一例腹主動(dòng)脈瘤的疑難病例討論

1、一例腹主動(dòng)脈瘤的疑難病例討論主持人： 地點(diǎn)：參與人員：護(hù)士長(zhǎng)：危重患者是我們護(hù)理工作的重點(diǎn)，為了進(jìn)一步提高危重疑難病人的護(hù)理水平，今天我們組織一次疑難病例討論。希望通過這次疑難病例的討論交流能提高我們對(duì)危重患者的護(hù)理水平?，F(xiàn)在先請(qǐng)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)下病史。紀(jì)瑩瑩：患者賈先全，男，52歲,因體檢發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤一周入院。病史：患者于8月19號(hào)因頭暈上肢無力住院體檢，行CTA檢查發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤，患者平素?zé)o腹痛、腹脹，未觸及異常包塊。為求進(jìn)一步治療，遂來我院，門診擬“腹主動(dòng)脈瘤”收住我科。體格檢查示：T36.5,P79次/分，R19次/分,BP157/86 。入院后予以完善相關(guān)檢查，血常規(guī)、肝功能電解質(zhì)、兩

2、便常規(guī)、感染性疾病篩查無明顯異常，腎功能示：尿素氮9.81mmol/l,尿酸480ummol/l,血脂分析示總膽固醇7.0mmol/l,甘油三脂2.73mmol/l。B超示腹主動(dòng)脈瘤?；颊哂?月2號(hào)在全麻下行腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，術(shù)畢安返，予以心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入，保留導(dǎo)尿，9月10號(hào)行CTA示腹主動(dòng)脈瘤支架置入術(shù)后改變，支架內(nèi)暢通無狹窄。于9月16號(hào)出院。何霞玲：什么是腹主動(dòng)脈瘤？病因又是什么？汪旻：腹主動(dòng)脈瘤是因?yàn)閯?dòng)脈中構(gòu)破壞，動(dòng)脈壁不能承受血流沖擊的壓力，而形成的局部或者廣泛性擴(kuò)張或膨出，直徑>正常50。常見的病因有動(dòng)脈粥樣硬化，其他少見病因包括動(dòng)脈中層囊性變性、梅毒、先天性發(fā)育不良

3、、創(chuàng)傷、感染、結(jié)締組織病等。腹主動(dòng)脈瘤的常見致病危險(xiǎn)因素包括：吸煙、高血壓、高齡、男性等。吉又清：這類疾病的主要臨床表現(xiàn)有哪些？程霞：多數(shù)患者無癥狀，常因其他原因查體而偶然發(fā)現(xiàn)。典型的腹主動(dòng)脈瘤是一個(gè)向側(cè)面和前后搏動(dòng)的膨脹性腫塊，半數(shù)患者伴有血管雜音。少數(shù)患者有壓迫癥狀，以上腹部飽脹不適為常見。癥狀性腹主動(dòng)脈瘤多提示需要手術(shù)治療，其癥狀主要包括：1、疼痛 為破裂前的常見癥狀，多位于臍周及中上腹部。動(dòng)脈瘤侵犯腰椎時(shí)，可有腰骶部疼痛，若近期出現(xiàn)腹部或腰部劇烈疼痛，常預(yù)示瘤體瀕臨破裂。2、破裂 急性破裂的患者表現(xiàn)為突發(fā)腰背部劇烈疼痛，伴有休克表現(xiàn)，甚至在入院前即死亡。若破入后腹膜，出血局限形成血腫，

4、腹痛及失血休克可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，但血腫往往有再次破裂入腹膜腔致死可能。瘤體還可破入下腔靜脈，產(chǎn)生主動(dòng)脈靜脈瘺，可出現(xiàn)心力衰竭。瘤體偶爾可破入十二指腸引起胃腸道大出血。3、其他并發(fā)癥 瘤內(nèi)偶可形成急性血栓，血栓脫落可造成下肢動(dòng)脈栓塞。十二指腸受壓可發(fā)生腸梗阻，下腔靜脈受壓阻塞可引起周圍水腫。 護(hù)士長(zhǎng)：現(xiàn)在大家對(duì)這個(gè)病人和這個(gè)疾病都有了一定的了解了，現(xiàn)在來談?wù)勧槍?duì)這個(gè)病人我們護(hù)理應(yīng)做到哪些？紀(jì)瑩瑩：術(shù)前護(hù)理：密切注意生命體征，監(jiān)測(cè)血壓，每日不少于兩次。除藥物控制外，還要注意限制病人活動(dòng)，避免情緒激動(dòng)，保持大便通暢。這些均有利于血壓的穩(wěn)定，避免因血壓波動(dòng)過大造成的不良后果。由于動(dòng)脈瘤的擴(kuò)大是進(jìn)行性

