慢性呼吸衰竭護(hù)理查房

1、慢性呼吸衰竭護(hù)理查房2主要內(nèi)容病例介紹概念及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)護(hù)理措施健康教育3病例介紹患者，鐘正玉，患者，鐘正玉，72歲，因歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘30年加重年加重1周周” 門診擬：門診擬：“慢性阻塞性肺病急性慢性阻塞性肺病急性加重加重”于于2015.11.26收住我科?；颊邚氖兆∥铱?。患者從30年前開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽，少痰，伴活動(dòng)后氣喘，多次在我科住年前開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽，少痰，伴活動(dòng)后氣喘，多次在我科住院治療。院治療。發(fā)病以來(lái)精神、食欲差，睡眠欠佳，大小便尚正常，體重?zé)o明顯變化。既往史有高血壓病史發(fā)病以來(lái)精神、食欲差，睡眠欠佳，大小便尚正常，體重?zé)o明顯變化。既往史有高血壓病史1

2、0年，年，3年前行左眼球摘除術(shù)。否認(rèn)高血壓、糖尿病、結(jié)核、乙肝年前行左眼球摘除術(shù)。否認(rèn)高血壓、糖尿病、結(jié)核、乙肝4v體格檢查：體格檢查： 入院時(shí)入院時(shí)T：36.1，P：69次次/分，分，R：22次次/分，分，BP：145/90mmHg。神志清，精神差，步入病房，口唇甲床無(wú)。神志清，精神差，步入病房，口唇甲床無(wú)紫紺，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及哮鳴音音，律齊，雙下肢輕度浮腫。紫紺，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及哮鳴音音，律齊，雙下肢輕度浮腫。 治療：治療： 吸氧吸氧 加壓霧化加壓霧化 抗抗炎炎 化痰化痰 平喘平喘 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣等對(duì)癥處理無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣等對(duì)癥處理5輔助檢查輔助檢查: : 血?dú)夥治觯?/p>

3、血?dú)夥治觯篜H:7.384 PCO2 56.8mmHg PO2 67mmHgPH:7.384 PCO2 56.8mmHg PO2 67mmHg6呼吸衰竭（呼吸衰竭（respiratory failure)respiratory failure)是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。

4、明確診斷明確診斷 動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫?、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫妗㈧o息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2PaO2）60mmHg 60mmHg 伴或不伴伴或不伴PaCO2PaCO250mmHg50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量等致低氧因素。，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量等致低氧因素。7病因病因氣道阻塞性病變氣道阻塞性病變肺血管病變肺血管病變肺組織病變肺組織病變神經(jīng)肌肉病變神經(jīng)肌肉病變胸廓與胸膜病變胸廓與胸膜病變81 1、氣道阻塞性病變、氣道阻塞性病變 v慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病v缺氧、缺氧、v二氧化碳潴留二氧化碳潴留v

5、重癥哮喘等重癥哮喘等9v2.肺組織病 肺炎、塵肺、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化 肺泡減少、有效彌散面積減少 、通氣/血流比例失調(diào) 缺氧或二氧化碳潴留 呼吸衰竭v3.3.血管疾病血管疾病 肺血管炎和復(fù)發(fā)性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭惡化。10v4.4.胸壁及胸膜疾病胸壁及胸膜疾病v脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔積液、胸膜肥厚等亦可引起，外傷、骨折、氣胸等常導(dǎo)致急脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔積液、胸膜肥厚等亦可引起，外傷、骨折、氣胸等常導(dǎo)致急性呼吸衰竭。性呼吸衰竭。v5.5.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。簐肺部正常，原發(fā)疾病主要在腦、

