創(chuàng)傷評(píng)估救治(急診-駱嘉沛)課件

1、創(chuàng)傷評(píng)估救治(急診-駱嘉沛)急診創(chuàng)傷(chungshng)病人的處理Lorem ipsum dolor sit amet急診科駱嘉沛第一頁(yè)，共三十九頁(yè)。創(chuàng)傷評(píng)估救治(急診-駱嘉沛)急性急性(jxng)(jxng)創(chuàng)傷定義創(chuàng)傷定義 創(chuàng)傷 是指機(jī)體遭受外力（機(jī)械、物理及化學(xué)等）直接或者間接打擊后，在外力直接作用的局部造成組織破壞或在力的作用下繼發(fā)遠(yuǎn)處組織、器官的損傷甚至發(fā)生(fshng)全身反應(yīng)。且至少有一處損傷是危及生命的 第二頁(yè)，共三十九頁(yè)。創(chuàng)傷評(píng)估救治(急診-駱嘉沛)輕重(qngzhng)程度分類(lèi)救治原則 1.輕傷 傷員意識(shí)清楚，無(wú)生命危險(xiǎn)，暫時(shí)失去作業(yè)能力，但仍可堅(jiān)持工作，在現(xiàn)場(chǎng)無(wú)需特殊處

2、理或治需小手術(shù)者。如輕微的撕裂傷、扭傷、閉合性四肢骨折、局部軟組織挫傷等。2.重傷 傷員暫無(wú)生命危險(xiǎn)，生命體征基本平穩(wěn)，應(yīng)嚴(yán)密觀察，需手術(shù)治療，但有一定時(shí)間做術(shù)前準(zhǔn)備及適當(dāng)?shù)臋z查，力爭(zhēng)在傷后12小時(shí)內(nèi)手術(shù)者。如無(wú)呼吸衰竭的胸外傷，胸腹貫通傷而無(wú)大出血，一般的腹腔臟器傷、未發(fā)生休克的深部或廣泛軟組織損傷、開(kāi)放性四肢骨折、肢體擠壓傷、頜面部傷未發(fā)生窒息等。3.危重傷 傷情嚴(yán)重(ynzhng)、有生命危險(xiǎn)，需行緊急手術(shù)或治療的傷情，以及治愈后有嚴(yán)重(ynzhng)殘疾者。分類(lèi)核查表中列出危及生命的條件包括： （1）收縮壓120次/分和R30次/分或12次/分（2）頭、頸、胸、腹或腹股溝部穿透?jìng)?）

3、意識(shí)不清（4）腕或踝以上創(chuàng)傷性斷肢（5）連枷胸（6）兩處或兩處以上骨折（7）7米以上高空墜落傷第三頁(yè)，共三十九頁(yè)。創(chuàng)傷評(píng)估救治(急診-駱嘉沛)(1)多發(fā)傷是指同一致傷因素作用下，人體同時(shí)或相繼(xingj)有兩 個(gè)以上的解剖部位或器官受到創(chuàng)傷，且其中至少有一處是可以危 及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷，或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者。(2)多處傷：同一部位或同一臟器的多處損傷。多發(fā)傷者不 屬于多處傷。(3)復(fù)合傷：兩種以上致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造 成的損傷。(4)聯(lián)合傷：多見(jiàn)于胸腹聯(lián)合傷，即穿透性或鈍性傷所致多發(fā)傷、多處傷、復(fù)合傷和聯(lián)合傷的概念(ginin)與區(qū)別 第四頁(yè)，共三十九頁(yè)。創(chuàng)傷評(píng)估救治(急診-駱嘉沛)

4、我院創(chuàng)傷患者(hunzh)的種類(lèi)交通傷打架斗毆傷，包括(boku)鈍器傷和銳器傷墜落傷工傷和其它第五頁(yè)，共三十九頁(yè)。創(chuàng)傷評(píng)估救治(急診-駱嘉沛)創(chuàng)傷患者的死亡創(chuàng)傷患者的死亡(swng)高峰高峰- Trimodal distribution來(lái)診前已死亡死亡發(fā)生(fshng)在受傷現(xiàn)場(chǎng)-頭部、心臟和大血管損傷數(shù)小時(shí)死亡強(qiáng)調(diào)“黃金一小時(shí)”-血管損傷的出血經(jīng)過(guò)初步復(fù)蘇后發(fā)生在入院后主要原因是感染、膿毒癥和多臟器功能衰竭第六頁(yè)，共三十九頁(yè)。創(chuàng)傷評(píng)估救治(急診-駱嘉沛)黃金(hun jn jn)一小時(shí)（Golden hour）一戰(zhàn)期間，人們(rn men)發(fā)現(xiàn)如果傷者在1小時(shí)內(nèi)得到救治，病死率是10%；若