5、的，隨著瘤體的增大動(dòng)脈瘤有破裂出血的可能。值得強(qiáng)調(diào)的是：病人出現(xiàn)突發(fā)腹痛或腰背部痛常常提示是破裂前的征象。此時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，同時(shí)密切注意病人心率、血壓、意識(shí)情況，腹部及腰背部是否膨隆。絕對(duì)臥床休息，盡可能在床邊完成必要的檢查。術(shù)前觀察下肢缺血征象，測(cè)脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度，以便術(shù)后觀察判斷肢體的血運(yùn)情況。佘倩：術(shù)后的病情觀察與護(hù)理：術(shù)后6 h去枕平臥，禁食。嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征變化，注意有無心律失常，監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（），嚴(yán)密觀察有無心絞痛復(fù)發(fā)、股動(dòng)脈傷口出血、足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好，如有異常及時(shí)報(bào)告。術(shù)后絕對(duì)臥床24 h，護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者進(jìn)行下肢按摩以防止靜脈血栓形成?；颊咝g(shù)中使用造

6、影劑會(huì)加重心臟的負(fù)擔(dān)，需大量輸液以盡快排出體外，應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，正常進(jìn)食，并注意觀察患者的尿量、顏色及性質(zhì)。張玉：留置尿管護(hù)理：囑病人翻身時(shí)注意保護(hù)勿脫出，集尿袋內(nèi)尿液達(dá)1/3-1/2時(shí)即傾倒，防止重力作用使尿管脫出。定期更換集尿袋，更換時(shí)，避免用力牽拉導(dǎo)管，觀察尿管是否扭曲、受壓、移位或插入過深過淺；發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)調(diào)整。將集尿袋固定在床旁，集尿袋不得超過膀胱高度并避免擠壓，防止尿液返流。保持外陰清潔，定期做會(huì)陰護(hù)理，防止尿路感染。朱傳鳳：飲食護(hù)理：進(jìn)食容易消化、高維生素的飲食，少吃多餐，不宜過飽。多進(jìn)食蔬菜水果，絕對(duì)戒煙戒酒，控制能量的攝入，提倡吃復(fù)合糖類，如淀粉、玉米、少吃葡萄糖、果糖及

7、蔗糖，這類糖屬于單糖，易引起血脂升高，不利于恢復(fù)。 限制脂肪的攝入。烹調(diào)時(shí)，選用植物油，可多吃海魚（強(qiáng)烈推薦），海魚含有不飽和脂肪酸，對(duì)增加微血管的彈性，防止血管破裂，稀釋血液，防止高血壓，預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂并發(fā)癥有一定的作用。 適量攝入蛋白質(zhì)，改善血管彈性和通透性，增加尿鈉排出，從而降低血壓。多吃含鉀、鈣豐富而含鈉低的食品，限制鹽的攝入量：每日應(yīng)逐漸減至6g以下，適當(dāng)?shù)臏p少鈉鹽的攝入有助于降低血壓，減少體內(nèi)的鈉水潴留，以降低腹主動(dòng)脈壓力。何霞玲：術(shù)后并發(fā)癥的觀察:1、下肢血運(yùn)的觀察 注意雙下肢皮溫、皮色、感覺及動(dòng)脈搏動(dòng)情況，觀察是否有血栓形成及內(nèi)支架堵塞現(xiàn)象發(fā)生，正常皮膚呈淡紅色，有光澤，富有彈

8、性;皮膚溫度與通過皮膚的血流量成正比;雙下肢足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱有力。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)可減少血栓發(fā)生率。2、預(yù)防肝、腎功能衰竭 術(shù)后應(yīng)立即復(fù)查血常規(guī)、血生化，同時(shí)監(jiān)測(cè)尿量。術(shù)后第1天復(fù)查肝功能，維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保持足夠的血液灌注，避免使用對(duì)肝、腎有毒性的藥物是對(duì)肝、腎功能最好的保護(hù)。3、內(nèi)漏及破裂的護(hù)理 術(shù)后內(nèi)漏是目前腔內(nèi)隔絕術(shù)后存在的主要問題，內(nèi)漏原因主要來自復(fù)合體近端與AAA頸主動(dòng)脈壁之間的裂隙，復(fù)合體遠(yuǎn)端與主動(dòng)脈壁間的返流，人造血管的微破損以及腰動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈的返流等。這種內(nèi)漏絕大部分可在術(shù)后一定時(shí)期內(nèi)自行關(guān)閉，對(duì)于可能誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂者，應(yīng)及時(shí)行傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療。護(hù)理中應(yīng)密切觀察血壓和腹痛情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處理。程霞：心理護(hù)理：術(shù)前向患者解釋手術(shù)是腹主動(dòng)脈瘤唯一有效的治療方法，解釋術(shù)前各種治療和護(hù)理的目的及必要性，并說明手術(shù)的安全性和必要性，以取得患者的合作，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，詳細(xì)介紹手術(shù)過程，著重強(qiáng)調(diào)手術(shù)的正面效果，使其積極配合手術(shù)。術(shù)后使病人和家屬了解疾病發(fā)生、發(fā)展的過程，避免和防治各種可能導(dǎo)致病情加重的誘因，使病人了解治療方法，如何配合的具體事項(xiàng)等。汪旻：健康教育：養(yǎng)成良好的健康衛(wèi)生習(xí)慣，對(duì)55歲以上的老年人要嚴(yán)格控制脂肪攝入量，避免暴飲暴食；常進(jìn)食低脂、低糖、高纖維素、高蛋白食品及新鮮蔬菜水果，有助于降低動(dòng)脈