全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀

1、2022-5-31全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀全國糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀2022-5-322第一章第一章 基礎(chǔ)知識(shí)基礎(chǔ)知識(shí)一、糖皮質(zhì)激素的定義二、激素的分類三、激素的生理作用四、激素作用的協(xié)調(diào)五、腎上腺及其激素六、糖皮質(zhì)激素的生理作用七、鹽皮質(zhì)激素的生理作用2022-5-333一、激素的定義一、激素的定義 激素是內(nèi)分泌細(xì)胞釋放的高效能的有機(jī)化學(xué)物質(zhì)經(jīng)體內(nèi)循環(huán)到身體其他的細(xì)胞或器官起到興奮或抑制的調(diào)節(jié)作用。2022-5-344二、激素的分類二、激素的分類1、按激素產(chǎn)生的器官分類2、按化學(xué)性質(zhì)分類3、按部位分類4、按功能分類5、按作用環(huán)節(jié)分類2022-5-3551、按激素產(chǎn)生的器官分類、按激

2、素產(chǎn)生的器官分類下丘腦垂體甲狀腺、腎上腺、性腺甲狀旁腺胃腸激素心血管激素腦腸肽激素2022-5-3662、按化學(xué)性質(zhì)分類、按化學(xué)性質(zhì)分類(1)類固醇激素（是膽固醇的衍生物）：類固醇激素（是膽固醇的衍生物）：1、腎上腺皮質(zhì)激素2、性腺激素3、維生素D(2)含氮類激素含氮類激素1、胺類、肽類2、蛋白質(zhì)及糖蛋白3、激素如GH、PRL3、TSH、LH、FSH4、HCG、INS5、Glucagon、PTH6、CT、TRH、T3、T42022-5-3773、按部位分類、按部位分類(1)正位正位 經(jīng)典內(nèi)分泌腺體(2)異位異位 異常部位 腫瘤部位2022-5-3884、按功能分類、按功能分類1、水鹽代謝激素2

3、、鈣磷代謝激素3、能量代謝激素4、生長發(fā)育激素5、生殖激素6、應(yīng)激激素2022-5-3995、按作用環(huán)節(jié)分類、按作用環(huán)節(jié)分類1、促激素2、靶腺激素2022-5-31010三、激素的生理作用三、激素的生理作用1、生長發(fā)育2、生殖3、能量的生成、利用和貯存4、維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定5、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及植物神經(jīng)系統(tǒng)的功能2022-5-31111四、激素作用的協(xié)調(diào)四、激素作用的協(xié)調(diào)1、激素分泌的生物節(jié)律 時(shí)間節(jié)律2、激素分泌的調(diào)節(jié)： 神經(jīng)系統(tǒng)對激素分泌的調(diào) 節(jié)： 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)遞質(zhì) 激素分泌的反饋調(diào)節(jié)： 下丘腦垂體靶腺軸 代謝物質(zhì)的反饋調(diào)節(jié) 激素間的相互作用 激素作用的集中和放大 激素對靶細(xì)胞受體反應(yīng)

4、靈敏性的調(diào)節(jié)2022-5-31212五、腎上腺及其激素五、腎上腺及其激素1、腎上腺、腎上腺(1)皮質(zhì) 球狀帶鹽皮質(zhì)類固醇 束狀帶糖皮質(zhì)類固醇 網(wǎng)狀帶性激素(2)髓質(zhì)2022-5-313132、腎上腺皮質(zhì)球狀帶、束狀帶、腎上腺皮質(zhì)球狀帶、束狀帶v腎上腺皮質(zhì)球狀帶 每天分泌約200微克左右的醛固酮v腎上腺皮質(zhì)束狀帶 每天分泌約1525毫克的皮質(zhì)醇2022-5-314143、化學(xué)結(jié)構(gòu)、化學(xué)結(jié)構(gòu)v 糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素是21個(gè)碳原子的甾體，為環(huán)戊烷多氫菲的衍生物v 人類糖皮質(zhì)激素的主要代表產(chǎn)物為皮質(zhì)醇，有稱氫化可的松（hydrocortisone）v 人類鹽皮質(zhì)激素的主要代謝產(chǎn)物為醛固酮（aldos

