房顫管理指南解讀（課堂PPT）

1、1心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)2最新房顫管理指南最新房顫管理指南 2012 歐洲ESC心房顫動(dòng)指南 2014 美國(guó)AHA/ACC/HRS房顫指南 2015 中國(guó)：心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議 2015 中國(guó)心房顫動(dòng)患者卒中預(yù)防規(guī)范 2016年7月710日，第十四屆心房顫動(dòng)國(guó)際論壇（CAFS 2016）3主要內(nèi)容q房顫的定義和分類q房顫的流行病學(xué)q房顫的病因和發(fā)病機(jī)制q房顫的臨床評(píng)估q房顫的治療目標(biāo)及策略q房顫的抗凝治療q房顫的率律治療q房顫的上游治療4心房顫動(dòng)的定義 n房顫是一種以快速、無序心房電活動(dòng)為特征的室上性快速性心律失常。n心電圖表：P波消失，代之以不規(guī)則的心房顫動(dòng)波；RR間期絕對(duì)不規(guī)則 (房室

2、傳導(dǎo)存在時(shí))。5n陣發(fā)性AFq160mmHg160mmHg）1 1A A肝、腎功能異常（各肝、腎功能異常（各1 1分）分）1 1或或2 2S S卒中史卒中史1 1B B出血史出血史1 1L LINRINR值波動(dòng)值波動(dòng)1 1E E老年（如年齡老年（如年齡6565歲）歲）1 1D D藥物（抗血小板藥物聯(lián)用或非甾體抗炎藥）藥物（抗血小板藥物聯(lián)用或非甾體抗炎藥）或嗜酒（各或嗜酒（各1 1分）分）1 1或或2 2最高值最高值9 9分分積分3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查；積分0-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn)26HAS-BLED 評(píng)分用于出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估時(shí)，應(yīng)避免將出血危險(xiǎn)因素等同于抗凝治療的禁忌證。不能僅依靠

3、這些評(píng)分就將患者排除在抗凝治療之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治療對(duì)多數(shù)患者仍增加凈獲益。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估解讀27抗凝藥種類凝血酶凝血酶間接間接抑制劑：抑制劑：肝素、低分子量肝素肝素、低分子量肝素凝血酶凝血酶直接直接抑制劑：抑制劑： DabigatranDabigatran（達(dá)比加群酯）（達(dá)比加群酯）、比伐盧定比伐盧定維生素維生素K K拮抗劑：拮抗劑：華法林華法林X X因子抑制劑：因子抑制劑： RivaroxabanRivaroxaban（利伐沙班）、（利伐沙班）、ApixabanApixaban（阿哌沙班（阿哌沙班 ）28依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行的抗凝治療既往卒中、短暫腦缺血發(fā)作（既往卒中、短暫

4、腦缺血發(fā)作（TIA）或）或CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)分2的非瓣膜的非瓣膜病房顫患者，推薦口服抗凝劑，選擇藥物包括：病房顫患者，推薦口服抗凝劑，選擇藥物包括：華法林（華法林（INR2.0-3.0）IA達(dá)比加群酯達(dá)比加群酯IB利伐沙班利伐沙班IB阿哌沙班阿哌沙班IB29 如果接受華法林的患者，INR 控制不穩(wěn)定，應(yīng)考慮換用新型口服抗凝藥物。而ESC指南根據(jù)臨床研究顯示新型口服抗凝藥物的抗栓療效不劣于或優(yōu)于華法林和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)減少，建議優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥物。華法林與新型口服抗凝藥解讀30抗血小板治療n抗血小板治療在抗凝策略中的重要性降低n患者拒絕接受任何一種OAC (口服抗凝藥) ，可考慮抗

5、血小板治療n阿司匹林單一治療只限于因過高的出血風(fēng)險(xiǎn)而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療者 31華法林n最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。 n開始治療給予1.5-3.0mg/d，至少每周測(cè)量1次INR，使INR2.0-3.0。nINR值持續(xù)穩(wěn)定，每月監(jiān)測(cè)1次。32v9058名房顫患者v食管超聲發(fā)現(xiàn)174例(1.9%)左房血栓患者v左心耳血栓151例，左房腔23例v華法林抗凝4818天，80.1%經(jīng)TEE檢查血栓溶解v未溶解的血栓即使延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間也很少溶解抗凝治療使血栓溶解Jaber.AmHeartJ2000;15033華法林禁忌n圍手術(shù)期或外傷n明顯肝腎

