臨床微生物檢驗(yàn)標(biāo)本的采集與合理使用抗生素

1、合格的微生物培養(yǎng)標(biāo)本合格的微生物培養(yǎng)標(biāo)本與抗生素的合理使用與抗生素的合理使用 主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、開(kāi)展微生物檢驗(yàn)的必要性一、開(kāi)展微生物檢驗(yàn)的必要性二、臨床微生物室的任務(wù)二、臨床微生物室的任務(wù)三、與臨床溝通中常見(jiàn)問(wèn)題三、與臨床溝通中常見(jiàn)問(wèn)題四、臨床微生物標(biāo)本的采集及運(yùn)送原則四、臨床微生物標(biāo)本的采集及運(yùn)送原則一、開(kāi)展微生物檢驗(yàn)的必要性一、開(kāi)展微生物檢驗(yàn)的必要性 為進(jìn)一步促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保為進(jìn)一步促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第（衛(wèi)生部令第8484號(hào)）已于號(hào)）已于

2、20122012年年2 2月月1313日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會(huì)審日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會(huì)審議通過(guò)，現(xiàn)予以發(fā)布，自議通過(guò)，現(xiàn)予以發(fā)布，自20122012年年8 8月月1 1日日起施行。起施行。 范圍：全國(guó)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是范圍：全國(guó)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是二級(jí)以上二級(jí)以上公立醫(yī)院。公立醫(yī)院。 二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際需要，建立符合實(shí)驗(yàn)室生物安二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際需要，建立符合實(shí)驗(yàn)室生物安全要求的全要求的臨床微生物室臨床微生物室。 辦法辦法建立抗菌藥物建立抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度。臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度。 根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗

3、菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）（一）非限制使用級(jí)非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物； 適用于適用于輕度、局部輕度、局部感染感染（醫(yī)師）（醫(yī)師） 如：青霉素、氨芐西林、阿莫西林、甲硝唑等如：青霉素、氨芐西林、阿莫西林、甲硝唑等（二）二）限制使用級(jí)限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，

4、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；藥物； 適用于適用于嚴(yán)重嚴(yán)重感染、感染、合并合并感染感染（主治）（主治） 如：三代頭孢、頭孢哌酮如：三代頭孢、頭孢哌酮/ /他唑巴坦、阿奇霉素、替硝唑他唑巴坦、阿奇霉素、替硝唑（三）三）特殊使用級(jí)特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1.1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物

5、；3.3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4.4.價(jià)格昂貴的抗菌藥物。價(jià)格昂貴的抗菌藥物。 適用于適用于病情危重會(huì)診確認(rèn)病情危重會(huì)診確認(rèn)（主任）（主任） 四代頭孢、甘酰胺類(lèi)（替加環(huán)素）、碳青霉烯類(lèi)、四代頭孢、甘酰胺類(lèi)（替加環(huán)素）、碳青霉烯類(lèi)、 糖肽類(lèi)、惡唑酮類(lèi)、卡泊分凈、莫西沙星等糖肽類(lèi)、惡唑酮類(lèi)、卡泊分凈、莫西沙星等 二、臨床微生物室的任務(wù)二、臨床微生物室的任務(wù)1.1.開(kāi)展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗(yàn)等工作，開(kāi)展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗(yàn)等工作，提供病原學(xué)診斷和細(xì)菌耐藥技術(shù)支持，參與抗菌藥物臨提供病原學(xué)診斷和細(xì)菌耐藥技術(shù)支

6、持，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。床應(yīng)用管理工作。 藥物敏感試驗(yàn)定義：使用體外試驗(yàn)的方法檢測(cè)細(xì)菌的耐藥物敏感試驗(yàn)定義：使用體外試驗(yàn)的方法檢測(cè)細(xì)菌的耐藥性，預(yù)測(cè)抗菌藥物的臨床治療效果，并為臨床醫(yī)生針?biāo)幮裕A(yù)測(cè)抗菌藥物的臨床治療效果，并為臨床醫(yī)生針對(duì)某一特定的臨床感染問(wèn)題選用藥物提供依據(jù)對(duì)某一特定的臨床感染問(wèn)題選用藥物提供依據(jù)-實(shí)施實(shí)施個(gè)體化治療個(gè)體化治療。 我院微生物室我院微生物室 VITEK2-Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀 BacT ALERT 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀全自動(dòng)血培養(yǎng)儀COCO2 2孵箱孵箱 普通孵箱普通孵箱 干燥箱干燥箱染色槽染色槽標(biāo)本傳遞倉(cāng)、掃描條碼接收標(biāo)本標(biāo)本傳