5、terone）和去氧皮質(zhì)酮（desoxycortone）等2022-5-315153、腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶產(chǎn)生的性激素、腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶產(chǎn)生的性激素v雄激素（含19個(gè)碳原子） 主要為生物活性較弱的去氧表雄酮和雄烯二酮，也分泌少量睪酮。v雌激素（含18個(gè)碳原子） 通常腎上腺皮質(zhì)激素是指糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素，不包括性激素。v 臨床上常用的腎上腺皮質(zhì)激素是指糖皮質(zhì)激素。臨床上常用的腎上腺皮質(zhì)激素是指糖皮質(zhì)激素。 2022-5-31616六、糖皮質(zhì)激素的生理作用六、糖皮質(zhì)激素的生理作用v生理狀態(tài)下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影響物質(zhì)代謝過程。v 超生理的量應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素抗炎、抗過度免疫等藥理作用。2022-

6、5-31717生理作用生理作用1、對糖代謝作用2、對蛋白代謝作用3、對脂肪代謝作用4、對水和電解質(zhì)代謝的作用2022-5-318181、對糖代謝的作用、對糖代謝的作用糖皮質(zhì)激素是機(jī)體主要的升糖激素之一糖皮質(zhì)激素是機(jī)體主要的升糖激素之一v 刺激肝臟葡萄糖異生v 抑制外周組織對葡萄糖的利用v 增加肝糖原合成來保證糖原異生的資源v 增加肝糖原、肌糖原含量v 減慢葡萄糖分解成CO2的氧化過程v 減少機(jī)體組織對葡萄糖的利用2022-5-319192、對蛋白代謝的作用、對蛋白代謝的作用v促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解代謝，抑制蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡。v長期過量的糖皮質(zhì)激素會(huì)引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、影響兒童的生

7、長發(fā)育。2022-5-320203、對脂肪代謝的作用、對脂肪代謝的作用v糖皮質(zhì)激素直接或通過增強(qiáng)兒茶酚胺和生長激素等的脂肪分解作用促進(jìn)脂肪分解，增加游離脂肪酸并進(jìn)入血中。v由于糖皮質(zhì)激素升高血糖的作用，會(huì)刺激胰島素的分泌從而促進(jìn)脂肪的合成，使體內(nèi)總體脂肪量增加。v超生理劑量的糖皮質(zhì)激素可改變身體脂肪的分布形成向心性肥胖和滿月臉。2022-5-321214、對水和電解質(zhì)代謝的作用、對水和電解質(zhì)代謝的作用v生理情況下皮質(zhì)醇通過糖皮質(zhì)激素受體促進(jìn)鈉離子的再吸收和鉀、鈣、磷離子的排泄，有保鈉排鉀起較弱的鹽皮質(zhì)類固醇的作用。v皮質(zhì)醇過多時(shí)，大量皮質(zhì)醇可使11-羥類固醇脫氧酶的代謝能力達(dá)到飽和，而與鹽皮質(zhì)

8、類固醇受體結(jié)合，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀離子交換而致水鈉潴留，鉀離子丟失。v糖皮質(zhì)激素超生理劑量時(shí)組織蛋白質(zhì)分解，使鉀離子從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外釋放，使鉀離子丟失。2022-5-32222七、鹽皮質(zhì)激素的生理作用七、鹽皮質(zhì)激素的生理作用v鹽皮質(zhì)激素包括醛固酮、皮質(zhì)酮和去氧皮質(zhì)酮等。 醛固酮是體內(nèi)最主要的鹽皮質(zhì)激素。v 鹽皮質(zhì)激素的主要生理作用是促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管潴鈉、排鉀、調(diào)節(jié)機(jī)體的水鹽代謝、血容量和血壓。2022-5-32323第二章第二章 臨床知識(shí)臨床知識(shí)一、糖皮質(zhì)激素臨床常用的藥物二、內(nèi)源型糖皮質(zhì)激素三、外源性糖皮質(zhì)激素2022-5-32424一、糖皮質(zhì)激素臨床常用藥物一、糖皮質(zhì)激素臨床常用藥物1、內(nèi)