5、到傷后8小時(shí)才得到救治，那么死亡率高達(dá)75%是創(chuàng)傷救治史的“第一個(gè)里程碑” 第七頁(yè)，共三十九頁(yè)。創(chuàng)傷評(píng)估救治(急診-駱嘉沛)創(chuàng)傷創(chuàng)傷(chungshng)早期評(píng)估早期評(píng)估初次(ch c)評(píng)估主要根據(jù)ABCDE法分別對(duì)氣道、呼吸、循環(huán)、殘疾、環(huán)境控制進(jìn)行評(píng)估(pn )，發(fā)現(xiàn)危及生命的情況時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行處理。二次評(píng)估二次評(píng)估是從頭到腳的評(píng)估，主要是對(duì)患者既往病史進(jìn)行回顧以及發(fā)現(xiàn)全身各個(gè)主要系統(tǒng)的尚未被發(fā)現(xiàn)的損傷，根據(jù)二次評(píng)估結(jié)果做進(jìn)一步的檢查確診和處理。第八頁(yè)，共三十九頁(yè)。創(chuàng)傷評(píng)估救治(急診-駱嘉沛)創(chuàng)傷創(chuàng)傷(chungshng)早期評(píng)估早期評(píng)估初次(ch c)評(píng)估irway maintenance

6、 with cervical spine protection 氣道通暢與頸椎保護(hù)氣道通暢與頸椎保護(hù)reathing: ventilation and oxygenation 呼吸：通氣與氧合呼吸：通氣與氧合irculation with hemorrhage control 循環(huán)：控制出血循環(huán)：控制出血isability 殘疾和神經(jīng)功能評(píng)估殘疾和神經(jīng)功能評(píng)估xposure and environmental control 暴露與環(huán)境控制暴露與環(huán)境控制第九頁(yè)，共三十九頁(yè)。創(chuàng)傷評(píng)估救治(急診-駱嘉沛)創(chuàng)傷創(chuàng)傷(chungshng)早期評(píng)估早期評(píng)估二次評(píng)估 詳細(xì)的病史詳細(xì)的病史 全面全面(qun

7、min)的體格檢查的體格檢查 必要的輔助檢查必要的輔助檢查第十頁(yè)，共三十九頁(yè)。創(chuàng)傷評(píng)估救治(急診-駱嘉沛)創(chuàng)傷患者的初步創(chuàng)傷患者的初步(chb)評(píng)估評(píng)估ABCDE氣道氣道Airway呼吸呼吸(hx)Breath循環(huán)循環(huán)(xnhun)Circulation致殘致殘Disability 暴露暴露ExposureEnvironment第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。創(chuàng)傷評(píng)估救治(急診-駱嘉沛)創(chuàng)傷創(chuàng)傷(chungshng)患者的初步評(píng)估患者的初步評(píng)估-氣道氣道氣道氣道Airway第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。創(chuàng)傷評(píng)估救治(急診-駱嘉沛)創(chuàng)傷患者的初步(chb)評(píng)估-氣道判斷的要點(diǎn)：患者能否講話(huà)？如患者可否言語(yǔ)交流胸腹

8、部呼吸動(dòng)作是否存在？是否有呼吸道雜音或喘鳴音？是否有嘔吐、誤吸？是否需建立穩(wěn)定的人工氣道？氣道梗阻：誤吸、異物梗阻、頜面部與氣管軟骨骨折3.意識(shí)改變？格拉斯哥昏迷評(píng)分(png fn)(GCS) 8 在保護(hù)頸椎的前提下建立和維持人工氣道第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。創(chuàng)傷評(píng)估救治(急診-駱嘉沛)氣道通暢與頸椎氣道通暢與頸椎(jngzhu)保護(hù)保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性發(fā)現(xiàn)不能排除頸椎損傷鈍性多系統(tǒng)(xtng)創(chuàng)傷尤其是伴有意識(shí)改變或鎖骨以上平面損傷時(shí)更應(yīng)警惕頸椎特異性損傷的評(píng)估與診斷可以相對(duì)延遲（二次評(píng)估）如果制動(dòng)設(shè)備必須暫時(shí)移除，患者頭頸部應(yīng)該手法制動(dòng)保護(hù)第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。創(chuàng)傷評(píng)估救治(急診-駱嘉沛)開(kāi)放