7、遞倉(cāng)、掃描條碼接收標(biāo)本2.2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床微生物標(biāo)本藥敏結(jié)果醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床微生物標(biāo)本藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥合理選用抗菌藥物物: : 接受接受限制使用級(jí)限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于不低于50%50%； 接受接受特殊使用級(jí)特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率微生物送檢率不低于不低于80%80%。 3.3.開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制耐藥預(yù)警機(jī)制，

8、針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施；醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照要求向全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)對(duì)措施；醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照要求向全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國(guó)細(xì)菌耐藥網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。（1 1）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)?shù)目咕幬?，?yīng)當(dāng)及時(shí)及時(shí)將將預(yù)警信息預(yù)警信息通報(bào)通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；（2 2）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%40%的抗菌藥物，應(yīng)

9、當(dāng)?shù)目咕幬?，?yīng)當(dāng)慎重慎重經(jīng)經(jīng)驗(yàn)用藥；驗(yàn)用藥；（3 3）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)?shù)目咕幬铮瑧?yīng)當(dāng)參照參照藥藥敏試驗(yàn)結(jié)果敏試驗(yàn)結(jié)果選用選用；（4 4）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)?shù)目咕幬?，?yīng)當(dāng)暫停暫停針針對(duì)此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。 金黃色葡萄球菌（金黃色葡萄球菌（905905株）對(duì)抗菌藥物的敏感性株）對(duì)抗菌藥物的敏感性 (%)(%) 大大腸埃希菌（腸埃希菌（26342634株）對(duì)

10、抗菌藥物的敏感性株）對(duì)抗菌藥物的敏感性 (%)(%) 大大腸埃希菌（腸埃希菌（26342634株）對(duì)抗菌藥物的敏感性株）對(duì)抗菌藥物的敏感性 (%)(%) 鮑曼不動(dòng)桿菌（鮑曼不動(dòng)桿菌（854854株）對(duì)抗菌藥物的敏感性株）對(duì)抗菌藥物的敏感性 (%)(%) 嗜麥芽窄食單胞菌（嗜麥芽窄食單胞菌（227227株）對(duì)抗菌藥物的敏感性株）對(duì)抗菌藥物的敏感性 (%)(%)三、與臨床溝通中常見(jiàn)問(wèn)題三、與臨床溝通中常見(jiàn)問(wèn)題1 1. .我們想用的藥物在藥敏試驗(yàn)中沒(méi)有做？我們想用的藥物在藥敏試驗(yàn)中沒(méi)有做？ 藥敏試驗(yàn)是參照美國(guó)的藥敏試驗(yàn)是參照美國(guó)的CLSICLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)制定的。推薦的標(biāo)準(zhǔn)制定的。 細(xì)菌全自動(dòng)分析儀

11、的藥敏組合是固定的。細(xì)菌全自動(dòng)分析儀的藥敏組合是固定的。 某些細(xì)菌對(duì)某類(lèi)抗生素天然耐藥，則不需要做藥敏試驗(yàn)。某些細(xì)菌對(duì)某類(lèi)抗生素天然耐藥，則不需要做藥敏試驗(yàn)。 試驗(yàn)的藥物代表一類(lèi)藥，而不是一種藥。藥物的敏感性可試驗(yàn)的藥物代表一類(lèi)藥，而不是一種藥。藥物的敏感性可被其他藥物所預(yù)報(bào)。被其他藥物所預(yù)報(bào)。2.2.為什么有的菌藥敏報(bào)告很多種藥物，為什么有的菌藥敏報(bào)告很多種藥物， 有的有的僅報(bào)告幾種藥物？?jī)H報(bào)告幾種藥物？ 藥敏試驗(yàn)是參照美國(guó)的藥敏試驗(yàn)是參照美國(guó)的CLSICLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)制定的推薦的標(biāo)準(zhǔn)制定的, ,我國(guó)也按我國(guó)也按照此標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。照此標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 報(bào)告的藥物種類(lèi)根據(jù)細(xì)菌種類(lèi)的不同而有所不同，如銅

12、綠報(bào)告的藥物種類(lèi)根據(jù)細(xì)菌種類(lèi)的不同而有所不同，如銅綠假單胞菌報(bào)告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報(bào)告的藥假單胞菌報(bào)告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報(bào)告的藥敏較少。敏較少。CLSI藥敏建議3.3.是否能將所用的藥都做藥敏試驗(yàn)是否能將所用的藥都做藥敏試驗(yàn)? ?沒(méi)有必要：沒(méi)有必要：通過(guò)耐藥機(jī)制和標(biāo)志性藥物可以預(yù)通過(guò)耐藥機(jī)制和標(biāo)志性藥物可以預(yù)測(cè)其他抗菌藥物的敏感性測(cè)其他抗菌藥物的敏感性沒(méi)有可能：沒(méi)有可能：不是所用藥物都可以做藥敏試驗(yàn)不是所用藥物都可以做藥敏試驗(yàn)（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標(biāo)準(zhǔn)和解（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn)）釋標(biāo)準(zhǔn)）4.4.培養(yǎng)陽(yáng)性的患者都需要用抗菌藥物治療嗎？培養(yǎng)