9、源性、內(nèi)源性v可的松 Cortisonev氫化可的松 Hydrocortisone2、外源性、外源性v潑尼松 Porednisonev潑尼松龍 Prednisonlonev甲潑尼龍 Methylprednisolonev倍他米松 Betamethasonev地塞米松 Dexamethasone2022-5-32525二、內(nèi)源型糖皮質(zhì)激素二、內(nèi)源型糖皮質(zhì)激素v可的松v氫化可的松2022-5-32626可的松與氫化可的松的關(guān)聯(lián)與差異可的松與氫化可的松的關(guān)聯(lián)與差異1、可的松與氫化可的松均是內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素。 可的松沒有生理活性，也是氫化可的松無活性的代謝產(chǎn)物。 氫化可的松具有生理活性。 氫化可的松與

10、可的松在肝臟代謝中互相轉(zhuǎn)換。2、藥代動(dòng)力學(xué) 吸收異常 生物利用度氫化可的松達(dá)96%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于可的松。因此，同等療效，氫化可的松劑量應(yīng)小于可的松。 代謝異常 肝功能障礙者，可的松不能代謝成為有效的活性產(chǎn)物氫化可的松。所以，肝功能障礙者需要時(shí)應(yīng)直接用氫化可的松。 急性或應(yīng)急狀態(tài)時(shí) 應(yīng)使用無需代謝的氫化可的松，直接發(fā)揮作用。3、藥效學(xué) 生理性替代：與內(nèi)源性皮質(zhì)激素功能相同，同時(shí)具有糖和鹽皮質(zhì)激素活性。 藥理性抗炎治療時(shí)，水鈉潴留副作用明顯，并具有HPA軸抑制作用。2022-5-32727三、三、外外源源性性糖糖皮皮質(zhì)質(zhì)激激素素糖皮質(zhì)激素活性糖皮質(zhì)激素活性 4鹽皮質(zhì)激素活性鹽皮質(zhì)激素活性 0.8C1=

11、C2雙鍵結(jié)構(gòu)雙鍵結(jié)構(gòu)無需肝臟代謝活化無需肝臟代謝活化親脂性增加親脂性增加糖皮質(zhì)活性糖皮質(zhì)活性 20鹽皮質(zhì)活性鹽皮質(zhì)活性 0糖皮質(zhì)活性糖皮質(zhì)活性鹽皮質(zhì)活性鹽皮質(zhì)活性糖皮質(zhì)活性糖皮質(zhì)活性 5鹽皮質(zhì)活性鹽皮質(zhì)活性 0.52022-5-328281、強(qiáng)的松（潑尼松）和強(qiáng)的松龍（潑尼松龍）、強(qiáng)的松（潑尼松）和強(qiáng)的松龍（潑尼松龍）化學(xué)結(jié)構(gòu)改變影響藥理作用和藥代動(dòng)力學(xué)的改變化學(xué)結(jié)構(gòu)改變影響藥理作用和藥代動(dòng)力學(xué)的改變潑尼松（強(qiáng)的松） C1=C2不飽和雙鍵環(huán)A幾何形 潑尼松龍（強(qiáng)的松龍） 態(tài)改變 這是抗炎作用強(qiáng)弱和作用時(shí)間長短的藥物化學(xué)基礎(chǔ) 藥理作用改變 與糖皮質(zhì)激素受體親和作用增強(qiáng)所以抗炎作用增強(qiáng)，生物半衰期