9、通氣開(kāi)放通氣(tng q)道的措施道的措施手法(shuf):仰頭抬頦法托頜法改良托頜法口咽導(dǎo)管、喉罩、環(huán)甲 膜穿刺1.穩(wěn)定的人工氣道第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。創(chuàng)傷評(píng)估救治(急診-駱嘉沛)建立穩(wěn)定通氣(tng q)道后的評(píng)估通過(guò)以下方法確定氣管插管的位置肺部和胃部的聽(tīng)診氣管插管上的霧氣呼氣末二氧化碳(r yng hu tn)測(cè)定胸片第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。創(chuàng)傷評(píng)估救治(急診-駱嘉沛)創(chuàng)傷患者的初步評(píng)估創(chuàng)傷患者的初步評(píng)估(pn )-呼吸呼吸呼吸呼吸(hx)Breath第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。創(chuàng)傷評(píng)估救治(急診-駱嘉沛)呼吸呼吸(hx)：通氣與氧合：通氣與氧合視：暴露患者的頸部和胸部，評(píng)估頸靜脈擴(kuò)張性、氣管

10、位置、以及胸壁活動(dòng)觸：也可發(fā)現(xiàn)引起通氣不足的胸壁損傷叩：創(chuàng)傷嚴(yán)重情況復(fù)雜，不可信聽(tīng)：確認(rèn)肺內(nèi)有無(wú)氣體流動(dòng)；評(píng)估評(píng)估肺、胸壁、膈肌功能鑒別處理鑒別處理危險(xiǎn)危險(xiǎn)情況：情況：張力性氣胸、連枷胸伴肺挫傷、大量血胸、開(kāi)放性氣胸目的目的處理處理2.胸腔閉式引流1.氣管插管呼吸機(jī)通氣第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。創(chuàng)傷評(píng)估救治(急診-駱嘉沛)創(chuàng)傷患者的初步創(chuàng)傷患者的初步(chb)評(píng)估評(píng)估-循環(huán)循環(huán)循環(huán)循環(huán)(xnhun)Circulation第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。創(chuàng)傷評(píng)估救治(急診-駱嘉沛)關(guān)鍵問(wèn)題有無(wú)脈搏有無(wú)活動(dòng)性出血(ch xi)如何評(píng)估意識(shí)水平皮膚的顏色和溫度動(dòng)脈搏動(dòng)、心率持續(xù)心電監(jiān)護(hù)創(chuàng)傷患者的初步(chb)評(píng)估

11、-循環(huán)第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)。創(chuàng)傷評(píng)估救治(急診-駱嘉沛)初步初步(chb)處理處理 1.開(kāi)放靜脈通路開(kāi)放靜脈通路：至少需要開(kāi)放兩路大孔徑靜脈通路進(jìn)行輸液，首選(shu xun)上肢外周靜脈通路其他途徑靜脈通路：深靜脈置管2. 采血采血：血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)、血液學(xué)檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治龊?或乳酸水平3.處理外在出血處理外在出血：氣壓止血儀，包扎止血等 4.容量復(fù)蘇容量復(fù)蘇：早期成人需要1-2L的等滲晶體液進(jìn)行復(fù)蘇；如果對(duì)晶體 液復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)則應(yīng)進(jìn)行輸血 第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。創(chuàng)傷評(píng)估救治(急診-駱嘉沛)收集尿液標(biāo)本做尿常規(guī)；尿量則是患者容量狀態(tài)及反映腎臟灌注的敏感指標(biāo) 當(dāng)懷疑有尿道損傷時(shí)禁忌經(jīng)尿

