全國新型我國農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報實施計劃方案

1、全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報實施方案加快基本醫(yī)保異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報工作是推進(jìn)健康中國建設(shè)的重要內(nèi)容，對于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、落實分級診療、完善基本醫(yī)保制度建設(shè)、提升城鄉(xiāng)居民的獲得感具有重要意義。為貫徹落實年政府工作報告有關(guān)加快推進(jìn)基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算工作的要求，全面推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合，包括衛(wèi)生計生部門負(fù)責(zé)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，下同）異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報工作，現(xiàn)制定以下方案。一、工作目標(biāo)通過完善異地就醫(yī)補(bǔ)償管理政策、信息系統(tǒng)功能和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，建立起有效的異地就醫(yī)運(yùn)行管理機(jī)制，逐步實現(xiàn)全國新農(nóng)合跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報。年，完善國家和省級新農(nóng)合信息平臺，基本建成新農(nóng)合異地就

2、醫(yī)信息系統(tǒng)，實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)報，開展新農(nóng)合轉(zhuǎn)診住院患者跨省定點就醫(yī)結(jié)報試點。年，基本實現(xiàn)新農(nóng)合轉(zhuǎn)診住院患者跨省定點就醫(yī)結(jié)報。二、基本原則（一）堅持以人為本。從維護(hù)廣大參合群眾的切身利益出發(fā)，把方便群眾作為推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)報工作的出發(fā)點和落腳點，切實提高參合患者異地就醫(yī)結(jié)報的便捷性、及時性。（二）堅持與分級診療同步推進(jìn)。異地就醫(yī)結(jié)報服務(wù)主要針對規(guī)范轉(zhuǎn)診患者，發(fā)揮基本醫(yī)保對患者流向的引導(dǎo)和調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)形成合理就醫(yī)秩序。（三）堅持以就醫(yī)地管理為主?？缡』颊呔歪t(yī)原則上按照就醫(yī)地的相關(guān)政策要求執(zhí)行，由就醫(yī)地省級管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表參合地區(qū)統(tǒng)籌負(fù)責(zé)跨省就醫(yī)患者的管理和服務(wù)。（四）堅持分類指導(dǎo)。結(jié)合各地新

3、農(nóng)合信息化建設(shè)進(jìn)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別通過不同途徑與國家新農(nóng)合信息平臺（以下簡稱國家平臺）對接，確保形成順暢的信息交換通道和有效的工作機(jī)制。按照“成熟一個省（區(qū)、市），聯(lián)通一個省（區(qū)、市），實施一個?。▍^(qū)、市）”的原則，積極推進(jìn)。三、主要措施（一）建設(shè)完善異地就醫(yī)信息系統(tǒng)。.完善國家和省級異地就醫(yī)結(jié)報網(wǎng)絡(luò)。根據(jù)國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)國家新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息平臺建設(shè)工作的通知（國衛(wèi)辦基層函號）要求，按照人口健康信息化建設(shè)的總體框架和頂層設(shè)計，加快推進(jìn)國家平臺和省級新農(nóng)合信息平臺（以下簡稱省級平臺）建設(shè)，依托電子政務(wù)外網(wǎng)或虛擬專網(wǎng)構(gòu)建全國新農(nóng)合跨省就醫(yī)數(shù)據(jù)交換通道。國家平臺要發(fā)揮樞紐作用，負(fù)責(zé)

4、跨省就醫(yī)轉(zhuǎn)診、結(jié)報等數(shù)據(jù)交換工作；省級平臺負(fù)責(zé)聯(lián)通省內(nèi)定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即時上傳本省患者到外省的轉(zhuǎn)診信息，匯集并上傳外省轉(zhuǎn)診患者在本省定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)報的相關(guān)數(shù)據(jù)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照屬地化原則通過省級平臺與國家平臺聯(lián)通，委預(yù)算管理醫(yī)院、暫不具備聯(lián)通條件的省（區(qū)、市）所屬三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，直接與國家平臺聯(lián)通。.建立異地就醫(yī)信息系統(tǒng)并完善功能。在完善國家和省級平臺基礎(chǔ)上，加快建立全國新農(nóng)合異地就醫(yī)信息系統(tǒng)，使其具備轉(zhuǎn)診、結(jié)算等管理功能。各省級平臺負(fù)責(zé)跨省就醫(yī)結(jié)報，對于省級平臺功能暫不完善的，可將本省的補(bǔ)償方案配置在國家平臺上，由國家平臺結(jié)報。對于尚未建成省級平臺的地區(qū)，可以依托本省（區(qū)、市）區(qū)域人口健