12、延長。 鹽皮質(zhì)激素作用沒有增強(qiáng)、略有下降，呈現(xiàn)水鈉潴留。 藥代動(dòng)力學(xué)改變 由于與蛋白結(jié)合降低，游離增加，使抗炎作用增強(qiáng)。 代謝降低、血漿半衰期延長，所以作用時(shí)間延長。 2022-5-32929藥理學(xué)作用改變藥理學(xué)作用改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變與糖皮質(zhì)激素受體親和作用與糖皮質(zhì)激素受體親和作用鹽皮質(zhì)激素作用沒有增強(qiáng)鹽皮質(zhì)激素作用沒有增強(qiáng)略有下降略有下降生物半衰期生物半衰期抗炎作用抗炎作用血漿半衰期延長血漿半衰期延長代謝降低代謝降低化學(xué)結(jié)構(gòu)變化化學(xué)結(jié)構(gòu)變化水鈉潴留水鈉潴留蛋白結(jié)合降低蛋白結(jié)合降低游離增加游離增加抗炎作用增強(qiáng)抗炎作用增強(qiáng)作用時(shí)間延長作用時(shí)間延長C1,2C1,2位不飽和雙鍵

13、位不飽和雙鍵環(huán)環(huán)A A幾何形態(tài)改變幾何形態(tài)改變潑尼松龍潑尼松龍潑尼松潑尼松抗炎作用強(qiáng)弱和抗炎作用強(qiáng)弱和作用時(shí)間長短的作用時(shí)間長短的藥物化學(xué)基礎(chǔ)藥物化學(xué)基礎(chǔ)2022-5-33030強(qiáng)的松與強(qiáng)的松龍的關(guān)聯(lián)與差異強(qiáng)的松與強(qiáng)的松龍的關(guān)聯(lián)與差異強(qiáng)的松與強(qiáng)的松龍的關(guān)聯(lián)與差異：v 強(qiáng)的松沒有生理活性，也是強(qiáng)的松龍無活性代謝產(chǎn)物v 強(qiáng)的松龍具有生理活性v 強(qiáng)的松龍與強(qiáng)的松在肝臟代謝中相互轉(zhuǎn)換藥代動(dòng)力學(xué) 肝功能障礙患者應(yīng)直接使用強(qiáng)的松龍。藥效學(xué) 強(qiáng)的松與強(qiáng)的松龍作用完全相同，可等劑量交換使用2022-5-331312、甲強(qiáng)龍（甲潑尼龍）、甲強(qiáng)龍（甲潑尼龍）藥理作用改變 化學(xué)結(jié)構(gòu)改變：C1，C2位不飽和雙鍵環(huán)A+

14、C6甲基取代導(dǎo)致： 與糖皮質(zhì)激素受體親和力上升所以抗炎作用增強(qiáng)，組織分布半衰期延長。 鹽皮質(zhì)激素作用更大幅度下降所以水鈉潴留下降。藥代動(dòng)力學(xué)特征改變 組織穿透性更好，生物半衰期延長作用時(shí)間延長。 分布體積更大，抗炎作用增強(qiáng)。 代謝降低，蛋白結(jié)合降低，游離增加。2022-5-33232藥理學(xué)作用改變藥理學(xué)作用改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變與糖皮質(zhì)激素受體與糖皮質(zhì)激素受體親和作用親和作用鹽皮質(zhì)激素作用鹽皮質(zhì)激素作用更大幅度繼續(xù)下降更大幅度繼續(xù)下降組織分布組織分布生物半衰期生物半衰期抗炎作用抗炎作用組織穿透性組織穿透性更好更好代謝降低代謝降低化學(xué)結(jié)構(gòu)變化化學(xué)結(jié)構(gòu)變化水鈉潴留水鈉潴留分布體積

15、更大分布體積更大抗炎作用增強(qiáng)抗炎作用增強(qiáng)作用時(shí)間延長作用時(shí)間延長C6C6位位- -甲基取代甲基取代C1,2位不飽和雙鍵位不飽和雙鍵甲潑尼龍甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍）（甲強(qiáng)龍）脂溶性增加脂溶性增加蛋白結(jié)合降低游離增加蛋白結(jié)合降低游離增加2022-5-333333、地塞米松、地塞米松化學(xué)結(jié)構(gòu)改變：C1C2位不飽和雙鍵環(huán)A+C9位氟代基團(tuán)+C16位甲基取代。藥理作用的改變v 脂溶性增加v 與糖皮質(zhì)激素受體親和力增加，抗炎作用，組織分布半衰期v 鹽皮質(zhì)激素作用明顯下降水鈉潴留藥代動(dòng)力學(xué)特征改變v 組織穿透性增強(qiáng)，半衰期延長作用時(shí)間延長v 分布體積變大，抗炎作用v 代謝降低，蛋白結(jié)合降低，游離增加2022-5-

