胃十二指腸外科修改稿學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1胃十二指腸胃十二指腸(sh rzhchng)外科修改稿外科修改稿第一頁(yè)，共125頁(yè)。第1頁(yè)/共125頁(yè)第二頁(yè)，共125頁(yè)。3/120第2頁(yè)/共125頁(yè)第三頁(yè)，共125頁(yè)。4/120第3頁(yè)/共125頁(yè)第四頁(yè)，共125頁(yè)。第4頁(yè)/共125頁(yè)第五頁(yè)，共125頁(yè)。第5頁(yè)/共125頁(yè)第六頁(yè)，共125頁(yè)。第6頁(yè)/共125頁(yè)第七頁(yè)，共125頁(yè)。8/120第7頁(yè)/共125頁(yè)第八頁(yè)，共125頁(yè)。9/120第8頁(yè)/共125頁(yè)第九頁(yè)，共125頁(yè)。第9頁(yè)/共125頁(yè)第十頁(yè)，共125頁(yè)。第10頁(yè)/共125頁(yè)第十一頁(yè)，共125頁(yè)。12/120第11頁(yè)/共125頁(yè)第十二頁(yè)，共125頁(yè)。13/120第12頁(yè)/共125

2、頁(yè)第十三頁(yè)，共125頁(yè)。14/120第13頁(yè)/共125頁(yè)第十四頁(yè)，共125頁(yè)。15/120刺激胃泌素、膽囊收縮素(CCK)、促胰液素、腸抑胃肽n交感興奮、生長(zhǎng)抑素、脂肪、胃竇pH2.5、高滲液抑制胃酸分泌。第14頁(yè)/共125頁(yè)第十五頁(yè)，共125頁(yè)。16/120第15頁(yè)/共125頁(yè)第十六頁(yè)，共125頁(yè)。第16頁(yè)/共125頁(yè)第十七頁(yè)，共125頁(yè)。第17頁(yè)/共125頁(yè)第十八頁(yè)，共125頁(yè)。19/120第18頁(yè)/共125頁(yè)第十九頁(yè)，共125頁(yè)。20/120nn并發(fā):急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門(mén)梗阻。第19頁(yè)/共125頁(yè)第二十頁(yè)，共125頁(yè)。21/120第20頁(yè)/共125頁(yè)第二十一頁(yè)，共125頁(yè)。22/

3、120第21頁(yè)/共125頁(yè)第二十二頁(yè)，共125頁(yè)。23/120第22頁(yè)/共125頁(yè)第二十三頁(yè)，共125頁(yè)。24/120第23頁(yè)/共125頁(yè)第二十四頁(yè)，共125頁(yè)。25/120第24頁(yè)/共125頁(yè)第二十五頁(yè)，共125頁(yè)。26/120第25頁(yè)/共125頁(yè)第二十六頁(yè)，共125頁(yè)。27/120n與急性胰腺炎、膽囊炎、闌尾炎鑒別第26頁(yè)/共125頁(yè)第二十七頁(yè)，共125頁(yè)。28/120第27頁(yè)/共125頁(yè)第二十八頁(yè)，共125頁(yè)。29/120(cj)現(xiàn)劇烈腹痛、腹腔滲液。68小時(shí)后，轉(zhuǎn)為細(xì)菌性腹膜炎，以大腸桿菌多見(jiàn)，可休克。第28頁(yè)/共125頁(yè)第二十九頁(yè)，共125頁(yè)。30/120突然劇烈腹痛呈刀割或燒灼(s

4、hozhu)樣痛，疼痛很快擴(kuò)散至全腹部。因消化液沿升結(jié)腸旁向下流，引起右下腹部疼痛。刺激橫膈可放散到肩部。主要是腹膜受刺激后引起的神經(jīng)性休克，病情發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹時(shí)，病人(bngrn)可再次出現(xiàn)中毒性休克。早期為反射性，并不劇烈，嘔吐胃內(nèi)容物，晚期為麻痹性,嘔吐加重，同時(shí)有腹脹，便秘等癥狀。穿孔早期觸痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有時(shí)右下腹觸痛也明顯，很像急性闌尾炎。但不久觸痛可布及整個(gè)腹部。腹壁的反跳痛陽(yáng)性。腹肌明顯緊張強(qiáng)直如“木板樣”，腹肌強(qiáng)直在初期最明顯，晚期腹膜炎形成后，強(qiáng)直程度反有所減輕。腹腔有游離氣體是診斷潰瘍穿孔的有力證據(jù)。約有75病人中發(fā)現(xiàn)肝濁音區(qū)縮小或消失。第29頁(yè)