13、陽(yáng)性的患者都需要用抗菌藥物治療嗎？不是的不是的培養(yǎng)陽(yáng)性培養(yǎng)陽(yáng)性 感染，可能為污染感染，可能為污染（血培養(yǎng)）（血培養(yǎng)），也可，也可能為定植能為定植（痰培養(yǎng)）（痰培養(yǎng)）任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行評(píng)價(jià)任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行評(píng)價(jià)（很重要）（很重要）感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物更加重要更加重要改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，高血糖等平衡，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，高血糖等5.5.取的明顯就是膿液標(biāo)本，為何鑒定報(bào)告為取的明顯就是膿液標(biāo)本，為何鑒定報(bào)告為無(wú)菌生長(zhǎng)？無(wú)菌生長(zhǎng)？

14、 因?yàn)橐驗(yàn)榭赡芸赡苣撝行牡募?xì)菌膿汁中心的細(xì)菌被大量的中性粒細(xì)胞吞噬被大量的中性粒細(xì)胞吞噬，已經(jīng)已經(jīng)死亡。我們盡量取死亡。我們盡量取化膿組織與正常組織交界處化膿組織與正常組織交界處膿汁，交界膿汁，交界處活菌較多，可提高檢出率處活菌較多，可提高檢出率。 我們做的是有氧培養(yǎng)，膿液可能為厭氧菌感染我們做的是有氧培養(yǎng)，膿液可能為厭氧菌感染。6.6.選擇藥敏報(bào)告敏感的藥物，為什么臨床治選擇藥敏報(bào)告敏感的藥物，為什么臨床治療無(wú)效？療無(wú)效？體外藥敏試驗(yàn)只能預(yù)測(cè)體內(nèi)治療效果，并不等同；體外藥敏試驗(yàn)只能預(yù)測(cè)體內(nèi)治療效果，并不等同； 一般一般來(lái)說(shuō)，耐藥治療無(wú)效；來(lái)說(shuō)，耐藥治療無(wú)效； 敏感敏感治療有效。治療有效?？?/p>

15、能不是真正的致病菌（污染或定植菌）可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）細(xì)菌本身因素（如誘導(dǎo)耐藥，生物被膜）細(xì)菌本身因素（如誘導(dǎo)耐藥，生物被膜）感染部位與藥代動(dòng)力學(xué)因素感染部位與藥代動(dòng)力學(xué)因素細(xì)菌的細(xì)菌的MICMIC，給藥劑量和用藥方式，給藥劑量和用藥方式藥敏試驗(yàn)藥物中有些藥物單獨(dú)使用無(wú)效，但可以與其他藥敏試驗(yàn)藥物中有些藥物單獨(dú)使用無(wú)效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥藥物聯(lián)合用藥藥物劑型及生物利用度（純品、商品）藥物劑型及生物利用度（純品、商品）7.7.涂片鏡檢結(jié)果與培養(yǎng)結(jié)果不吻合？涂片鏡檢結(jié)果與培養(yǎng)結(jié)果不吻合？ 涂片鏡檢是報(bào)告所有檢見(jiàn)的細(xì)菌，而培養(yǎng)的目的是檢出致病涂片鏡檢是報(bào)告所有檢見(jiàn)的細(xì)菌，而培養(yǎng)

16、的目的是檢出致病菌。菌。 一些苛氧菌需在特殊的環(huán)境或培養(yǎng)基上才能生長(zhǎng)。一些苛氧菌需在特殊的環(huán)境或培養(yǎng)基上才能生長(zhǎng)。尿道分泌物細(xì)胞內(nèi)外吞噬尿道分泌物細(xì)胞內(nèi)外吞噬8.8.今天的培養(yǎng)結(jié)果怎么與前天的不一樣？今天的培養(yǎng)結(jié)果怎么與前天的不一樣？ 取材是否規(guī)范。取材是否規(guī)范。 痰標(biāo)本，有時(shí)選優(yōu)勢(shì)菌做，就可能導(dǎo)致兩次不一樣。痰標(biāo)本，有時(shí)選優(yōu)勢(shì)菌做，就可能導(dǎo)致兩次不一樣。9 9. .明顯稀便，培養(yǎng)結(jié)果為何正常？明顯稀便，培養(yǎng)結(jié)果為何正常？ 大便普通培養(yǎng)，通常只能鑒定志賀菌、沙門(mén)菌感染大便普通培養(yǎng)，通常只能鑒定志賀菌、沙門(mén)菌感染。 懷疑霍亂時(shí)，需開(kāi)霍亂弧菌培養(yǎng)。懷疑霍亂時(shí)，需開(kāi)霍亂弧菌培養(yǎng)。 可能病毒感染可能病

