細胞和血小板臨床輸血適應癥多數(shù)能掌握。但對血漿應用的適應癥把握仍有欠缺，可能存在申請血漿前未有凝血指標檢測的情況，希望臨床科室規(guī)范、合理應用血漿。存在血液分析報告時間晚于血液輸注時間的問題，請臨床科室重視。2、輸血治療知情同意書仍有空項現(xiàn)象，尤其是輸血前檢查指標普遍不填。3、普遍存在血液制品名稱與實際使用的血制品名稱不相符的情況。4、