6、功能損害n中重度高血壓（血壓160/100mmHg）n凝血功能障礙伴有出血傾向n活動(dòng)性消化性潰瘍n妊娠n其他出血性疾病34影響INR的因素Vit K、利福平、瀉、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內(nèi)酯等巴比妥、螺內(nèi)酯等阿司匹林、紅霉素、阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他胺碘酮、奎尼丁、他汀類、丹參、水蛭等汀類、丹參、水蛭等藥物藥物水腫、華法林耐藥、水腫、華法林耐藥、甲低等甲低等肝臟疾病、心衰、甲肝臟疾病、心衰、甲亢等亢等疾病疾病降低降低INR升高升高INR因素因素35INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理分類分類需采取的措施需采取的措施INR3.0INR3.0，但，但5.05.

7、0，無出血并發(fā)癥，無出血并發(fā)癥減量或停服一次減量或停服一次INR5.0INR5.0，但，但9.09.0，無出血并發(fā)癥，無出血并發(fā)癥停華法林；肌注停華法林；肌注VitKVitK1 1（1-2.5mg1-2.5mg），），6-6-1212小時(shí)后復(fù)查小時(shí)后復(fù)查華法林開始治療華法林開始治療無出血并發(fā)癥無出血并發(fā)癥停華法林；肌注停華法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），），6-126-12小小時(shí)后復(fù)查時(shí)后復(fù)查華法林開始治療。若患者具有出血高危華法林開始治療。若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子因素，可考慮輸注凝血因子嚴(yán)重出血（無論嚴(yán)重出血（無論INRINR水平如何）水平如何）停華法林；

8、肌注停華法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），輸注凝），輸注凝血因子，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血因子，隨時(shí)監(jiān)測(cè)INRINR，穩(wěn)定后重新評(píng)，穩(wěn)定后重新評(píng)估華法林治療的必要性估華法林治療的必要性36房顫抗凝治療的建議（ACC/AHA/ESC） 臨床背景：臨床背景：n風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病n高危因素高危因素, , 年齡年齡 75 75 75 歲歲n年齡年齡 604mmol/L）5、及時(shí)處理心律失常、心衰、低血壓等并發(fā)癥55推薦推薦推薦等級(jí)推薦等級(jí)證據(jù)水平證據(jù)水平氟卡尼、多非利特、普羅帕酮、以及靜脈用伊布利氟卡尼、多非利特、普羅帕酮、以及靜脈用伊布利特對(duì)房撲或房顫復(fù)律有用，只要無藥物禁忌證特對(duì)房撲或房顫

9、復(fù)律有用，只要無藥物禁忌證IA口服胺碘酮是房顫藥物復(fù)律的一種合理選擇口服胺碘酮是房顫藥物復(fù)律的一種合理選擇IIaA除除-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑外，普羅阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑外，普羅帕酮、氟卡尼對(duì)某些有選擇性的患者安全帕酮、氟卡尼對(duì)某些有選擇性的患者安全I(xiàn)IaB藥物復(fù)律56轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的藥物藥物藥物轉(zhuǎn)復(fù)劑量轉(zhuǎn)復(fù)劑量維持劑量維持劑量副作用副作用胺碘酮胺碘酮5mg/kg 靜脈靜脈超過超過1小時(shí)小時(shí)50mg/h低血壓、心動(dòng)過緩低血壓、心動(dòng)過緩延遲復(fù)律、角膜色素炎延遲復(fù)律、角膜色素炎氟卡胺氟卡胺2mg/kg iv超過超過10min或或200-300mg poN/A對(duì)