5、康信息平臺建設(shè)異地就醫(yī)信息系統(tǒng)。對于新農(nóng)合交由其他部門管理的?。▍^(qū)、市），要充分利用已建成的新農(nóng)合信息平臺承擔(dān)為外省轉(zhuǎn)入患者提供轉(zhuǎn)診結(jié)報等管理服務(wù)工作，或協(xié)調(diào)城鎮(zhèn)醫(yī)保部門做好相關(guān)工作。各統(tǒng)籌地區(qū)也可根據(jù)實際情況，在務(wù)工人員集中地通過點對點簽約的方式，選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行開展跨省就醫(yī)結(jié)報。省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)報工作由各省份根據(jù)實際情況統(tǒng)籌安排。.實現(xiàn)異地就醫(yī)信息系統(tǒng)互聯(lián)與數(shù)據(jù)共享。利用已建成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與國家和省級平臺聯(lián)通通道，實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和統(tǒng)籌地區(qū)之間信息系統(tǒng)的廣泛互聯(lián)。聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)國家新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息平臺聯(lián)通技術(shù)方案（試行）的通知（衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)函號）要求，生成規(guī)范的數(shù)據(jù)

6、交換內(nèi)容，按時提交至國家或省級平臺。對于采用疾病診斷分組支付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要按照規(guī)范格式生成數(shù)據(jù)交換內(nèi)容。.統(tǒng)一數(shù)據(jù)交換頻率?？缡∞D(zhuǎn)診、住院登記及出院結(jié)報信息要實時交換；在院診斷及費(fèi)用信息原則上要每日上傳；出院病案首頁信息在患者出院后個工作日內(nèi)上傳；墊付資金回款申請和撥付信息要按月定期交換。（二）制定異地就醫(yī)結(jié)報政策。.規(guī)范異地就醫(yī)補(bǔ)償政策。各?。▍^(qū)、市）要規(guī)范并相對統(tǒng)一省內(nèi)和省外異地就醫(yī)補(bǔ)償政策，實現(xiàn)用藥目錄、診療項目等方面的統(tǒng)一，規(guī)范異地就醫(yī)業(yè)務(wù)流程。對于跨省就醫(yī)患者，報銷政策應(yīng)當(dāng)依據(jù)定點協(xié)議執(zhí)行。在確保資金運(yùn)行平穩(wěn)的前提下，可參照就醫(yī)地的報銷目錄，支付比例仍執(zhí)行參合地規(guī)定；也可選擇執(zhí)行參合

7、地?。▍^(qū)、市）制定的統(tǒng)一政策。.建立異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診制度。建立完善分級診療制度是做好異地就醫(yī)結(jié)報工作的基礎(chǔ)，各?。▍^(qū)、市）要建立新農(nóng)合異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診制度。符合條件的參合患者經(jīng)參合地轉(zhuǎn)診備案后到省外就醫(yī)，參合地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)即時將規(guī)范化轉(zhuǎn)診信息報送至省級平臺或國家平臺，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過國家或省級新農(nóng)合信息平臺獲取患者轉(zhuǎn)診信息并提供服務(wù)。鼓勵各地將居民健康卡作為異地就醫(yī)時參合身份識別的主要依據(jù)和結(jié)報憑證。.實行定點聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)。各省（區(qū)、市）根據(jù)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、服務(wù)患者對象和與新農(nóng)合平臺聯(lián)通情況，確定轄區(qū)內(nèi)開展跨省就醫(yī)結(jié)報的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要包含各級別、綜合與專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是為異地患者服務(wù)較

8、多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。既要有解決轉(zhuǎn)診患者疑難雜癥需求的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，又要有方便群眾就近和急診就醫(yī)的若干二級和部分具備一定住院條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。國家衛(wèi)生計生委預(yù)算管理醫(yī)院和各省（區(qū)、市）人民醫(yī)院（省立醫(yī)院）、中醫(yī)院要率先聯(lián)網(wǎng)并開展跨省就醫(yī)結(jié)報。各省（區(qū)、市）將轄區(qū)內(nèi)具備跨省結(jié)算條件的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單提交至國家衛(wèi)生計生委，由國家新農(nóng)合信息平臺門戶網(wǎng)站公布供各地選擇。各地在國家平臺公布的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單中選擇本?。▍^(qū)、市）患者跨省就醫(yī)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署協(xié)議，在試點基礎(chǔ)上全面推開跨省轉(zhuǎn)診就醫(yī)結(jié)報工作。各地在推進(jìn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報過程中，要統(tǒng)籌考慮與大病保險、醫(yī)療救助、精準(zhǔn)扶貧等工作的銜接。（三）規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)