5、/共125頁(yè)第三十頁(yè)，共125頁(yè)。31/120第30頁(yè)/共125頁(yè)第三十一頁(yè)，共125頁(yè)。32/120潰瘍穿孔內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流注右下腹，可與闌尾炎粗混淆。但急性闌尾炎一般癥狀沒(méi)有潰瘍穿孔嚴(yán)重。起病(q bn)時(shí)多為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，可為陣發(fā)性逐漸加重，常不伴有休克癥狀，也沒(méi)有氣腹。突發(fā)上腹劇烈疼痛，伴嘔吐，有腹膜炎癥狀，但疼痛偏左上腹，向腰部放散。早期腹膜刺激征不明顯。病前多有高脂餐史。檢查無(wú)氣腹征。血清淀粉酶升高。超聲85以上可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大增厚。一般既往有膽道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹多能觸及腫大的膽囊，超聲可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大或膽囊內(nèi)有結(jié)石。第31頁(yè)/共125頁(yè)第

6、三十二頁(yè)，共125頁(yè)。33/120第32頁(yè)/共125頁(yè)第三十三頁(yè)，共125頁(yè)。34/120第33頁(yè)/共125頁(yè)第三十四頁(yè)，共125頁(yè)。35/120第34頁(yè)/共125頁(yè)第三十五頁(yè)，共125頁(yè)。36/120第35頁(yè)/共125頁(yè)第三十六頁(yè)，共125頁(yè)。37/120顯休克現(xiàn)象。n貧血:血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積均下降。n其他癥狀:可同時(shí)伴有潰瘍穿孔。第36頁(yè)/共125頁(yè)第三十七頁(yè)，共125頁(yè)。38/120第37頁(yè)/共125頁(yè)第三十八頁(yè)，共125頁(yè)。39/120出血原因出血原因 臨臨 床床 癥癥 狀狀特特 殊殊 檢檢 查查出出 血血 特特 點(diǎn)點(diǎn)胃十二指胃十二指腸出血腸出血有慢性潰瘍史，近期可有慢性

7、潰瘍史，近期可有加重；潰瘍處壓痛有加重；潰瘍處壓痛（）（）胃鏡檢查，可發(fā)胃鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)潰瘍及出血灶現(xiàn)潰瘍及出血灶多有黑便為主，胃液內(nèi)多有黑便為主，胃液內(nèi)混有小血塊、嘔鮮血者混有小血塊、嘔鮮血者少，多少量或中量出血少，多少量或中量出血門(mén)靜脈高門(mén)靜脈高壓、食管壓、食管或胃底靜或胃底靜脈破裂出脈破裂出血血有血吸蟲(chóng)病或接觸史、有血吸蟲(chóng)病或接觸史、慢性肝炎史；肝脾腫大慢性肝炎史；肝脾腫大史；腹壁靜脈怒張；皮史；腹壁靜脈怒張；皮膚有蜘蛛痣、鞏膜黃染膚有蜘蛛痣、鞏膜黃染全血、尤其是血全血、尤其是血小板及白細(xì)胞計(jì)小板及白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，鋇餐檢數(shù)減少，鋇餐檢查可見(jiàn)食管胃底查可見(jiàn)食管胃底靜脈曲張靜脈曲張多以嘔血為

8、主，往往量多以嘔血為主，往往量大，為新鮮全血或血塊，大，為新鮮全血或血塊，便血多在嘔血之后便血多在嘔血之后胃癌出血胃癌出血 在胃病史，可有消瘦貧在胃病史，可有消瘦貧血，胃痛多為脹痛，或血，胃痛多為脹痛，或刺痛，少數(shù)上腹部可觸刺痛，少數(shù)上腹部可觸及腫塊及腫塊鋇餐檢查或胃鏡鋇餐檢查或胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)胃癌檢查可發(fā)現(xiàn)胃癌嘔血多為黑褐或黑紅胃嘔血多為黑褐或黑紅胃液，多為小量出血液，多為小量出血膽道出血膽道出血 可有膽道感染、膽道蟈可有膽道感染、膽道蟈蟲(chóng)史，寒戰(zhàn)發(fā)熱：周期蟲(chóng)史，寒戰(zhàn)發(fā)熱：周期性出血性出血, ,出血時(shí)可伴膽絞出血時(shí)可伴膽絞痛，或黃疸，接著出現(xiàn)痛，或黃疸，接著出現(xiàn)冷汗、心慌，以后出現(xiàn)冷汗、心慌，

