類風濕關(guān)節(jié)炎詳解

1、2021/3/2312021/3/2322021/3/233一一.概念概念: :類風濕性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)類風濕性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織慢性非感染性炎癥節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織慢性非感染性炎癥為表現(xiàn)的慢性全身性自身免疫性疾病。為表現(xiàn)的慢性全身性自身免疫性疾病。 是一種全身結(jié)締組織疾病。是一種全身結(jié)締組織疾病。 特點特點: :對稱發(fā)病對稱發(fā)病 晚期關(guān)節(jié)畸形僵硬晚期關(guān)節(jié)畸形僵硬 2021/3/234 二、二、病因病機病因病機 古中醫(yī)為古中醫(yī)為“痹癥痹癥” 現(xiàn)中醫(yī)現(xiàn)中醫(yī):1.感染感染:如支原體、如支原體、EB病毒、腸道病毒、腸道細菌等都曾被懷疑是引起本病的病原體細菌等都曾被懷疑是引起本病的病原體,但

2、均未但均未找到確鑿證據(jù)。找到確鑿證據(jù)。 2.遺傳遺傳:資料顯示資料顯示:具有具有HLA-DR4分子的分子的鏈第三高變區(qū)第鏈第三高變區(qū)第70-74位點的氨基酸序位點的氨基酸序列（即共同表位）的患者發(fā)生本病的相對危險列（即共同表位）的患者發(fā)生本病的相對危險性是正常人群的性是正常人群的3-4倍。倍。2021/3/2353、內(nèi)分泌失調(diào)、內(nèi)分泌失調(diào)4、過敏、過敏5、免疫病理、免疫病理6、其他因素、其他因素:氣候、人種氣候、人種病理病理:類風濕關(guān)節(jié)炎的基本病理改變是類風濕關(guān)節(jié)炎的基本病理改變是滑膜炎滑膜炎。 1.急性期急性期:滑膜表現(xiàn)為滲出和細胞浸潤滑膜表現(xiàn)為滲出和細胞浸潤, 2021/3/2362.慢性

3、期慢性期:滑膜變得肥厚滑膜變得肥厚,形成許多絨毛樣形成許多絨毛樣突起突起,突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下的骨軟骨和軟骨下的骨質(zhì)質(zhì)（絨毛具有極大的破壞性絨毛具有極大的破壞性,它又名血管翳它又名血管翳,是造成關(guān)節(jié)破壞、畸是造成關(guān)節(jié)破壞、畸形和功能障礙的病理基礎(chǔ)形和功能障礙的病理基礎(chǔ)）。）。2021/3/237 血管炎血管炎可發(fā)生在類風濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)可發(fā)生在類風濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)外的任何組織外的任何組織 肌腱韌帶和滑囊病變肌腱韌帶和滑囊病變 類風濕結(jié)節(jié)類風濕結(jié)節(jié)常見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的常見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織皮下組織,但也見于肺。但也見于肺。2021/3/2382021

4、/3/239三、臨床表現(xiàn) 多見于多見于20-60歲歲,以以45歲左右最常見歲左右最常見,女性患者女性患者約為男性患者的約為男性患者的2-3倍。倍。 起病緩慢起病緩慢,70%患者隱漸發(fā)病患者隱漸發(fā)病 初初:關(guān)節(jié)疼痛無腫脹關(guān)節(jié)疼痛無腫脹,血沉血沉 RF（-） 漸重出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹漸重出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹,活動受限活動受限,累及對稱關(guān)節(jié)累及對稱關(guān)節(jié)急性發(fā)病急性發(fā)病:突發(fā)高熱、全身局部癥狀明顯。突發(fā)高熱、全身局部癥狀明顯。1、發(fā)病誘因、發(fā)病誘因:精神刺激、受涼、受潮、受風、勞精神刺激、受涼、受潮、受風、勞 損、產(chǎn)后、外傷等損、產(chǎn)后、外傷等2、發(fā)病部位、發(fā)病部位:腕、指、膝、趾等常見腕、指、膝、趾等常見,手指以近手

5、指以近 指指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)常見。間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)常見。2021/3/2310癥狀癥狀:發(fā)熱、倦怠、無力、全身肌肉酸痛、納呆發(fā)熱、倦怠、無力、全身肌肉酸痛、納呆 消瘦、貧血消瘦、貧血 關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙 晨僵、關(guān)節(jié)僵硬等晨僵、關(guān)節(jié)僵硬等體征體征:受累關(guān)節(jié)受累關(guān)節(jié)多為對稱性。多為對稱性。 晚期晚期 紅腫熱痛、活動受限紅腫熱痛、活動受限.關(guān)節(jié)畸形。關(guān)節(jié)畸形。 如手指關(guān)節(jié)的半脫位如手指關(guān)節(jié)的半脫位.尺側(cè)偏斜、尺側(cè)偏斜、 “天鵝頸天鵝頸”樣畸形等。樣畸形等。原因原因:軟骨及骨質(zhì)的破壞、關(guān)節(jié)周圍的肌腱、軟骨及骨質(zhì)的破壞、關(guān)節(jié)周圍的肌腱、 韌帶受損、肌肉萎縮和痙攣是造成關(guān)節(jié)畸