17、毒感染( (輪狀病毒輪狀病毒、腸道病毒腸道病毒) )。四、臨床微生物標(biāo)本的采集及運(yùn)送四、臨床微生物標(biāo)本的采集及運(yùn)送（一）規(guī)范采集及運(yùn)送標(biāo)本的重要性（一）規(guī)范采集及運(yùn)送標(biāo)本的重要性我們應(yīng)該追求：我們應(yīng)該追求：“準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷”“針對(duì)性病原學(xué)治療針對(duì)性病原學(xué)治療” “ “有效預(yù)防醫(yī)院感染有效預(yù)防醫(yī)院感染” 正確的微生物標(biāo)本采集和運(yùn)送，是準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷的前提！微生物讓人類(lèi)步步為營(yíng)， 檢驗(yàn)誤差發(fā)生率哪個(gè)階段最高檢驗(yàn)誤差發(fā)生率哪個(gè)階段最高 研究表明，研究表明，60%60%以上實(shí)驗(yàn)誤差發(fā)生在分析前，這也是檢驗(yàn)以上實(shí)驗(yàn)誤差發(fā)生在分析前，這也是檢驗(yàn)質(zhì)量管理中最難控制的部分。質(zhì)量管理中最難控

18、制的部分。 因此，獲得準(zhǔn)確結(jié)果的重要環(huán)節(jié)因此，獲得準(zhǔn)確結(jié)果的重要環(huán)節(jié) 分析前質(zhì)量控制分析前質(zhì)量控制不合格標(biāo)本帶來(lái)的后果不合格標(biāo)本帶來(lái)的后果標(biāo)本不合格標(biāo)本不合格結(jié)果不準(zhǔn)確結(jié)果不準(zhǔn)確診斷錯(cuò)誤診斷錯(cuò)誤治療錯(cuò)誤治療錯(cuò)誤（二）（二）微生物標(biāo)本采集原則微生物標(biāo)本采集原則及時(shí)及時(shí)采集微生物標(biāo)本作病原學(xué)檢查采集微生物標(biāo)本作病原學(xué)檢查在抗菌藥物在抗菌藥物使用前使用前采集標(biāo)本采集標(biāo)本采樣時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行采樣時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作無(wú)菌操作采樣后采樣后立即送檢立即送檢甚至床旁接種尤其是厭氧培養(yǎng)甚至床旁接種尤其是厭氧培養(yǎng)棉拭子標(biāo)本要保持棉拭子標(biāo)本要保持濕潤(rùn)濕潤(rùn)，宜用運(yùn)送培養(yǎng)基，宜用運(yùn)送培養(yǎng)基標(biāo)本容器須標(biāo)本容器須滅菌滅菌處理，但不

19、得使用消毒劑。處理，但不得使用消毒劑。送檢標(biāo)本應(yīng)注明送檢標(biāo)本應(yīng)注明來(lái)源來(lái)源和檢驗(yàn)?zāi)康暮蜋z驗(yàn)?zāi)康淖钣袃r(jià)值的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目最有價(jià)值的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目q 血液培養(yǎng)血液培養(yǎng)q 腦脊液培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)q 膽汁培養(yǎng)膽汁培養(yǎng)q 胸腹水培養(yǎng)胸腹水培養(yǎng)q 關(guān)節(jié)液關(guān)節(jié)液q 其他無(wú)菌體液或分泌液其他無(wú)菌體液或分泌液 標(biāo)本的采集和選擇的基本要求標(biāo)本的采集和選擇的基本要求1.1.選擇準(zhǔn)確的解剖部位、合適的時(shí)間、適當(dāng)?shù)脑O(shè)備采集標(biāo)本；選擇準(zhǔn)確的解剖部位、合適的時(shí)間、適當(dāng)?shù)脑O(shè)備采集標(biāo)本；2.2.采集足夠量的標(biāo)本，以保證檢測(cè)的陽(yáng)性率；采集足夠量的標(biāo)本，以保證檢測(cè)的陽(yáng)性率； 標(biāo)本運(yùn)送的基本要求標(biāo)本運(yùn)送的基本要求1.1.所有常規(guī)性細(xì)菌