9、以后出現(xiàn)黑便為主，嘔血不多，黑便為主，嘔血不多，或無(wú)或無(wú)肝臟常有腫大，肝臟常有腫大，膽囊可能觸得，膽囊可能觸得，右上腹常有壓痛；右上腹常有壓痛；B B型超聲示膽囊型超聲示膽囊腫大；出血期十腫大；出血期十二指腸鏡檢查可二指腸鏡檢查可能有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)能有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)多為黑便為主，嘔血亦多為黑便為主，嘔血亦以黑血或黑血塊多見(jiàn)，以黑血或黑血塊多見(jiàn)，多能自止，有周期性特多能自止，有周期性特點(diǎn)，一個(gè)周期約點(diǎn)，一個(gè)周期約10 10 2020天。天。第38頁(yè)/共125頁(yè)第三十九頁(yè)，共125頁(yè)。40/120第39頁(yè)/共125頁(yè)第四十頁(yè)，共125頁(yè)。41/120第40頁(yè)/共125頁(yè)第四十一頁(yè)，共125頁(yè)。42/120n肉

10、代償肥厚。晚期代償減退，胃蠕動(dòng)減弱，胃壁松弛。而擴(kuò)張。胃潴留而嘔吐致低鉀低氯性堿中毒。第41頁(yè)/共125頁(yè)第四十二頁(yè)，共125頁(yè)。43/120n:惡液質(zhì)。n鋇劑難以通過(guò)幽門(mén)，鋇劑下沉出現(xiàn)氣、液、鋇三層。第42頁(yè)/共125頁(yè)第四十三頁(yè)，共125頁(yè)。44/120第43頁(yè)/共125頁(yè)第四十四頁(yè)，共125頁(yè)。45/120第44頁(yè)/共125頁(yè)第四十五頁(yè)，共125頁(yè)。46/120第45頁(yè)/共125頁(yè)第四十六頁(yè)，共125頁(yè)。47/120n胃迷走切斷，游離酸完全(wnqun)消失，消除了胃泌素分泌，從而減少體液性胃酸分泌。第46頁(yè)/共125頁(yè)第四十七頁(yè)，共125頁(yè)。48/120第47頁(yè)/共125頁(yè)第四十八頁(yè)，

11、共125頁(yè)。49/120第48頁(yè)/共125頁(yè)第四十九頁(yè)，共125頁(yè)。50/120第49頁(yè)/共125頁(yè)第五十頁(yè)，共125頁(yè)。51/120第50頁(yè)/共125頁(yè)第五十一頁(yè)，共125頁(yè)。52/120解剖生理的改變較多，引起并發(fā)癥的可能性較多。第51頁(yè)/共125頁(yè)第五十二頁(yè)，共125頁(yè)。53/120第52頁(yè)/共125頁(yè)第五十三頁(yè)，共125頁(yè)。54/120胃-空腸(kngchng)Roux-en-Y吻合 第53頁(yè)/共125頁(yè)第五十四頁(yè)，共125頁(yè)。55/120第54頁(yè)/共125頁(yè)第五十五頁(yè)，共125頁(yè)。56/120術(shù)者習(xí)慣。n近端空腸與胃大小彎的關(guān)系:按術(shù)者習(xí)慣。第55頁(yè)/共125頁(yè)第五十六頁(yè)，共125頁(yè)

12、。57/120第56頁(yè)/共125頁(yè)第五十七頁(yè)，共125頁(yè)。58/120第57頁(yè)/共125頁(yè)第五十八頁(yè)，共125頁(yè)。59/120第58頁(yè)/共125頁(yè)第五十九頁(yè)，共125頁(yè)。60/120n分離胃小彎，造成胃小彎缺血、壞死和穿孔。第59頁(yè)/共125頁(yè)第六十頁(yè)，共125頁(yè)。61/120第60頁(yè)/共125頁(yè)第六十一頁(yè)，共125頁(yè)。62/120第61頁(yè)/共125頁(yè)第六十二頁(yè)，共125頁(yè)。63/120n胃鏡或血管造影明確診斷。n禁食、止血、栓塞動(dòng)脈、輸血、再手術(shù)止血。第62頁(yè)/共125頁(yè)第六十三頁(yè)，共125頁(yè)。64/120nn胃動(dòng)力藥:嗎丁林、滅吐靈。第63頁(yè)/共125頁(yè)第六十四頁(yè)，共125頁(yè)。65/120