16、33434藥理學(xué)作用改變藥理學(xué)作用改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變與糖皮質(zhì)激素受體與糖皮質(zhì)激素受體親和作用親和作用鹽皮質(zhì)激素作用明顯下降鹽皮質(zhì)激素作用明顯下降組織分布組織分布生物半衰期生物半衰期抗炎作用抗炎作用組織穿透性組織穿透性加強(qiáng)加強(qiáng)代謝降低代謝降低化學(xué)結(jié)構(gòu)變化化學(xué)結(jié)構(gòu)變化水鈉潴留水鈉潴留分布體積變大分布體積變大抗炎作用增強(qiáng)抗炎作用增強(qiáng)作用時(shí)間延長作用時(shí)間延長C9C9位位- -氟代基團(tuán)氟代基團(tuán)C16C16位位- -甲基取代甲基取代C1,2位雙鍵地塞米松地塞米松脂溶性脂溶性增加增加抗炎活性抗炎活性增加增加受體親和力受體親和力增加增加蛋白結(jié)合降低游離增加蛋白結(jié)合降低游離增加生物半衰期生

17、物半衰期延長延長2022-5-33535小結(jié)小結(jié)2022-5-33636糖皮質(zhì)激素糖鹽代謝作用糖皮質(zhì)激素糖鹽代謝作用藥物名稱藥物名稱抗炎強(qiáng)度抗炎強(qiáng)度水鈉潴留水鈉潴留等效劑量等效劑量短效糖皮質(zhì)激素（t1/236h)地塞米松203000.75倍他米松253000.62022-5-33737糖皮質(zhì)激素血漿和生物半衰期糖皮質(zhì)激素血漿和生物半衰期 激素名稱激素名稱 半衰期（半衰期（h）HPA軸抑制天數(shù)軸抑制天數(shù)血漿生物短效可的松0.58-121.25-1.5氫化可的松1.68-121.25-1.5中效潑尼松2.6-318-361.25-1.5潑尼松龍2-418-361.25-1.5甲潑尼龍2-318-3

18、61.25-1.5長效地塞米松3-636-542.75倍他米松3-636-543.752022-5-33838糖皮質(zhì)激素蛋白結(jié)合作用糖皮質(zhì)激素蛋白結(jié)合作用藥物名稱藥物名稱激素結(jié)合蛋激素結(jié)合蛋白能力白能力白蛋白白蛋白可的松90激素結(jié)合蛋白飽和后，與白蛋白結(jié)合氫化可的松90潑尼松70潑尼松龍70-90與激素結(jié)合蛋白結(jié)合力強(qiáng)，可與內(nèi)源性激素競爭，飽和后與白蛋白結(jié)合甲潑尼龍174地塞米松177倍他米松1642022-5-33939全身用糖皮質(zhì)激素常用藥物、劑型及特點(diǎn)全身用糖皮質(zhì)激素常用藥物、劑型及特點(diǎn)藥品名稱藥品名稱劑型劑型劑型劑型醋酸可的松醋酸酯片劑，注射液乳白色微細(xì)顆粒，滅菌混懸液醋酸氫化可的松醋