10、器質(zhì)性心臟病不穩(wěn)定，對(duì)器質(zhì)性心臟病不穩(wěn)定，QRS增寬，延長(zhǎng)增寬，延長(zhǎng)QT間期，因轉(zhuǎn)為房間期，因轉(zhuǎn)為房撲或撲或1:1傳導(dǎo)增加心室率傳導(dǎo)增加心室率伊布利特伊布利特1mg靜脈靜脈10min以上以上10min后重后重復(fù)前述劑量復(fù)前述劑量QT間期延長(zhǎng)和間期延長(zhǎng)和Tdp普羅帕酮普羅帕酮2mg/kg 靜脈靜脈10min以上以上或或450-600mg 口口服服對(duì)器質(zhì)性心臟病不穩(wěn)定，對(duì)器質(zhì)性心臟病不穩(wěn)定，QRS增寬，輕度減慢心室率，也可增寬，輕度減慢心室率，也可因轉(zhuǎn)為房撲或因轉(zhuǎn)為房撲或1:1傳導(dǎo)增加心室傳導(dǎo)增加心室率率維納卡蘭維納卡蘭3mg/kg iv10min以上以上15min后給后給2mg/kg iv 10

11、min以上以上57維持竇律的藥物維持竇律的藥物藥物藥物劑量劑量禁忌癥與預(yù)防禁忌癥與預(yù)防心電圖心電圖減慢房室結(jié)減慢房室結(jié)雙異丙吡胺雙異丙吡胺100-250mg tid心衰心衰同用同用QT延長(zhǎng)藥延長(zhǎng)藥QT500ms無無氟卡胺氟卡胺氟卡胺氟卡胺XL100-200mg tid200mg qdCCr50mg/ml，冠心病，冠心病，LVEF 傳導(dǎo)疾病傳導(dǎo)疾病無無普羅帕酮普羅帕酮普羅帕酮普羅帕酮SR150-300mg tid225-425mg bid冠心病、冠心病、LVEF 傳導(dǎo)疾病、腎功傳導(dǎo)疾病、腎功不全不全輕輕索他洛爾索他洛爾80-160mg bidLV肥大、心衰、肥大、心衰、QT延長(zhǎng)、低血鉀、延長(zhǎng)、低

12、血鉀、 CCr500ms與高劑量與高劑量b-blocher同同胺碘酮胺碘酮600mg qd4w400mg qd4w200mg qd同用同用QT延長(zhǎng)藥延長(zhǎng)藥心衰慎用、用心衰慎用、用VKA、地高辛?xí)r減、地高辛?xí)r減量量QT500ms房顫時(shí)，房顫時(shí)，10-12bpm決奈達(dá)隆決奈達(dá)隆400mg bidIII-IV級(jí)心衰，同用級(jí)心衰，同用QT延長(zhǎng)藥、延長(zhǎng)藥、CYP3A4抑制劑、抑制劑、CCr500ms房顫時(shí)，房顫時(shí)，10-12bpm58房顫的非藥物治療房顫的非藥物治療n陣發(fā)性房顫的經(jīng)導(dǎo)管射頻消融根治治療n起搏治療房顫n體內(nèi)心房轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（IAD） n外科迷宮術(shù)n新的預(yù)防心房顫動(dòng)患者栓塞的方法經(jīng)皮左心耳封堵

13、術(shù)59房顫的非藥物治療房顫的非藥物治療導(dǎo)管射頻消融導(dǎo)管射頻消融n2015年中國(guó)房顫指南中寫到：對(duì)于癥狀明顯，藥物治療無效的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為一線治療（，A）60房顫的非藥物治療導(dǎo)管射頻消融61房顫的非藥物治療導(dǎo)管射頻消融62房顫的非藥物治療導(dǎo)管射頻消融n2014年美國(guó)房管理指南中導(dǎo)管消融的適應(yīng)證：1、至少一種抗心律失常藥物（AAD）無效或不能耐受，有癥狀的陣發(fā)性房顫（，A），對(duì)陣發(fā)性房顫的限制減少；2、至少一種AAD無效或不能耐受，有癥狀的持續(xù)性房顫（a，A），證據(jù)等級(jí)由B變?yōu)锳；3、癥狀反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫，權(quán)衡利弊及藥物和消融治療臨床轉(zhuǎn)歸后，可在AAD之前行導(dǎo)管消融治療（a，B）