6、形韌帶受損、肌肉萎縮和痙攣是造成關(guān)節(jié)畸形 的主要原因的主要原因。2021/3/23112021/3/23122021/3/23132021/3/23142021/3/23152021/3/23162021/3/23172021/3/2318檢驗及檢查 1.血象血象:輕輕-中度貧血。中度貧血。 2.ESR:無特異性無特異性,但是是觀察滑膜炎癥但是是觀察滑膜炎癥的活動性和嚴重性的指標。的活動性和嚴重性的指標。 3.CRP:炎癥急性期出現(xiàn)的蛋白炎癥急性期出現(xiàn)的蛋白,它的增它的增高說明本病的活動性。高說明本病的活動性。 4.RF:自身抗體。必須結(jié)合臨床。自身抗體。必須結(jié)合臨床。 5.關(guān)節(jié)滑液關(guān)節(jié)滑液:

7、炎癥時增多炎癥時增多,黏度差黏度差,含糖含糖低低,wbc增多增多,且中性粒細胞占優(yōu)勢。且中性粒細胞占優(yōu)勢。 6.類風濕結(jié)節(jié)的活檢類風濕結(jié)節(jié)的活檢:典型的病理改變典型的病理改變有助于本病的診斷。有助于本病的診斷。2021/3/2319 7.關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)X線檢查線檢查:對本病的診斷、對對本病的診斷、對關(guān)節(jié)病變的分期、觀察病情的演變均很重關(guān)節(jié)病變的分期、觀察病情的演變均很重要。以手指及腕關(guān)節(jié)的要。以手指及腕關(guān)節(jié)的X線攝片最有價值。線攝片最有價值。 期期:關(guān)節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影關(guān)節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影,關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松; 期期:關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞變得狹窄關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞變得狹窄; 期期

8、:關(guān)節(jié)面出現(xiàn)鑿樣破壞性改變關(guān)節(jié)面出現(xiàn)鑿樣破壞性改變; 期期:關(guān)節(jié)破壞和半脫位后的纖維性和骨性強直。關(guān)節(jié)破壞和半脫位后的纖維性和骨性強直。2021/3/23202021/3/23212021/3/23222021/3/23232021/3/23242021/3/2325診斷1987年美國風濕病學院分類標準年美國風濕病學院分類標準:晨僵持續(xù)至少晨僵持續(xù)至少1小時（每天）小時（每天）,病程至少病程至少6周周;至少有至少有3個關(guān)節(jié)區(qū)域同時出現(xiàn)有醫(yī)生觀察到的軟組織腫脹或個關(guān)節(jié)區(qū)域同時出現(xiàn)有醫(yī)生觀察到的軟組織腫脹或積液（不包括單純骨肥大）。關(guān)節(jié)區(qū)限于以下積液（不包括單純骨肥大）。關(guān)節(jié)區(qū)限于以下14個之內(nèi)個

9、之內(nèi):左或右左或右側(cè)掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)側(cè)掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié),并持續(xù)至少并持續(xù)至少6周周;腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少6周周;對稱性關(guān)節(jié)腫至少對稱性關(guān)節(jié)腫至少6周周;有皮下結(jié)節(jié)有皮下結(jié)節(jié);手手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）;RF陽性（滴度大于陽性（滴度大于1:20）有上述7項中4項即可診斷為類風濕性關(guān)節(jié)炎。2021/3/23262021/3/2327四、治療 病因不明病因不明,無根治方案和預防措施。無根治方案和預防措施。 治療目的

10、治療目的: 1.減輕或消除因關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)腫脹、壓因關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、晨僵或關(guān)節(jié)外痛、晨僵或關(guān)節(jié)外癥狀; 2.控制疾病的疾病的發(fā)展,防止和減少關(guān)節(jié)、骨的破壞防止和減少關(guān)節(jié)、骨的破壞,達到較長時間的達到較長時間的;臨床緩解臨床緩解,并盡可能的保持受累關(guān)節(jié)的功能并盡可能的保持受累關(guān)節(jié)的功能; 3.促進已破壞的關(guān)節(jié)、骨的已破壞的關(guān)節(jié)、骨的修復。2021/3/2328治療 一、一般性治療一、一般性治療 包括休息、關(guān)節(jié)制動（急性期）、關(guān)節(jié)功能鍛包括休息、關(guān)節(jié)制動（急性期）、關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復期）、物理療法等。煉（恢復期）、物理療法等。 二、藥物治療二、藥物治療 主要指改善癥狀的藥物。主要指改