13、n若經(jīng)久不愈者，須再次胃切除術(shù)。第64頁(yè)/共125頁(yè)第六十五頁(yè)，共125頁(yè)。66/120第65頁(yè)/共125頁(yè)第六十六頁(yè)，共125頁(yè)。67/120第66頁(yè)/共125頁(yè)第六十七頁(yè)，共125頁(yè)。68/120第67頁(yè)/共125頁(yè)第六十八頁(yè)，共125頁(yè)。69/120n應(yīng)緊急手術(shù)。第68頁(yè)/共125頁(yè)第六十九頁(yè)，共125頁(yè)。70/120第69頁(yè)/共125頁(yè)第七十頁(yè)，共125頁(yè)。71/120第70頁(yè)/共125頁(yè)第七十一頁(yè)，共125頁(yè)。72/120第71頁(yè)/共125頁(yè)第七十二頁(yè)，共125頁(yè)。73/120第72頁(yè)/共125頁(yè)第七十三頁(yè)，共125頁(yè)。第73頁(yè)/共125頁(yè)第七十四頁(yè)，共125頁(yè)。75/120第74頁(yè)

14、/共125頁(yè)第七十五頁(yè)，共125頁(yè)。76/120n嘔吐食物和膽汁第75頁(yè)/共125頁(yè)第七十六頁(yè)，共125頁(yè)。77/120第76頁(yè)/共125頁(yè)第七十七頁(yè)，共125頁(yè)。78/120減少糖類(tn li)飲食。n處理:發(fā)作后進(jìn)食糖類(tn li)可緩解。嚴(yán)重者可用生長(zhǎng)抑素奧曲肽0.1mg皮下注射q8h，改善癥狀。第77頁(yè)/共125頁(yè)第七十八頁(yè)，共125頁(yè)。79/120早期傾倒癥早期傾倒癥晚期傾倒癥晚期傾倒癥發(fā)病率發(fā)病率12125.25.2發(fā)作時(shí)間發(fā)作時(shí)間術(shù)后不久術(shù)后不久術(shù)后半年左右術(shù)后半年左右與飲食的關(guān)系與飲食的關(guān)系食后立即發(fā)生食后立即發(fā)生食后食后2 23 3小時(shí)發(fā)作小時(shí)發(fā)作病發(fā)時(shí)間病發(fā)時(shí)間3030

15、4545分鐘分鐘30304040分鐘分鐘病程長(zhǎng)短病程長(zhǎng)短持續(xù)不定持續(xù)不定通常通常2 25 5年消失年消失主要癥狀主要癥狀上腹脹悶上腹脹悶, ,出汗出汗, ,發(fā)熱發(fā)熱, ,心跳心跳 頭暈頭暈, ,上腹空虛感上腹空虛感, ,惡心惡心 誘發(fā)原因誘發(fā)原因過(guò)量食物過(guò)量食物糖類食物糖類食物緩解方法緩解方法平臥休息平臥休息進(jìn)食特別是糖進(jìn)食特別是糖加重素因加重素因更多的食物更多的食物運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)發(fā)病原理發(fā)病原理機(jī)械性牽引刺激機(jī)械性牽引刺激低血糖低血糖第78頁(yè)/共125頁(yè)第七十九頁(yè)，共125頁(yè)。80/120滲鹽水一日多次洗胃，輸血、輸液。新斯的明、胃動(dòng)力嗎丁啉。n術(shù)后10-14天消失。第79頁(yè)/共125頁(yè)第八十頁(yè)，

16、共125頁(yè)。81/120用考來(lái)烯胺(消膽胺)。第80頁(yè)/共125頁(yè)第八十一頁(yè)，共125頁(yè)。第81頁(yè)/共125頁(yè)第八十二頁(yè)，共125頁(yè)。83/120第82頁(yè)/共125頁(yè)第八十三頁(yè)，共125頁(yè)。84/120第83頁(yè)/共125頁(yè)第八十四頁(yè)，共125頁(yè)。85/120第84頁(yè)/共125頁(yè)第八十五頁(yè)，共125頁(yè)。86/120第85頁(yè)/共125頁(yè)第八十六頁(yè)，共125頁(yè)。87/120第86頁(yè)/共125頁(yè)第八十七頁(yè)，共125頁(yè)。88/120中晚期胃癌(wi i)分型示意圖 第87頁(yè)/共125頁(yè)第八十八頁(yè)，共125頁(yè)。89/120第88頁(yè)/共125頁(yè)第八十九頁(yè)，共125頁(yè)。90/120瘍型和彌漫浸潤(rùn)型。第89頁(yè)/