9、算機(jī)制。.落實管理服務(wù)職責(zé)。對跨省就醫(yī)轉(zhuǎn)診患者，原則上以?。▍^(qū)、市）為單位進(jìn)行對接，以就醫(yī)地管理為主，參合地配合。由就醫(yī)地省級新農(nóng)合管理經(jīng)辦部門負(fù)責(zé)結(jié)報管理和服務(wù)工作，參合地省級新農(nóng)合管理經(jīng)辦部門負(fù)責(zé)相關(guān)協(xié)調(diào)和配合工作。對于新農(nóng)合交由其他部門管理的省份，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)省外新農(nóng)合患者轉(zhuǎn)診至本省份定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)報和結(jié)算管理工作，衛(wèi)生計生行政部門要積極協(xié)調(diào)基本醫(yī)保管理經(jīng)辦部門承擔(dān)相應(yīng)管理服務(wù)責(zé)任，也可委托衛(wèi)生、保險或金融機(jī)構(gòu)承擔(dān)，并與國家衛(wèi)生計生委做好銜接。.建立結(jié)算中心。國家衛(wèi)生計生委依托中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院（國家平臺承建單位）承擔(dān)國家級異地就醫(yī)結(jié)算管理職能，負(fù)責(zé)跨省就醫(yī)的信息技術(shù)指導(dǎo)、信息系統(tǒng)日常運(yùn)

10、行、維護(hù)，協(xié)調(diào)處理全國跨省就醫(yī)結(jié)報工作，具備一定的結(jié)算功能。省級衛(wèi)生計生行政部門要通過在省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)增加結(jié)算職能或指定有關(guān)單位承擔(dān)等方式，盡快明確承擔(dān)省級結(jié)算功能的機(jī)構(gòu)（以下簡稱省級結(jié)算中心）。要充分發(fā)揮市場機(jī)制作用，調(diào)動社會力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。鼓勵金融保險等第三方機(jī)構(gòu)參與國家和省級結(jié)算中心建設(shè)，鼓勵各地委托商業(yè)保險等機(jī)構(gòu)經(jīng)辦異地就醫(yī)結(jié)報管理服務(wù)工作，承辦新農(nóng)合大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)可利用現(xiàn)有的結(jié)算渠道，為異地就醫(yī)結(jié)算提供服務(wù)。積極推進(jìn)新農(nóng)合與大病保險和醫(yī)療救助的一站式結(jié)報。鼓勵金融機(jī)構(gòu)發(fā)揮信用擔(dān)保作用，墊付個人自付部分費(fèi)用。.規(guī)范結(jié)算流程。經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診至省外定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的患者，出

11、院結(jié)算時僅支付自付金額，新農(nóng)合基金支付部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期向就醫(yī)所在省級結(jié)算中心申請墊付資金回款，結(jié)算中心審核回款申請材料，并按月將核準(zhǔn)金額撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參合地省級結(jié)算中心定期與就醫(yī)地省級結(jié)算中心進(jìn)行資金結(jié)算，并負(fù)責(zé)與省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)進(jìn)行資金結(jié)算。對于不具備提供直接結(jié)報條件的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)協(xié)調(diào)定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)服務(wù)，并配合做好結(jié)報工作。參合患者在定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在個工作日內(nèi)向國家或省級平臺推送規(guī)范化的就診信息和出院結(jié)算信息。參合地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國家平臺提供的就醫(yī)費(fèi)用信息，依據(jù)本地政策計算補(bǔ)償費(fèi)用，將補(bǔ)償費(fèi)用直接匯至參合患者的居民健康卡或銀行賬戶中。四、進(jìn)