6、神經(jīng)通路或呼吸肌，導(dǎo)致無(wú)力通氣。肺部正常，原發(fā)疾病主要在腦、神經(jīng)通路或呼吸肌，導(dǎo)致無(wú)力通氣。11按血?dú)夥治龇中桶囱獨(dú)夥治龇中蛌I I型呼吸衰竭型呼吸衰竭vPaO2PaO260mmHg 60mmHg ，PaCO2PaCO2正常正常vIIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭vPaO2PaO260mmHg60mmHgv伴伴PaCO2PaCO250mmHg50mmHg12按病程分型按病程分型v急性呼吸衰竭v慢性呼吸衰竭 13急性呼吸衰竭指原有呼吸功能正常,由于上述各種病因短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭指慢性病逐漸發(fā)生的呼吸衰竭。如慢性阻塞性肺病、重度肺結(jié)核等14發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制1.肺通氣功能障礙2.通氣/血

7、流比例失調(diào)3.肺動(dòng)-靜脈樣分流增加4.彌散障礙5.氧耗量增加15臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)呼吸困難呼吸困難最早、最突出的癥狀最早、最突出的癥狀。嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快、點(diǎn)頭或提肩呼吸。并發(fā)。嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快、點(diǎn)頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉二氧化碳麻醉”時(shí)，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼時(shí)，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。吸，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。v發(fā)紺發(fā)紺：是是缺氧的典型的主要表現(xiàn)缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、。發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。皮膚色素及心功能狀態(tài)的影

8、響。16v精神神經(jīng)癥狀精神神經(jīng)癥狀v輕度缺氧輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退注意力分散、智力或定向力減退 缺氧加重缺氧加重 煩躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等煩躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等COCO2 2潴留早期潴留早期興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄）興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄）COCO2 2潴留加重潴留加重 抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等，這種由缺氧和抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等，這種由缺氧和COCO2 2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群，潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群，稱肺性腦?。┓Q肺性腦?。?7v循環(huán)系統(tǒng)癥狀循環(huán)系統(tǒng)癥狀vCO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮

9、紅、溫暖多汗及血壓升高；v多數(shù)病人出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時(shí)可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；v因腦血管擴(kuò)張，病人常有搏動(dòng)性頭痛。18v消化和泌尿系統(tǒng)癥狀消化和泌尿系統(tǒng)癥狀v嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DICDIC等。等。19治療原則治療原則v保持呼吸道通暢v迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留v糾正酸堿失衡和代謝紊亂v防治多器官功能受損v積極治療原發(fā)病、消除誘因v預(yù)防和治療并發(fā)癥20保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢v清除口咽鼻部分

10、泌物或胃內(nèi)反流物v化痰、祛痰、排痰、吸痰。 v緩解支氣管痙攣：支氣管解痙劑、糖皮質(zhì)激素。v病情危重者，采用經(jīng)鼻或口氣管插管，或氣管切開(kāi)建立人工氣道，以便吸痰和機(jī)械輔助通氣。21氧療氧療v常用給氧法為鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)機(jī)械給氧v缺O(jiān)2不伴CO2潴留，高濃度吸氧（35%）。長(zhǎng)期吸入高濃度氧可引起氧中毒，因此宜將吸入氧濃度控制在50%以內(nèi)。缺O(jiān)2伴CO2潴留的氧療原則為低流量1-3L/min、持續(xù)24小時(shí)，至少15小時(shí)給氧。22呼吸興奮劑呼吸興奮劑v呼吸興奮劑通過(guò)刺激呼吸中樞或外周化學(xué)感受器，增加呼吸頻率和潮氣量，改善通氣，但同時(shí)增加呼吸做功，增加氧耗量和CO2的產(chǎn)生量。以尼可剎米最常用。2

