呼吸困難與血氣分析

1、呼吸困難呼吸困難與血液氣體分析與血液氣體分析北京協(xié)和醫(yī)院急診科王仲W內(nèi)呼吸與外呼吸n外呼吸人體與自然界間的氣體交換n內(nèi)呼吸細胞與組織液間的氧和二氧化碳交換n媒介血液呼吸困難n癥狀：“氣短”、“憋氣”、“胸悶”n呼吸頻率贈快n呼吸節(jié)律變化n輔助呼吸肌參與呼吸活動n血液氣體分析變化低氧血癥高碳酸血癥低碳酸血癥呼吸困難的常見病因n心臟源性急性心肌梗死各種原因所致急性心功能不全大量心包積液n呼吸源性各種原因所致的劑型呼吸功能不全肺部炎癥哮喘急性發(fā)作胸部外傷n胸外因素休克嚴重低血紅蛋白血癥大量腹水嚴重胸腔積氣呼吸困難的分類n吸氣性呼吸困難上氣道阻塞氣道異物呼吸肌麻痹n呼氣性呼吸困難支氣管哮喘n混合性呼吸

2、困難特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化呼吸的目的呼吸的目的吐故納新吸入氧氣、呼出二氧化碳血液氣體分析n測定和評價患者的通氣、氧合狀態(tài)n確診呼吸衰竭并判斷其類型n指導機械通氣的調(diào)節(jié)n測定和評價患者內(nèi)環(huán)境的酸堿平衡狀態(tài)n了解患者對呼吸治療的反應(yīng)n了解患者對酸堿調(diào)節(jié)及其他治療的反應(yīng)血液氣體分析的標本n動脈血直接來自心臟和較大動脈反映肺的氣體交換和全身酸堿狀況取血損傷較大n動脈化末梢血操作簡單損傷小準確性差n混合靜脈血反映全身氧供應(yīng)、氧消耗程度反映心輸出量需要取肺動脈的血液血氣報告上的數(shù)值指標n血液氣體值血液氣體值pO2pCO2n溫度校正值溫度校正值pHpCO2pO2n氧合狀態(tài)氧合狀態(tài)SaO2P50n酸堿狀態(tài)酸堿狀態(tài)

3、HCO3-BEpHnPaO2：為血液中以物理溶解狀態(tài)存在的氧氣的含量正常值80-100mmHg PaO2=102-(0.33年齡）mmHgnSaO2:反映化學結(jié)合狀態(tài)存在的氧氣含量。正常值：97100%n P50:當血氧飽和度為50%時的血氧分壓值正常值：24-28mmHgn氧容量：全血攜帶氧氣的能力n氧含量：血液中實際攜帶氧氣的量22203. 034. 1POSOHbCaO反映血液氧合狀態(tài)的指標反映血液氧合狀態(tài)的指標反映通氣功能的指標nPCO2PaCO2=kVCO2VAk=0.863反映內(nèi)環(huán)境酸堿狀態(tài)的指標npHpH和和：pH是H+的負對數(shù)。 是反映體液總的酸堿度的指標，受呼吸和代謝兩個因素

4、影響，正常動脈血pH為7.357.45。靜脈血pH較動脈血低0.030.05。n氫離子濃度氫離子濃度( (H H+ +) )：為404 nmol/L反映呼吸性酸堿平衡的指標nPCOPCO2 2：系指血漿中物理溶解的CO2所產(chǎn)生的壓力，是反映呼吸性酸堿紊亂的指標。正常動脈血PCO2 3545 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa)，平均40 mmHgHHCOCOHOHCO33222反映代謝性酸堿平衡的指標nHCO3- -：即實際碳酸氫鹽(acute bicarbonate,AB)，指隔絕空氣條件下實際測得的HCO3-值，是反映代謝性酸堿紊亂的指標。正常值：21-27mmol/L nSB即

5、標準碳酸氫鹽(standard bicarbonate,SB)，指標準條件下測得的HCO3-值，其意義和AB相同正常值：22-27mmol/L nBE：即堿剩余(base excess,BE)是在排除呼吸因素影響的條件下，反映血漿堿儲增減的量，因而是反映代謝性酸堿紊亂的指標。正常值3 mmol/LnAG：正常值：124mmol/L)(3CLHCONaAGCL-CL-CL-CL-CL-CL-CL-HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3Na+Na+Na+Na+Na+Na+HCO-3Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+CL-

6、CL-CL-CL-CL-CL-CL-HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3Na+Na+Na+Na+Na+Na+HCO-3Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+CL-CL-CL-CL-CL-CL-CL-HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3Na+Na+Na+Na+Na+Na+HCO-3Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+乳酸、酮酸HCO-3HCO-3CL-AG升高的代酸升高的代酸AG正常的代酸正常的代酸Cl-Na+HCO3-Cl-HCO3-乳酸)(

7、3CLHCONaAGHHCOCOHCOOH33222201HCOCOH332HHCOCOH332呼吸代償調(diào)節(jié)在幾分鐘內(nèi)開始，而完全代償需要1224 h 發(fā)生很緩慢，一般在數(shù)小時內(nèi)開始，而完全代償需要35 d酸堿平衡紊亂的分類酸堿平衡紊亂的分類及血氣分析舉例及血氣分析舉例代謝性酸中毒n指細胞外液的HCO-3濃度原發(fā)性降低而引起pH值下降的一種酸堿紊亂n(1)HCO- -3原發(fā)性下降27 mmol/Ln(2)PaCO2代償性升高，但必須符合預(yù)計PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9HCOHCO- -3 35 5 的范圍n(3)pH升高 n間斷性嘔吐1周入院。pH 7.48，PCO2 4