17、共125頁(yè)第九十頁(yè)，共125頁(yè)。91/120n腹腔種植:n穿透(chun tu)漿膜、脫落于腹膜、大網(wǎng)膜，形成血性腹水。第90頁(yè)/共125頁(yè)第九十一頁(yè)，共125頁(yè)。92/120第91頁(yè)/共125頁(yè)第九十二頁(yè)，共125頁(yè)。第92頁(yè)/共125頁(yè)第九十三頁(yè)，共125頁(yè)。94/120第93頁(yè)/共125頁(yè)第九十四頁(yè)，共125頁(yè)。95/120第94頁(yè)/共125頁(yè)第九十五頁(yè)，共125頁(yè)。96/120n鎖骨上淋巴結(jié)腫大。 出血(ch xi)、穿孔、梗阻、胃腸瘺管、胃周圍粘連及膿腫形成等。 第95頁(yè)/共125頁(yè)第九十六頁(yè)，共125頁(yè)。97/120第96頁(yè)/共125頁(yè)第九十七頁(yè)，共125頁(yè)。98/120第97頁(yè)/

18、共125頁(yè)第九十八頁(yè)，共125頁(yè)。99/120n: n具有胃癌典型表現(xiàn)，內(nèi)鏡診斷不難。隆起型的病變直徑較大，形態(tài)不規(guī)則，呈菜花或菊花狀。第98頁(yè)/共125頁(yè)第九十九頁(yè)，共125頁(yè)。100/120賁門(mén)在食管與胃連接處，淡紅色的食管黏膜與橘紅色的胃黏膜形成明顯(mngxin)的分界線，兩者互相交錯(cuò)，構(gòu)成齒狀線。正常胃底黏膜皺襞排列雜亂，與胃體大彎側(cè)皺襞相連接?？梢?jiàn)少量(sholing)澄清的胃液聚集于胃底。第99頁(yè)/共125頁(yè)第一百頁(yè)，共125頁(yè)。101/120胃體小彎黏膜皺襞比較(bjio)平滑。胃體前、后壁的黏膜皺襞呈分叉狀。胃體大彎黏膜皺襞較粗而多，常呈腦回。側(cè)面觀察呈一光滑弧形緣。正面觀察

19、呈嵴狀緣，其一方(y fn)為胃體腔，另一方(y fn)為胃竇腔。第100頁(yè)/共125頁(yè)第一百零一頁(yè)，共125頁(yè)。102/120胃竇的黏膜皺襞容易因充氣而消失(xiosh)，故胃鏡下表現(xiàn)為光潤(rùn)平滑。幽門(mén)呈圓形，常處于收縮關(guān)閉狀態(tài)，也可呈松弛開(kāi)放狀態(tài)。呈管狀，有環(huán)形(hun xn)皺襞，色澤與球部相同，黏膜也呈天鵝絨狀。腸管有些彎曲，在中段內(nèi)側(cè)壁偏后處可見(jiàn)到十二指腸乳頭。第101頁(yè)/共125頁(yè)第一百零二頁(yè)，共125頁(yè)。103/120型 表淺型a 表淺隆起(ln q)型b 表淺平坦型c 表淺凹陷型 型潰瘍型 第102頁(yè)/共125頁(yè)第一百零三頁(yè)，共125頁(yè)。104/120胃角部可見(jiàn)一2.5cm2.8

20、cm圓形深潰瘍,內(nèi)附的黃色壞死苔,周邊糜爛浸潤(rùn)，脆易出血，基底僵硬(jingyng)，蠕動(dòng)缺失。胃體部可見(jiàn)約3.0cm5.0cm范圍內(nèi)多發(fā)性大小不等的不規(guī)則結(jié)節(jié)隆起，伴有糜爛，病理粘液(zhn y)附著，基底堅(jiān)硬如石第103頁(yè)/共125頁(yè)第一百零四頁(yè)，共125頁(yè)。105/120胃體中上部大彎靠后壁側(cè)可見(jiàn)一大小約5.0cm6.0cm巨大不規(guī)則深潰瘍(kuyng)，潰瘍(kuyng)基底僵硬，蠕動(dòng)缺失，脆易出血，覆污苔，周邊結(jié)節(jié)隆起。全胃黏膜糜爛、潰瘍、結(jié)節(jié)隆起部位可見(jiàn)腫瘤，質(zhì)脆，易接觸性出血(ch xi)，表面覆污苔，潰瘍底不平，病變侵蝕管壁四周，管壁僵硬，環(huán)形狹窄第104頁(yè)/共125頁(yè)第一百零五頁(yè)，共125頁(yè)。106/120第105頁(yè)/共125頁(yè)第一百零六頁(yè)，共125頁(yè)。107/120第106頁(yè)/共125頁(yè)第一百零七頁(yè)，共125頁(yè)。108/120第107頁(yè)/共125頁(yè)第一百零八頁(yè)，共125頁(yè)。109/12