19、酸酯片劑，注射液乳白色微細(xì)顆粒，滅菌混懸液氫化可的松注射液無色澄清滅菌稀乙醇液體氫化可的松琥珀酸鈉琥珀酸酯注射液白色疏松塊狀物，無菌凍干品2022-5-34040醋酸潑尼松醋酸潑尼松醋酸酯醋酸酯片劑片劑潑尼松龍片劑醋酸潑尼松龍醋酸酯片劑，注射液乳白色微細(xì)顆粒滅菌混懸液甲基潑尼松龍琥珀酸鈉注射液白色疏松塊狀物滅菌凍干品甲潑尼龍片劑2022-5-34141地塞米松地塞米松片劑片劑地塞米松磷酸鈉碳酸鈉注射液無色澄清滅菌水溶液醋酸地塞米松醋酸酯片劑，注射液乳白色微細(xì)顆粒滅菌混懸液倍他米松片劑倍他米松磷酸鈉注射液無色澄清滅菌水溶液2022-5-34242糖皮質(zhì)激素類藥物注射劑的分類糖皮質(zhì)激素類藥物注射劑

20、的分類v溶液型注射劑 無色澄清液體，可靜脈或肌肉注射 起效迅速v混懸型注射劑 乳白色微細(xì)顆粒混懸液，供肌肉注射 嚴(yán)禁靜脈注射 注射后吸收緩慢，藥物作用時(shí)間延長v注射用無菌粉末 白色疏松塊狀物，溶解后應(yīng)用 用法及療效特點(diǎn)同溶液型注射劑2022-5-34343糖皮質(zhì)激素類藥物注射劑給藥途徑糖皮質(zhì)激素類藥物注射劑給藥途徑v靜脈注射 intravenous injection 藥效最快，常作急救，補(bǔ)充體液和供營養(yǎng)之用，搶救重癥病人 混懸液或乳濁液能引起毛細(xì)血管栓塞，所以不能靜脈注射v肌肉注射 intramuscular injection 肌肉注射溶液型注射劑吸收快 肌肉注射混懸型注射劑能延長作用時(shí)間

21、，減少給藥次數(shù)v關(guān)節(jié)內(nèi)注射 intra-articular injection 不能作為預(yù)防用藥 不能作為慢性病維持用藥 只能作為急癥或惡化情況下短期用藥2022-5-34444注射劑的溶媒和附和劑注射劑的溶媒和附和劑v溶媒溶媒 氫化可的松注射液含乙醇50%，使用前必須充分稀釋，加25倍生理鹽水或5%葡萄糖液500ml稀釋。只能靜脈滴注。 乙醇做溶媒時(shí)濃度可高達(dá)50%，但乙醇濃度不超過10%時(shí)，肌注時(shí)有疼痛感。靜脈點(diǎn)注時(shí)應(yīng)防止溶血的發(fā)生（乙醇易透過人紅細(xì)胞膜）。 當(dāng)乙醇濃度高達(dá)60%時(shí)，紅細(xì)胞立即凝集成深紅色束狀沉淀，所以作為溶媒時(shí)濃度不能過高，使用前充分稀釋，可靜點(diǎn)滴，不能靜注。 2022-

22、5-34545v附加劑附加劑 局部止痛劑 0.9%苯甲醇可以耐受 苯甲醇 1%苯甲醇有溶血現(xiàn)象 2%苯甲醇可引起注射部位硬結(jié) 所以，甲潑尼龍說明書中：本品使用苯甲醇作為溶媒，禁止用于兒童肌肉注射。 曲安奈德說明書中：本品含苯甲醇，兒童禁用。2022-5-34646全身用糖皮質(zhì)激素類藥物口服制劑種類及特征全身用糖皮質(zhì)激素類藥物口服制劑種類及特征v國內(nèi)多為片劑：國內(nèi)多為片劑： 可的松，氫化可的松 潑尼松，潑尼松龍，甲潑尼龍 地塞米松，倍他米松 v上述藥物，肝臟首過效應(yīng)小，生物利用度可在上述藥物，肝臟首過效應(yīng)小，生物利用度可在70%80%v 藥物脂溶性高，吸收好，促進(jìn)藥物與受體結(jié)合v 肝臟首過效應(yīng)小