20、學(xué)檢驗(yàn)的標(biāo)本需在采集后所有常規(guī)性細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)的標(biāo)本需在采集后2h2h內(nèi)送至微生物內(nèi)送至微生物室，若延遲送檢，應(yīng)放于安全防護(hù)盒內(nèi)；腦脊液應(yīng)在室，若延遲送檢，應(yīng)放于安全防護(hù)盒內(nèi)；腦脊液應(yīng)在1515分鐘分鐘內(nèi)送到；內(nèi)送到；2.2.尿液標(biāo)本置于尿液標(biāo)本置于2-42-4冰箱保存不能超過(guò)冰箱保存不能超過(guò)24h24h；3.3.疑似苛養(yǎng)菌感染的標(biāo)本立即保溫送檢。疑似苛養(yǎng)菌感染的標(biāo)本立即保溫送檢。（三）各類(lèi)臨床微生物標(biāo)本的采集（三）各類(lèi)臨床微生物標(biāo)本的采集 1.1.血培養(yǎng)標(biāo)本的采集血培養(yǎng)標(biāo)本的采集想采就采想采就采 血培養(yǎng)的指征血培養(yǎng)的指征臨床上疑為敗血癥、膿毒血癥或其他血液感染的患者有：臨床上疑為敗血癥、膿毒血癥

21、或其他血液感染的患者有：101010109 9/L/L，特別有，特別有“核左移核左移”未成未成熟的或桿狀核白細(xì)胞增多熟的或桿狀核白細(xì)胞增多成熟的多核白細(xì)胞成熟的多核白細(xì)胞110105 5CFU/ml CFU/ml 或革蘭陽(yáng)性球菌數(shù)或革蘭陽(yáng)性球菌數(shù)10104 4CFU/mlCFU/ml時(shí)有臨床診斷意時(shí)有臨床診斷意義。義。 （不是絕對(duì)的，受多因素影響，綜合判斷）（不是絕對(duì)的，受多因素影響，綜合判斷） 尿液標(biāo)本的采集和培養(yǎng)中的問(wèn)題是污染雜菌，故應(yīng)嚴(yán)格尿液標(biāo)本的采集和培養(yǎng)中的問(wèn)題是污染雜菌，故應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行進(jìn)行無(wú)菌操作無(wú)菌操作。 尿標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，以免污染，尿標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，以免污染，尿液中不

22、得加防尿液中不得加防腐劑和消毒劑。腐劑和消毒劑。 除非是流行病學(xué)調(diào)查，除非是流行病學(xué)調(diào)查，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者常規(guī)尿培養(yǎng)沒(méi)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者常規(guī)尿培養(yǎng)沒(méi)有臨床意義有臨床意義，大量病原菌?？稍谶@類(lèi)患者中檢出，導(dǎo)尿管，大量病原菌?？稍谶@類(lèi)患者中檢出，導(dǎo)尿管留置時(shí)間延長(zhǎng)易導(dǎo)致與引起患者尿道感染不一致的微生物留置時(shí)間延長(zhǎng)易導(dǎo)致與引起患者尿道感染不一致的微生物定植生長(zhǎng)；定植生長(zhǎng)； 不可從集尿袋的下端管口留取標(biāo)本，集尿袋內(nèi)的尿液也不不可從集尿袋的下端管口留取標(biāo)本，集尿袋內(nèi)的尿液也不能用于培養(yǎng)，可能會(huì)引起污染；能用于培養(yǎng)，可能會(huì)引起污染； 臨床常讓患者留取清潔中段尿，應(yīng)該臨床常讓患者留取清潔中段尿，應(yīng)該在醫(yī)護(hù)

23、人員監(jiān)督指導(dǎo)在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督指導(dǎo)下讓患者正確的留取清潔中段尿下讓患者正確的留取清潔中段尿； 由于種種原因，患者常常不能正確地留取清潔中段尿，實(shí)由于種種原因，患者常常不能正確地留取清潔中段尿，實(shí)驗(yàn)室只是針對(duì)尿液標(biāo)本培養(yǎng)的結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，或常常由于驗(yàn)室只是針對(duì)尿液標(biāo)本培養(yǎng)的結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，或常常由于分析前尿液標(biāo)本污染了多種細(xì)菌無(wú)法正確解釋的結(jié)果，可分析前尿液標(biāo)本污染了多種細(xì)菌無(wú)法正確解釋的結(jié)果，可能延誤了臨床的正確診斷和治療。能延誤了臨床的正確診斷和治療。 4.4.大便培養(yǎng)標(biāo)本采集規(guī)范大便培養(yǎng)標(biāo)本采集規(guī)范 采集時(shí)間采集時(shí)間 腹瀉患者應(yīng)在急性期，并盡可能在使用抗生素之前采腹瀉患者應(yīng)在急性期，并盡可能在使用