12、度安排年月底前，各?。▍^(qū)、市）要完善省內(nèi)異地就醫(yī)報銷政策，確保政策落實。年月底前，各?。▍^(qū)、市）要制定跨省異地就醫(yī)結(jié)報工作方案，上報轄區(qū)內(nèi)提供跨省就醫(yī)結(jié)報服務(wù)的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單和省內(nèi)異地就醫(yī)實施情況。年月底前，各省（區(qū)、市）要完善省級平臺信息系統(tǒng)，使其具備跨省轉(zhuǎn)診、結(jié)報等功能。開發(fā)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)報相關(guān)數(shù)據(jù)交換接口，實現(xiàn)國家和省級平臺以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)間的互聯(lián)互通年月底前，各省（區(qū)、市）要建成省級結(jié)算中心，或委托相關(guān)單位承擔(dān)跨省就醫(yī)結(jié)算職能。全面實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)報。各省（區(qū)、市）至少要推出個地級市，并遴選若干所省外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簽署相關(guān)協(xié)議，開展跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報試點工作；同時，要選擇若干所省內(nèi)聯(lián)

13、網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其他省份患者提供服務(wù)。按照“聯(lián)通一個省（區(qū)、市），公布一個省（區(qū)、市）的原則，及時公布各省（區(qū)、市）新農(nóng)合跨省就醫(yī)結(jié)報工作進(jìn)展。國家衛(wèi)生計生委將會同相關(guān)部門對各省（區(qū)、市）跨省就醫(yī)結(jié)報工作進(jìn)行督查。對進(jìn)展緩慢的，國家衛(wèi)生計生委將采取約談、通報等形式加以督促，確保按時完成任務(wù)。五、工作要求（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級衛(wèi)生計生行政部門要將新農(nóng)合異地就醫(yī)結(jié)報工作作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，納入醫(yī)改目標(biāo)考核管理，統(tǒng)籌謀劃、精心組織、協(xié)調(diào)推進(jìn)、攻堅克難，確保任務(wù)目標(biāo)的全面實現(xiàn)。省級衛(wèi)生計生行政部門要統(tǒng)籌負(fù)責(zé)新農(nóng)合異地就醫(yī)結(jié)報組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理工作，積極爭取相關(guān)部門支持，協(xié)調(diào)制定跨省就醫(yī)結(jié)

14、報工作方案。既要切實履行屬地化管理職責(zé)，加強(qiáng)對定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管，控制不合理費(fèi)用增長，又要協(xié)調(diào)做好異地就醫(yī)結(jié)報資金回款工作。新農(nóng)合交由其他部門管理的?。▍^(qū)、市）也要樹立為其他省份參合患者服務(wù)意識，積極協(xié)調(diào)督促轄區(qū)內(nèi)定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報服務(wù)。新農(nóng)合各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要為跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報創(chuàng)造條件、提供方便，積極配合就醫(yī)地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理結(jié)報和清算工作。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所要配合各級衛(wèi)生計生行政部門落實跨省就醫(yī)結(jié)報工作，制定相關(guān)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用、用戶權(quán)限管理和數(shù)據(jù)安全保護(hù)等相關(guān)技術(shù)規(guī)范，做好技術(shù)支持和培訓(xùn)工作，加強(qiáng)對各地試點追蹤指導(dǎo)，定期

15、匯總公布各地進(jìn)展情況。（二）明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視跨省就醫(yī)結(jié)報工作，積極創(chuàng)造條件成為跨省結(jié)報定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是委預(yù)算管理醫(yī)院要積極發(fā)揮帶頭作用，主動參與，為患者提供跨省結(jié)報服務(wù)。定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時改造醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，積極與國家人口健康信息平臺（新農(nóng)合信息平臺）互聯(lián)互通并傳輸數(shù)據(jù)。要加強(qiáng)內(nèi)部管理，完善相關(guān)工作機(jī)制，優(yōu)化就醫(yī)結(jié)報流程，切實提升服務(wù)水平。依據(jù)網(wǎng)上轉(zhuǎn)診信息，優(yōu)先為轉(zhuǎn)診患者提供就醫(yī)服務(wù)。設(shè)置跨省就醫(yī)指定窗口，做好患者身份識別、出院結(jié)報工作，及時交換跨省就醫(yī)數(shù)據(jù)。（三）做好其他人群的政策銜接。長期外出務(wù)工并建立穩(wěn)定勞動合同關(guān)系的人員，應(yīng)當(dāng)依法參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并享受相應(yīng)報銷待遇；投靠子女的老年人和其他異地長期居住的人員，可依據(jù)居住證暫行條例在居住地辦理居住證，參加居住地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，享受相應(yīng)待遇。暫不能參加務(wù)工地或居住地基本醫(yī)保的，可經(jīng)參合地備案后按轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)享受相應(yīng)結(jié)報待遇。（四）做好宣傳引導(dǎo)。各地要利用多種形式大力宣傳，讓廣大參合居民了解跨省就醫(yī)