12、道插導(dǎo)尿管，如出現(xiàn)尿道口出血、會(huì)陰瘀斑、前列腺觸診(ch zhn)不清時(shí)。盡早請(qǐng)泌尿科醫(yī)師會(huì)診 降低胃的擴(kuò)張，減少(jinsho)誤吸風(fēng)險(xiǎn)；創(chuàng)傷后上消化道出血的評(píng)估 如確診或懷疑篩骨板骨折，胃管應(yīng)經(jīng)口腔插入，防止誤插入顱內(nèi)（此時(shí)任何鼻咽插管都是具有一定的危險(xiǎn)性）第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。創(chuàng)傷評(píng)估救治(急診-駱嘉沛)創(chuàng)傷患者的初步評(píng)估創(chuàng)傷患者的初步評(píng)估(pn )-致殘致殘致殘致殘(zh cn)Disability第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。創(chuàng)傷評(píng)估救治(急診-駱嘉沛)致致 殘殘快速的神經(jīng)科查體意識(shí)狀況對(duì)語(yǔ)言(yyn)和疼痛刺激有無(wú)反應(yīng)瞳孔對(duì)光反射GCS量表評(píng)分1.持續(xù)再評(píng)估第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。創(chuàng)傷

13、評(píng)估救治(急診-駱嘉沛)要點(diǎn)要點(diǎn)(yodin) 原發(fā)性腦損傷是由于腦組織直接受到損傷而引起 意識(shí)改變提示需要立即對(duì)患者的氧合、通氣、灌注狀態(tài)進(jìn)行重復(fù)的評(píng)估；并排除低血糖、飲酒、麻醉劑等。 提供充足的氧合與灌注以避免二次腦損傷。第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。創(chuàng)傷評(píng)估救治(急診-駱嘉沛)GCS格拉斯評(píng)分表格拉斯評(píng)分表睜眼反應(yīng)（E）語(yǔ)言反應(yīng)（V）肢體運(yùn)動(dòng)（M）4分：自然睜眼5分：回答正確6分：遵囑動(dòng)作3分：呼喚睜眼4分：回答錯(cuò)誤5分：定位動(dòng)作2分：刺痛睜眼3分：可說(shuō)出單字4分：刺激回縮1分：刺激無(wú)反應(yīng) 2分：可發(fā)出聲音3分：疼痛屈曲C分：腫脹睜不開(kāi) 1分：無(wú)任何反應(yīng)2分：刺激伸直 T分：插管或氣切無(wú)法發(fā)聲

14、1分：無(wú)任何反應(yīng)輕度昏迷(hnm)：13-14分。中度昏迷：9-12分。重度昏迷：3-8分。第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。創(chuàng)傷評(píng)估救治(急診-駱嘉沛)創(chuàng)傷患者的初步創(chuàng)傷患者的初步(chb)評(píng)估評(píng)估-暴露暴露暴露暴露(bol)Exposure第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。創(chuàng)傷評(píng)估救治(急診-駱嘉沛)暴暴 露露 需要將患者徹底暴露 徹底的查體 觀察傷口，有時(shí)需剃頭 檢查后馬上為患者蓋上被子 防止低體溫(twn) 保護(hù)隱私第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。創(chuàng)傷評(píng)估救治(急診-駱嘉沛)二次評(píng)估二次評(píng)估(pn )1.詳細(xì)病史病史、過(guò)敏史、當(dāng)前服用藥物(yow)、妊娠史、最后進(jìn)食時(shí)間、與受傷有關(guān)的事故/環(huán)境 2.完整的全身檢查

15、心臟、呼吸、腹部、脊柱、頭部3.輔助檢查椎體、肢體X線、尿路造影、血管造影、支氣管鏡檢查、食管鏡檢查 第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。創(chuàng)傷評(píng)估救治(急診-駱嘉沛)查體-頭部意識(shí)狀態(tài)：GCS評(píng)分完整的神經(jīng)科查體頭皮-血腫、挫傷、裂傷顱骨-凹陷(oxin)、變形瞳孔-大小、對(duì)光反射眼睛、外耳道、鼻腔、口腔第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)。創(chuàng)傷評(píng)估救治(急診-駱嘉沛)查體-頸部(jn b)在固定的患者頭部和頸部的情況下打開(kāi)頸托視診頸前部檢查氣管位置(wi zhi)觸診頸后部再次應(yīng)用頸托第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。創(chuàng)傷評(píng)估救治(急診-駱嘉沛)查體-胸部(xin b)胸部皮膚情況-挫傷、裂傷視診胸廓呼吸動(dòng)度是否對(duì)稱(chēng)觸診胸壁情況