24、抗生素之前采集新鮮糞便；傷寒患者在發(fā)病集新鮮糞便；傷寒患者在發(fā)病2 2周以后。周以后。 采集方法采集方法 自然排便采集法自然排便采集法 自然排便后，挑取有膿血或黏液部自然排便后，挑取有膿血或黏液部位的糞便位的糞便2-3g 2-3g ，液狀糞便取絮狀物盛于無(wú)菌的容器，液狀糞便取絮狀物盛于無(wú)菌的容器內(nèi)或置于保存液或增菌液中送檢。內(nèi)或置于保存液或增菌液中送檢。 直腸拭子采集法直腸拭子采集法 對(duì)不易獲得糞便或排便困難的患者對(duì)不易獲得糞便或排便困難的患者及嬰幼兒，可采用直腸拭子法采集標(biāo)本，其方法是將及嬰幼兒，可采用直腸拭子法采集標(biāo)本，其方法是將拭子前端用甘油濕潤(rùn)。然后插入肛門(mén)約拭子前端用甘油濕潤(rùn)。然后插

25、入肛門(mén)約4 45cm5cm（幼兒（幼兒約約2 23cm3cm）處，輕輕在直腸內(nèi)旋轉(zhuǎn)，擦取直腸表面粘）處，輕輕在直腸內(nèi)旋轉(zhuǎn)，擦取直腸表面粘液后取出，盛入無(wú)菌試管或保存液中送檢。液后取出，盛入無(wú)菌試管或保存液中送檢。 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 腸道細(xì)菌大多為革蘭陰性桿菌，且因糞便標(biāo)本中有各種正腸道細(xì)菌大多為革蘭陰性桿菌，且因糞便標(biāo)本中有各種正常菌群，形態(tài)上區(qū)分困難，因此常菌群，形態(tài)上區(qū)分困難，因此一般不做直接涂片檢查一般不做直接涂片檢查。 只有當(dāng)臨床懷疑腸道菌群失調(diào)或檢查霍亂弧菌、結(jié)核分枝只有當(dāng)臨床懷疑腸道菌群失調(diào)或檢查霍亂弧菌、結(jié)核分枝桿菌、疑似葡萄球菌或難辯梭菌引起的偽膜性腸炎以及真桿菌、疑似葡萄

26、球菌或難辯梭菌引起的偽膜性腸炎以及真菌性腹瀉時(shí)，才做直接涂片檢查。菌性腹瀉時(shí)，才做直接涂片檢查。 疑似葡萄球菌引起的抗菌素相關(guān)性腸炎，可取水樣便或腸疑似葡萄球菌引起的抗菌素相關(guān)性腸炎，可取水樣便或腸黏膜樣物涂片，革蘭染色后鏡檢，見(jiàn)革蘭陰性桿菌明顯減黏膜樣物涂片，革蘭染色后鏡檢，見(jiàn)革蘭陰性桿菌明顯減少，革蘭陽(yáng)性球菌大量散在或成堆（葡萄狀）排列，可提少，革蘭陽(yáng)性球菌大量散在或成堆（葡萄狀）排列，可提示示腸道菌群失調(diào)腸道菌群失調(diào)。 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 在腹瀉發(fā)病的正確時(shí)間收集標(biāo)本，病人應(yīng)盡量在急性期在腹瀉發(fā)病的正確時(shí)間收集標(biāo)本，病人應(yīng)盡量在急性期（3d3d）內(nèi)和用藥前采集標(biāo)本，以提高檢出率。）內(nèi)和用藥

27、前采集標(biāo)本，以提高檢出率。 大便標(biāo)本中含有很多雜菌，糞便標(biāo)本的采集須注意防止外大便標(biāo)本中含有很多雜菌，糞便標(biāo)本的采集須注意防止外界臟物污染，盡量采用無(wú)菌容器。界臟物污染，盡量采用無(wú)菌容器。 為提高陽(yáng)性檢出率，要采集新鮮標(biāo)本，立即送檢。為提高陽(yáng)性檢出率，要采集新鮮標(biāo)本，立即送檢。 5 5、 穿刺液標(biāo)本采集規(guī)范穿刺液標(biāo)本采集規(guī)范 穿刺液主要包括穿刺液主要包括: : 腦脊液腦脊液 膽汁膽汁 胸水胸水 腹水腹水 心包液心包液 關(guān)節(jié)液關(guān)節(jié)液 鞘膜液鞘膜液 在正常人體中，上述體液均是無(wú)菌的。有感染的情況在正常人體中，上述體液均是無(wú)菌的。有感染的情況下檢出的細(xì)菌，在排除污染后應(yīng)視為病原菌，及時(shí)給予下檢出的細(xì)