11、善癥狀的藥物。 1.非甾族抗炎藥非甾族抗炎藥: 控制關(guān)節(jié)腫痛的目的控制關(guān)節(jié)腫痛的目的。 （2）常用藥物）常用藥物:雙氯酚酸類、布洛芬、吲哚美雙氯酚酸類、布洛芬、吲哚美辛、美洛昔康、昔布類藥物如塞來昔布、羅非昔布辛、美洛昔康、昔布類藥物如塞來昔布、羅非昔布等。等。 （3）本類藥的共同特點）本類藥的共同特點:均為口服藥均為口服藥;除個除個別外都屬酸類化合物別外都屬酸類化合物;服用后出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)如服用后出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)如胃部不適、胃痛、惡心、反酸胃部不適、胃痛、惡心、反酸,甚至胃黏膜出血甚至胃黏膜出血;久久用這類藥物后可出現(xiàn)腎間質(zhì)性損害。用這類藥物后可出現(xiàn)腎間質(zhì)性損害。 （4）至少需服）至少

12、需服2周方能判斷療效周方能判斷療效,不須兩種同服。不須兩種同服。2021/3/2329 2.慢作用抗風濕藥慢作用抗風濕藥:臨床多與非甾體藥臨床多與非甾體藥聯(lián)用。聯(lián)用。 甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX） 柳氮磺胺嘧啶柳氮磺胺嘧啶 金制劑金制劑:適用于早期或輕型患者。硫代蘋適用于早期或輕型患者。硫代蘋果酸金鈉果酸金鈉 青霉胺青霉胺 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺 環(huán)孢素環(huán)孢素 來氟米特來氟米特2021/3/23303.腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素:抗炎作用強大抗炎作用強大,適用于有關(guān)適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯又不能為非甾體抗節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯又不能為非甾體抗炎藥所控制或慢作用藥尚未起效時

13、的患者。炎藥所控制或慢作用藥尚未起效時的患者。對多數(shù)患者而言對多數(shù)患者而言,能不用就不用。一般應(yīng)用強能不用就不用。一般應(yīng)用強的松的松10mg/d起橋梁或過渡期作用。起橋梁或過渡期作用。 4.生物制劑生物制劑:研究之中。研究之中。 5.其他其他:如血漿置換、去淋巴細胞引流、如血漿置換、去淋巴細胞引流、放射治療也用于一些難治的重癥放射治療也用于一些難治的重癥患者。2021/3/2331 6.治療方法的選擇治療方法的選擇: 藥物的選擇和應(yīng)用的方案要根據(jù)患者的藥物的選擇和應(yīng)用的方案要根據(jù)患者的病情活動性、嚴重性和進展而定。病情活動性、嚴重性和進展而定。 現(xiàn)趨向于早期聯(lián)合治療。如同時應(yīng)用非現(xiàn)趨向于早期聯(lián)

14、合治療。如同時應(yīng)用非甾體抗炎藥甾體抗炎藥,慢作用藥和改善病情藥物慢作用藥和改善病情藥物,必要時包必要時包括小劑量強的松。目的是使各種藥物的療效都括小劑量強的松。目的是使各種藥物的療效都能起作用能起作用,又盡量減少用量又盡量減少用量,使藥物的不良反應(yīng)減使藥物的不良反應(yīng)減少到最低限度。少到最低限度。Wilske稱之為稱之為“下臺階下臺階”方案。方案。2021/3/2332治療 慢作用藥物的聯(lián)合應(yīng)用較多的是甲氨慢作用藥物的聯(lián)合應(yīng)用較多的是甲氨蝶呤和柳氮磺胺嘧啶蝶呤和柳氮磺胺嘧啶,甲氨蝶呤和氯喹甲氨蝶呤和氯喹,柳氮柳氮磺胺嘧啶和氯喹?；前粪奏ず吐揉?。 當一種非甾體抗炎藥效果不理想當一種非甾體抗炎藥效果不理想,應(yīng)換應(yīng)換用其他非甾體抗炎藥?；蚝車乐卣哂闷渌晴摅w抗炎藥?；蚝車乐卣?可與小劑可與小劑量激素并用但不主張兩種非甾體藥并用量激素并用但不主張兩