16、-擠壓試驗(yàn)(shyn)聽(tīng)診肺部和心臟第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。創(chuàng)傷評(píng)估救治(急診-駱嘉沛)查體-腹部(f b)腹部皮膚情況-挫傷、裂傷膨隆、平坦(pngtn)、局限性膨隆觸診腹部軟硬、有無(wú)壓痛、反跳痛聽(tīng)診腸鳴音情況第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。創(chuàng)傷評(píng)估救治(急診-駱嘉沛)查體查體-背部背部(bi b)注意 為維持脊柱、四肢的穩(wěn)定性，要利用(lyng) “滾圓木”的方法改變患者的體位第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。創(chuàng)傷評(píng)估救治(急診-駱嘉沛)評(píng)估評(píng)估(pn )原則原則 評(píng)估不管進(jìn)行到哪個(gè)階段或評(píng)估結(jié)束，如果發(fā)現(xiàn)病情有惡化，仍需回到初次評(píng)估，并從A開(kāi)始按ABC順序重新進(jìn)行評(píng)估。 二次評(píng)估并不是(b shi)等到A

17、BCDE步驟評(píng)估做完才進(jìn)行，當(dāng)有額外醫(yī)師在場(chǎng)時(shí)，二次評(píng)估便可與初步評(píng)估同時(shí)進(jìn)行，但二次評(píng)估不應(yīng)干擾初次評(píng)估。 初次評(píng)估并不一定嚴(yán)格按照ABCDE的順序，可以按實(shí)際情況在前一個(gè)優(yōu)先項(xiàng)目評(píng)估時(shí)搭配偏后項(xiàng)目交叉同時(shí)進(jìn)行，當(dāng)人手充沛時(shí)，也可同時(shí)進(jìn)行多個(gè)項(xiàng)目的評(píng)估，但其優(yōu)先重要級(jí)別順序仍為ABCDE。 初次評(píng)估，特別是ABC階段，如果復(fù)蘇目標(biāo)未達(dá)到，不能放棄該項(xiàng)目的評(píng)估。第三十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。創(chuàng)傷評(píng)估救治(急診-駱嘉沛)IVCOP保持保持(boch)呼吸呼吸道通暢道通暢擴(kuò)充擴(kuò)充(kuchng)血容量血容量急診急診(jzhn)手術(shù)手術(shù)心泵功能監(jiān)測(cè)心泵功能監(jiān)測(cè)控制出血控制出血多發(fā)傷總體治療原則多發(fā)傷總體治

18、療原則VIPCO原則原則第三十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。創(chuàng)傷評(píng)估救治(急診-駱嘉沛)VIPCOV.通氣：保持呼吸道通暢、通氣和充分給氧。在處理多發(fā)傷傷員,特別是頭、頸、胸部傷傷員時(shí),首先應(yīng)維特呼吸道暢。I.補(bǔ)充血容量：迅速建立2-3條靜脈通路，保證給氧，輸液、輸血，擴(kuò)充血容量的抗休克治療P.心泵功能監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)心電和血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理休克。如發(fā)現(xiàn)呼吸驟停，應(yīng)立即心肺復(fù)蘇。針對(duì)病因給予胸腔閉式引流，心包穿刺以及控制輸液量或應(yīng)用血管活性藥物等措施C.控制出血：對(duì)于體表的活動(dòng)性出血，給予敷料(flio)加壓包扎止血，對(duì)大血管損傷經(jīng)壓迫止血后應(yīng)迅速進(jìn)行手術(shù)止血。一旦明確胸腔、腹腔內(nèi)存在活動(dòng)性出血，應(yīng)創(chuàng)造條件盡快進(jìn)行手術(shù)止血。O.急診手術(shù)治療：嚴(yán)重多發(fā)傷手術(shù)處理是創(chuàng)傷治療中的決定性措施，而且手術(shù)控制出血是最有效的復(fù)蘇措施，危重傷員應(yīng)搶在傷后的黃金時(shí)間（傷后1小時(shí)）內(nèi)盡早手術(shù)治療。第三十七頁(yè)，