11、3機(jī)械通氣機(jī)械通氣v分類:1.無(wú)創(chuàng)性面罩或鼻罩人工通氣2.有創(chuàng)性經(jīng)口插管3.有創(chuàng)性經(jīng)鼻插管4.有創(chuàng)性氣管切開(kāi)v上機(jī)指征：1.意識(shí)障礙、呼吸不規(guī)則2.呼吸道分泌物多且排痰障礙3.有較大嘔吐反吸的可能性4.全身狀態(tài)較差、疲乏5.PaO425mmHg、PaCO270mmHg6.合并多器管功能損害24糾正電解質(zhì)紊亂糾正電解質(zhì)紊亂v低鉀、低氯時(shí)補(bǔ)給氯化鉀v低鈉為常見(jiàn)，應(yīng)及時(shí)糾正。25抗感染治療抗感染治療v呼吸道感染是呼衰最常見(jiàn)的誘因呼吸道感染是呼衰最常見(jiàn)的誘因v免疫功能低下易反復(fù)感染免疫功能低下易反復(fù)感染v氣管插管、機(jī)械通氣易增加感染氣管插管、機(jī)械通氣易增加感染v痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇合適的抗生素痰培養(yǎng)及

12、藥敏試驗(yàn)選擇合適的抗生素v通常需要使用廣譜高效的抗菌藥物，如第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類等，碳青酶烯類以迅速控制感染。通常需要使用廣譜高效的抗菌藥物，如第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類等，碳青酶烯類以迅速控制感染。26無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣v適應(yīng)癥 各種急慢性呼吸衰竭 急性肺水腫 重癥哮喘 睡眠性呼吸暫停綜合癥v禁忌癥 心跳呼吸驟停 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 呼吸道分泌物過(guò)多，嚴(yán)重嘔吐有窒息危險(xiǎn)，消化道出血嚴(yán)重腦病面部手術(shù)創(chuàng)傷畸形上呼吸道阻塞27主要護(hù)理問(wèn)題主要護(hù)理問(wèn)題呼吸困難: 與肺通氣不足，肺部感染致分泌物過(guò)多，呼吸肌疲勞有關(guān) 清理呼吸道低效: 與痰液黏稠，咳嗽無(wú)力有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂：與咳嗽，

13、呼吸困難有關(guān)有管道滑脫危險(xiǎn)：使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏疾病，藥物，呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)焦慮：與病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作有關(guān)28護(hù)理措施護(hù)理措施v1休息與體位 臥床休息。協(xié)助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位，一般取半臥位或坐位。 v2飲食護(hù)理 給予低鹽低脂飲食。29v3 3. .氧療：氧療： I I型呼吸衰竭型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應(yīng)給予較高濃度（：多為急性呼吸衰竭，應(yīng)給予較高濃度（35%35%吸氧濃度吸氧濃度50%50%）或高濃度（）或高濃度（50%50%）氧氣吸入。）氧氣吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧療后急性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2PaO2維持在接近正常范圍。維持在接近正常范圍。 I

14、III型呼吸衰竭型呼吸衰竭：給予低流量（給予低流量（1 12 2L/minL/min）、低濃度（）、低濃度（35%35%）持續(xù)吸氧。）持續(xù)吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后 PaO2PaO2維持在維持在6060mmHgmmHg或或SaO2SaO2在在90%90%以上。以上。30v4 4. .氧療療效的觀察：氧療療效的觀察： 若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，提示氧療有效。提示氧療有效。 若發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、若發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、PaO2PaO260mmHg60mmHg、PaCO2PaCO250mmHg50mmHg，考慮終止氧療考慮終止氧療，停止前必須間斷吸氧，停止前必須間斷吸氧幾日后，方可完全停止氧療。幾日后，方可完全停止氧療。 若意識(shí)障礙加深或呼吸過(guò)度表淺、緩慢，若意識(shí)障礙加深或呼吸過(guò)度表淺、緩慢，提示提示CO2CO2潴留加重潴留加重，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龊筒∪吮憩F(xiàn)，遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整吸，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龊筒∪吮憩F(xiàn)，遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整吸氧流量和氧濃度。氧流量和氧濃度。31健康教育健康教育1.1.促使治療方案的有效執(zhí)行：促使治療方案的有效執(zhí)行：向病人及家屬解釋本病的特點(diǎn)及目前的病情向病人及家