14、，進(jìn)入一線治療；63上游治療1.定義 通常將針對(duì)房顫發(fā)生的病因、基質(zhì)治療稱為房顫的“上游治療”2.藥物：nACEInARBn他汀類降脂藥n3多不飽和脂肪酸n醛固酮受體拮抗劑64推薦推薦推薦等級(jí)推薦等級(jí)證據(jù)水平證據(jù)水平LVEF減低的心衰患者，對(duì)預(yù)防新發(fā)房顫的一級(jí)預(yù)減低的心衰患者，對(duì)預(yù)防新發(fā)房顫的一級(jí)預(yù)防，使用一種防，使用一種ACEI或或ARB藥物治療是合理的藥物治療是合理的IIaB高血壓患者，預(yù)防新發(fā)房顫，可以考慮用高血壓患者，預(yù)防新發(fā)房顫，可以考慮用ACEI或或ARBIIbB冠脈移植術(shù)后，預(yù)防新發(fā)房顫，他汀治療是合理的冠脈移植術(shù)后，預(yù)防新發(fā)房顫，他汀治療是合理的IIbA無心血管疾病的患者，房顫

15、的一級(jí)預(yù)防，無心血管疾病的患者，房顫的一級(jí)預(yù)防，ACEI、ARB、或他汀治療無益、或他汀治療無益III：無益無益B上游治療上游治療65特殊人群的房顫患者66推薦推薦推薦等級(jí)推薦等級(jí)證據(jù)水平證據(jù)水平抗凝治療適應(yīng)于合并房顫的抗凝治療適應(yīng)于合并房顫的HCM患者，與患者，與CHA2DS2-VASc評(píng)分無關(guān)評(píng)分無關(guān)IB預(yù)防房顫復(fù)發(fā)，胺碘酮或雙異丙吡胺可聯(lián)合一種預(yù)防房顫復(fù)發(fā)，胺碘酮或雙異丙吡胺可聯(lián)合一種-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑IIaC使用抗心律失常藥物控制節(jié)律無效或不能耐受時(shí)，使用抗心律失常藥物控制節(jié)律無效或不能耐受時(shí)，房顫導(dǎo)管消融治療可能有益房顫導(dǎo)管消融治療可能

16、有益IIaB可考慮索他洛爾、多非利特和決奈達(dá)隆用于節(jié)律控可考慮索他洛爾、多非利特和決奈達(dá)隆用于節(jié)律控制制IIbC肥厚型心肌?。ǚ屎裥托募〔。℉CM）67推薦推薦推薦等級(jí)推薦等級(jí)證據(jù)水平證據(jù)水平血流動(dòng)力學(xué)障礙、持續(xù)缺血、或心室率控制不佳患者，推血流動(dòng)力學(xué)障礙、持續(xù)缺血、或心室率控制不佳患者，推薦薦ACS臨床背景下緊急直流電除顫轉(zhuǎn)復(fù)新發(fā)房顫臨床背景下緊急直流電除顫轉(zhuǎn)復(fù)新發(fā)房顫IC無心衰、血流動(dòng)力學(xué)障礙、或支氣管痙攣表現(xiàn)的無心衰、血流動(dòng)力學(xué)障礙、或支氣管痙攣表現(xiàn)的ACS患者，患者，推薦靜脈使用推薦靜脈使用-阻滯劑阻滯劑ICACS合并合并CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)分2的房顫患者，除非禁忌，的房顫患

17、者，除非禁忌，否則推薦華法林否則推薦華法林IC出現(xiàn)嚴(yán)重左室功能障礙和心衰或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可以出現(xiàn)嚴(yán)重左室功能障礙和心衰或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可以考慮使用胺碘酮或地高辛，以減慢心率考慮使用胺碘酮或地高辛，以減慢心率IIbC僅僅在無明顯心衰或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，才可能考慮使僅僅在無明顯心衰或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，才可能考慮使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑IIbC合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征（合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）的房顫患者）的房顫患者68推薦推薦推薦等級(jí)推薦等級(jí)證據(jù)水平證據(jù)水平除非禁忌，推薦使用除非禁忌，推薦使用-阻滯劑阻滯劑IC不能使用不能使用-阻滯劑時(shí)，推薦非二氫吡啶