23、，生物利用度高v 甲潑尼龍比潑尼松龍脂溶性高，分布容積大，組織性更好。2022-5-34747如何選擇各類糖皮質(zhì)激素如何選擇各類糖皮質(zhì)激素1、應(yīng)考慮對、應(yīng)考慮對HPA軸的抑制作用軸的抑制作用 藥物半衰期越長HPA軸抑制越強(qiáng)，長效藥只能短期使用，所以兒童慎用長效藥物。中效藥物可長期使用，但應(yīng)關(guān)注HPA軸和水鈉潴留等不良反應(yīng)。2、危重?fù)尵炔∪诉x作用迅速，排泄較快的氫化可的松靜脈、危重?fù)尵炔∪诉x作用迅速，排泄較快的氫化可的松靜脈點(diǎn)滴。點(diǎn)滴。3、肝功能狀態(tài)、肝功能狀態(tài)v 可的松和潑尼松需要在肝臟轉(zhuǎn)化成氫化可的松和潑尼松龍，所以，嚴(yán)重肝病時(shí)宜用氫化可的松或潑尼松龍口服。v 甲潑尼龍療效不受肝功能影響，吸

24、收后直接發(fā)揮作用。v 肝病時(shí)，不宜用氫化可的松注射液，因是溶于50%的乙醇中，用鹽水或糖水再稀釋。v 琥珀酸鈉酯氫化可的松是水溶性制劑，吸收快，迅速發(fā)揮作用，肝病者可選用。2022-5-34848糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見的不良反應(yīng)及對策糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見的不良反應(yīng)及對策糖皮質(zhì)激素類藥物的不良影響糖皮質(zhì)激素類藥物的不良影響一、老年患者v 高血壓v 糖尿病v 骨質(zhì)疏松二、兒童患者v 抑制生長發(fā)育v 骨質(zhì)疏松，股骨頭壞死v 青光眼，白內(nèi)障v 能局部用者，吸入后漱口并吐出2022-5-34949應(yīng)用的對策應(yīng)用的對策v用短效中效不用長效v隔日應(yīng)用v用體表面積（對慢性皮質(zhì)功能減退者）不按體重（體重顯示過量）

25、2022-5-35050一、糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用歷史一、糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用歷史v 1929年，發(fā)現(xiàn)可的松對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有治療作用。v 1935年，E.Kendall取得小牛Glucocorticoids結(jié)晶(GCs）。v 1946年，美國默克研究實(shí)驗(yàn)室L.H.Sarett首次合成Cortisonev 1948年，糖皮質(zhì)激素開始應(yīng)用于臨床治療Addisons diseascin in Mayo Clinic。v 1950年，Kendall獲諾貝爾獎(jiǎng)v 1948，1951 相繼用可的松和氫化可的松治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。v 1956年，合成糖皮質(zhì)激素7000種之多。人工合成糖皮質(zhì)激素目的：人工合成

26、糖皮質(zhì)激素目的：v 擴(kuò)大糖皮質(zhì)激素正常的代謝功能v 抑制糖皮質(zhì)激素中鹽皮質(zhì)激素類活性的副作用2022-5-35151二、糖皮質(zhì)激素除生理、藥理作用之外二、糖皮質(zhì)激素除生理、藥理作用之外v不可避免會(huì)出現(xiàn)毒副作用，受累器官廣泛：v腎上腺萎縮v下丘腦-垂體-腎上腺軸正常反饋受抑制v糖代謝絮亂-糖尿病v脂代謝絮亂-醫(yī)源性柯興氏綜合癥，血脂絮亂v骨代謝絮亂-骨質(zhì)疏松，股骨頭壞死，生長停滯v肌肉系統(tǒng)-肌無力，肌萎縮v免疫系統(tǒng)-廣泛抑制，激活潛在病毒（帶狀皰疹)v心血管系統(tǒng)-高血壓，血栓形成2022-5-352529.消化系統(tǒng)-潰瘍病，消化道出血，胰腺炎10.中樞神經(jīng)系統(tǒng)-行為，認(rèn)知，情緒改變11.泌尿系統(tǒng)