28、菌，在排除污染后應(yīng)視為病原菌，及時(shí)給予正確的治療，使病人早日恢復(fù)健康。正確的治療，使病人早日恢復(fù)健康。 送檢指征送檢指征 腦脊液：腦脊液： 癥狀指征：發(fā)熱等感染性全身癥狀、顱內(nèi)壓升高、腦膜刺激癥狀、神經(jīng)癥狀指征：發(fā)熱等感染性全身癥狀、顱內(nèi)壓升高、腦膜刺激癥狀、神經(jīng)麻痹癥狀、腦脊液常規(guī)及生化變化；懷疑腦膜炎時(shí)。麻痹癥狀、腦脊液常規(guī)及生化變化；懷疑腦膜炎時(shí)。胸水：胸水： 多伴有胸痛、發(fā)熱、胸腔積液；疑似胸膜炎、胸腔積水；多伴有胸痛、發(fā)熱、胸腔積液；疑似胸膜炎、胸腔積水；腹水：腹水： 有積液伴腹痛、嘔吐、肌緊張、腸鳴音弱或消失等。疑似原發(fā)或繼發(fā)性有積液伴腹痛、嘔吐、肌緊張、腸鳴音弱或消失等。疑似原發(fā)

29、或繼發(fā)性腹膜炎；腹膜炎；膽汁：膽汁： 腹痛、黃疸、右上腹壓痛、肌緊張、膽囊區(qū)深吸氣時(shí)有觸痛；疑似膽石腹痛、黃疸、右上腹壓痛、肌緊張、膽囊區(qū)深吸氣時(shí)有觸痛；疑似膽石癥、膽囊炎、肝膽系統(tǒng)感染等。癥、膽囊炎、肝膽系統(tǒng)感染等。心包液：心包液： 發(fā)冷、發(fā)熱、心悸、出汗、乏力及精神癥狀；心前區(qū)疼痛、心包摩擦音、發(fā)冷、發(fā)熱、心悸、出汗、乏力及精神癥狀；心前區(qū)疼痛、心包摩擦音、心音明顯減弱、心電圖改變等。疑似心包炎；心音明顯減弱、心電圖改變等。疑似心包炎；關(guān)節(jié)液：關(guān)節(jié)液： 關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)周?chē)∪獍l(fā)生保護(hù)性痙攣；疑似化膿性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)周?chē)∪獍l(fā)生保護(hù)性痙攣；疑似化膿性關(guān)節(jié)炎。 腦脊液腦脊液采集時(shí)間采集

30、時(shí)間： 懷疑為腦膜炎的病人，應(yīng)立即采集腦脊液，最好在使用抗菌懷疑為腦膜炎的病人，應(yīng)立即采集腦脊液，最好在使用抗菌藥物以前采集標(biāo)本。藥物以前采集標(biāo)本。 采集方法采集方法： 用腰穿方法采集腦脊液用腰穿方法采集腦脊液3 35ml5ml，分裝到，分裝到3 3個(gè)無(wú)菌試管中，每個(gè)無(wú)菌試管中，每個(gè)試管個(gè)試管1 12ml2ml。第一管第一管用于細(xì)菌培養(yǎng)用于細(xì)菌培養(yǎng)! ! 也可將抽取液直接也可將抽取液直接注入血培養(yǎng)瓶注入血培養(yǎng)瓶, ,用血培養(yǎng)儀培養(yǎng)。用血培養(yǎng)儀培養(yǎng)。 標(biāo)本運(yùn)送和保存標(biāo)本運(yùn)送和保存： 腦膜炎奈瑟菌離體后會(huì)迅速自溶腦膜炎奈瑟菌離體后會(huì)迅速自溶, ,肺炎鏈球菌和流感嗜肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌也很容易死