18、類鈣通道拮抗阻滯劑時(shí)，推薦非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑控制心室率劑控制心室率IC甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥推薦推薦推薦等級(jí)推薦等級(jí)證據(jù)水平證據(jù)水平慢性阻塞性肺病合并房顫，推薦非二氫吡啶類鈣通道慢性阻塞性肺病合并房顫，推薦非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑拮抗劑IC肺病患者由于新發(fā)房顫出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)該肺病患者由于新發(fā)房顫出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)該嘗試直流電心臟電復(fù)律嘗試直流電心臟電復(fù)律IC肺疾病肺疾病69推薦推薦推薦等級(jí)推薦等級(jí)證據(jù)水平證據(jù)水平房顫合并房顫合并WPW患者，出現(xiàn)快速心室率導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障患者，出現(xiàn)快速心室率導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，推薦立即直流電復(fù)律礙時(shí)，推薦立即直流電復(fù)律IC發(fā)作快

19、速的心室率但無血流動(dòng)力學(xué)障礙，推薦靜脈用普發(fā)作快速的心室率但無血流動(dòng)力學(xué)障礙，推薦靜脈用普魯卡因胺或伊布利特以恢復(fù)竇律或減慢心室率，也可選魯卡因胺或伊布利特以恢復(fù)竇律或減慢心室率，也可選普羅帕酮或口服胺碘酮普羅帕酮或口服胺碘酮IC有癥狀的患者，尤其旁路不應(yīng)期短可導(dǎo)致快速的前向傳導(dǎo)有癥狀的患者，尤其旁路不應(yīng)期短可導(dǎo)致快速的前向傳導(dǎo)時(shí)，推薦導(dǎo)管消融旁路時(shí)，推薦導(dǎo)管消融旁路IC腺苷、洋地黃類、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑可能有害，腺苷、洋地黃類、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑可能有害，因?yàn)檫@些治療可使心室率加快，因?yàn)檫@些治療可使心室率加快，阻滯劑、靜脈胺碘酮有阻滯劑、靜脈胺碘酮有爭(zhēng)議。爭(zhēng)議。III：有害：有害

20、B預(yù)激綜合征（預(yù)激綜合征（WPW）70推薦推薦推薦等級(jí)推薦等級(jí)證據(jù)水平證據(jù)水平射血分?jǐn)?shù)保留的代償性心衰患者合并持續(xù)性或永久性房射血分?jǐn)?shù)保留的代償性心衰患者合并持續(xù)性或永久性房顫，推薦使用顫，推薦使用-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑控阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑控制靜息心率制靜息心率IB房顫不合并預(yù)激時(shí)，急性期推薦靜脈用房顫不合并預(yù)激時(shí)，急性期推薦靜脈用-阻滯劑，但低阻滯劑，但低血壓或左室射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者需謹(jǐn)慎血壓或左室射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者需謹(jǐn)慎IB心衰患者不合并預(yù)激時(shí)，推薦靜推地高辛或胺碘酮快速控心衰患者不合并預(yù)激時(shí)，推薦靜推地高辛或胺碘酮快速控制心室率制心室率IB運(yùn)動(dòng)時(shí)評(píng)價(jià)心率的控制情況并調(diào)整藥物治療，保持心率在運(yùn)動(dòng)時(shí)評(píng)價(jià)心率的控制情況并調(diào)整藥物治療，保持心率在生理范圍生理范圍IC射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者，對(duì)控制靜息心室率地高辛有效射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者，對(duì)控制靜息心室率地高辛有效IC心力衰竭心力衰竭71推薦推薦推薦等級(jí)推薦等級(jí)證據(jù)水平證據(jù)水平房顫患者，地高辛聯(lián)合房顫患者，地高辛聯(lián)合-阻滯劑（射血分?jǐn)?shù)保留的心阻滯劑（射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者聯(lián)合非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑），對(duì)控制靜衰患者聯(lián)合非二