27、-排鉀，保鈉12.皮膚-痤瘡，毛細(xì)血管擴(kuò)張，多毛，傷口愈合13.眼-青光眼，白內(nèi)障14.妊娠15.哺乳2022-5-35353妊娠妊娠人類數(shù)據(jù)人類數(shù)據(jù)FDA澳大利亞澳大利亞危險(xiǎn)分級可的松氫化可的松有知己危險(xiǎn)可使用D1-3月C輕微致畸和毒性作用益處大于危險(xiǎn)，應(yīng)權(quán)衡A潑尼松龍潑尼松有知己危險(xiǎn)可使用D1-3月C廣泛使用，有輕微致畸作用A地塞米松有知己危險(xiǎn)可使用D1-3月C孕婦益處大于胎兒危險(xiǎn)A甲潑尼龍無資料2022-5-35454v激素類藥物在妊娠最初3個(gè)月時(shí)用藥安全性在爭論，有腭裂可能增加。正常人群發(fā)生率1/1000。妊娠12周以后上顎發(fā)育結(jié)束，之后用藥是安全的。v氫化可的松 85%經(jīng)胰島失活為可

28、的松，通過率10-15%，所以治療孕婦疾患。v地塞米松 54%經(jīng)胰島失活為可的松，通過率為46%，所以治療胎兒疾患。2022-5-35555哺乳哺乳v乳汁濃度是血漿濃度5%25%v經(jīng)乳汁攝入的藥量0.1%母體劑量v有可能對嬰兒造成不良影響，盡量避免使用中效：v潑尼松小于等于20mg/日，甲潑尼松小于等于8mg/日，乳汁中含量可忽略不計(jì)。v服藥后3-4小時(shí)后哺乳，可減少嬰兒攝入量。2022-5-35656三、糖皮質(zhì)激素主要副作用的發(fā)生機(jī)理三、糖皮質(zhì)激素主要副作用的發(fā)生機(jī)理v 骨骼系統(tǒng)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松v 抑制成骨細(xì)胞的骨鈣蛋白轉(zhuǎn)換v 誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡v 增加破骨細(xì)胞活性2. 心血管系統(tǒng)導(dǎo)致高血壓v 潴

29、鈉、供血容量增加v 使血管壁對AT（血管緊張素）反應(yīng)增加v 使血管壁對兒茶酚胺反應(yīng)增加3. 糖、脂代謝系統(tǒng)血糖、血脂升高v 促進(jìn)肝糖原異生v 促進(jìn)蛋白質(zhì)分解v 促進(jìn)脂肪分解2022-5-357574.免疫系統(tǒng)免疫抑制v 淋巴細(xì)胞具有糖皮質(zhì)激素高親和力的受體，兩者結(jié)合后激活核酸內(nèi)切酶，使DNA斷裂，淋巴細(xì)胞溶解v 廣泛抑制細(xì)胞因子和抗體合成v 促進(jìn)嗜酸細(xì)胞凋亡5.消化系統(tǒng)v 糖皮質(zhì)激素抑制細(xì)胞因子和膠原合成，使原有潰瘍加重，不愈合 促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶分泌形成新的潰瘍，誘發(fā)出血2022-5-35858三、糖皮質(zhì)激素引起的副作用與應(yīng)用劑量的關(guān)系三、糖皮質(zhì)激素引起的副作用與應(yīng)用劑量的關(guān)系vEur J

30、Neurology,2006,3(8):857-61. Pinar Ce 等等 2006年，觀察33例多發(fā)性硬化的患者。兩年中服用了十克以上的甲強(qiáng)龍。5例（15.5%）發(fā)生了骨壞死，對照組未服用GC 27例MS患者無一例發(fā)生骨壞死。vRheamatology,2008,47(1):72-75. 英國英國Panoulas等等 400例RA有高血壓282占70.5%其中，281例未服或服用GC小于3個(gè)月者，189例（67.3）有高血壓，58例prednisolone2周周氫化可的松氫化可的松100-200mg/日日v或強(qiáng)的松或強(qiáng)的松20-40mg/日日po或甲基潑尼松龍或甲基潑尼松龍20-40mg/日日v