8、8 mmHg，HCO3- 36 mmol/Ln診斷？n預(yù)計PCOPCO2 2=40+0.9=40+0.9(36-24)(36-24)5 5 =40+10.8 =40+10.85 5 =45.8-55.8 mmHg =45.8-55.8 mmHg實測實測PCO2 48 mmHg落在此范圍內(nèi)落在此范圍內(nèi)n結(jié)論：代償性代謝性堿中毒結(jié)論：代償性代謝性堿中毒 （如何產(chǎn)生的？如何產(chǎn)生的？）例2呼吸性酸中毒n指因無效的肺泡通氣導致血液中的PaCO2原發(fā)性增加而引起pH值下降的一種酸堿紊亂 n(1)PaCO2原發(fā)性升高45 mmHgn(2)HCO- -3代償性升高，急性呼酸必須符合預(yù)計HCOHCO- -3 3

9、=24+0.07=24+0.07PaCOPaCO2 21.51.5 的范圍，慢性呼酸必須符合預(yù)計HCOHCO- -3 3=24+0.4=24+0.4PaCOPaCO2 23 3的范圍n(3)pH下降 n患者突然嘔吐，嗆咳，呼吸困難，面色發(fā)紺。pH 7.27，PaO2 51mmHg PCO2 8 kPa(60 mmHg)，HCO3-26 mmol/Ln診斷？nHCO3-=24+0.07(60-40）1.5 =24+1. 4 1.5 =23.926.9結(jié)論：低氧血癥，呼酸性酸中毒失代償結(jié)論：低氧血癥，呼酸性酸中毒失代償例3呼吸性堿中毒n指因肺過度通氣導致血液中的PaCO2原發(fā)性下降而引起pH值增加

10、的一種酸堿紊亂n(1)PaCO2原發(fā)性下降35 mmHgn(2)HCO-3代償性下降，急性呼堿必須符合預(yù)計HCOHCO- -3 3=24+0.2=24+0.2PaCOPaCO2 22.52.5的范圍代償極限為18 mmol/L慢性呼堿必須符合預(yù)計HCOHCO- -3 3=24+0.5=24+0.5PaCOPaCO2 22.52.5的范圍，代償極限為1215 mmol/Ln(3)pH升高 n例3患者突然發(fā)生氣急。pH 7.50，PCO2 29 mmHg，HCO3-23 mmol/Ln血氣診斷？nHCO3-=24+0.2PCO22.5=24+0.2(40-29)2.5=21.82.5=19.324

11、.3 mmol/L實測HCO3-23 mmol/L落在此范圍內(nèi)n結(jié)論：急性呼堿結(jié)論：急性呼堿 例4n慢性肺心病伴心功能不全，經(jīng)抗生素和利尿劑治療。pH 7.40，PaO2 80mmHg PCO2 67 mmHg，HCO3-40 mmol/L。n呼酸？n預(yù)計代償公式計算：預(yù)計HCO3-=正常HCO3-+0.4PCO2 3=24+0.4(67-40)3=24+10.83=34.83=31.837.8 mmol/L。實測HCO3-4037.8 mmol/L，提示代堿n結(jié)論：呼酸并代堿結(jié)論：呼酸并代堿n原發(fā)性心肌病并心力衰竭，接受過多的氯化氨治療。pH 7.20，PCO2 50 mmHg，HCO3-1

12、9.2 mmol/Ln呼酸?n預(yù)計HCO3-=正常HCO3-+0.07( PCO2-40)1.5=24+0.07(50-40)1.5=24+0.71.5=24.71.5=23.226.2 mmol/L。實測HCO3-19.223.2 mmol/L，提示代酸。n結(jié)論：呼酸并代酸。 npH 7.33，PCO2 70 mmHg，HCO3-36 mmol/L，Na+140 mmol/L，Cl-80 mmol/L。呼酸代償？(1) 預(yù)計HCO3-=正常HCO3-+0.4HCO3- 3=24+0.4(70-40)3=24+123=363=3339 mmol/L實測實測HCO3-36 mmol/L，落在此范

13、圍，呼酸成立，落在此范圍，呼酸成立AG=140-(80+36)=2416 mmol/L，提示代酸提示代酸n結(jié)論：呼酸結(jié)論：呼酸+高高AG代酸代酸簡單計算簡單計算n對于呼吸性酸堿平衡紊亂對于呼吸性酸堿平衡紊亂PaCOPaCO2 2每變化每變化10mmHg10mmHg，pHpH向反方向變化向反方向變化0.10.1n對于代謝性酸堿平衡紊亂對于代謝性酸堿平衡紊亂HCOHCO3 3- -每變化每變化5mmol/L5mmol/L，pHpH向反方向變化向反方向變化0.10.1例12pH 7.56，PCO2 27.6 mmHg，HCO3-24.05 mmol/L，Na+140 mmol/L，Cl-90 mmol/L。判斷過程：(1) 40-27.6=12.4pH=7.4+0.12=7.52(2)AG=140-(90+24.05)=140-114.05=25.9516 mmol/L，提示代酸(3)潛在HCO3-=實測HCO3-+AG=24.05+(25.95-16)=24.05+9.95=34 mmol/L提示代堿結(jié)論：呼堿+高AG代酸+代堿Cl-Na+HCO3-Cl-HCO3-乳酸)(3CLHCONaAG血氣分析的注意事項n首先判斷是否存在低氧血癥首先判斷是否存在低氧血癥n根據(jù)根據(jù)PaCO2判斷是否有通氣不足（呼吸性酸中毒）判斷是否有通氣不足（呼吸性酸中毒）n根