31、亡血桿菌也很容易死亡, ,因此因此, ,標(biāo)本應(yīng)立即送檢標(biāo)本應(yīng)立即送檢, ,并注意保溫、防干燥。切并注意保溫、防干燥。切不可置冰箱保存不可置冰箱保存, ,否則會(huì)影響檢出率。否則會(huì)影響檢出率。 腦脊液標(biāo)本送檢的理想時(shí)間為腦脊液標(biāo)本送檢的理想時(shí)間為1515分鐘內(nèi)，半小時(shí)送檢是可接受的，分鐘內(nèi)，半小時(shí)送檢是可接受的，如果送檢時(shí)間超過(guò)如果送檢時(shí)間超過(guò)1 1小時(shí)，則會(huì)影響結(jié)果。小時(shí)，則會(huì)影響結(jié)果。 如不能及時(shí)送檢，可使用血培養(yǎng)瓶（懷疑腦膜炎奈瑟菌和淋病奈如不能及時(shí)送檢，可使用血培養(yǎng)瓶（懷疑腦膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌感染時(shí)，請(qǐng)勿使用血培養(yǎng)瓶）。瑟菌感染時(shí)，請(qǐng)勿使用血培養(yǎng)瓶）。由于培養(yǎng)瓶中含有的聚茴香胺硫酸鈉（

32、由于培養(yǎng)瓶中含有的聚茴香胺硫酸鈉（SPSSPS）對(duì)腦膜炎奈瑟菌有毒性。）對(duì)腦膜炎奈瑟菌有毒性。新型隱球菌墨汁負(fù)染色新型隱球菌墨汁負(fù)染色左圖：低倍鏡；右圖：高倍鏡左圖：低倍鏡；右圖：高倍鏡 膽汁及其它穿刺液（胸水、腹水、心包液、膽汁及其它穿刺液（胸水、腹水、心包液、關(guān)節(jié)液及鞘膜液等）關(guān)節(jié)液及鞘膜液等） 采集時(shí)間采集時(shí)間 懷疑感染存在，應(yīng)盡早采集標(biāo)本，一般在懷疑感染存在，應(yīng)盡早采集標(biāo)本，一般在患者使用抗菌藥物之前或停止用藥后患者使用抗菌藥物之前或停止用藥后2-32-3天采集。天采集。 采集方法采集方法 無(wú)菌操作穿刺抽取標(biāo)本或外科手術(shù)采集標(biāo)本。無(wú)菌操作穿刺抽取標(biāo)本或外科手術(shù)采集標(biāo)本。 標(biāo)本采集量應(yīng)標(biāo)

33、本采集量應(yīng)1ml1ml。胸腔積液、腹水可抽取胸腔積液、腹水可抽取10ml, 10ml, 心包液、關(guān)節(jié)液等可抽取心包液、關(guān)節(jié)液等可抽取2 25ml 5ml 。 標(biāo)本采集后注入無(wú)菌小瓶或無(wú)菌試管中送檢也可將標(biāo)本采集后注入無(wú)菌小瓶或無(wú)菌試管中送檢也可將抽取液直接注入血培養(yǎng)瓶，用血培養(yǎng)儀培養(yǎng)。抽取液直接注入血培養(yǎng)瓶，用血培養(yǎng)儀培養(yǎng)。 為防止穿刺液的凝固為防止穿刺液的凝固，應(yīng)在無(wú)菌試管中預(yù)先加入，應(yīng)在無(wú)菌試管中預(yù)先加入滅菌滅菌肝素肝素，再注入穿刺液。再注入穿刺液。6 6、 化膿和創(chuàng)傷標(biāo)本的采集化膿和創(chuàng)傷標(biāo)本的采集 組織或器官的化膿性感染，其病原菌的來(lái)源可分為兩類(lèi)：組織或器官的化膿性感染，其病原菌的來(lái)源可

34、分為兩類(lèi)： 內(nèi)源性?xún)?nèi)源性：感染源是炎癥局部周?chē)鞴僦械恼＞?，由于損：感染源是炎癥局部周?chē)鞴僦械恼＞?，由于損傷等因素進(jìn)入無(wú)菌狀態(tài)的組織內(nèi)，發(fā)生感染。傷等因素進(jìn)入無(wú)菌狀態(tài)的組織內(nèi)，發(fā)生感染。 外源性外源性：感染源是存在于人體外部自然界的微生物，由于外：感染源是存在于人體外部自然界的微生物，由于外傷和直接接觸通過(guò)人體表面進(jìn)入人體，造成感染。傷和直接接觸通過(guò)人體表面進(jìn)入人體，造成感染。 膿液的細(xì)菌學(xué)檢查對(duì)于確定感染的種類(lèi)（結(jié)核性或非結(jié)核性膿液的細(xì)菌學(xué)檢查對(duì)于確定感染的種類(lèi)（結(jié)核性或非結(jié)核性等）、提供藥物敏感結(jié)果和指導(dǎo)臨床治療有重要的意義。等）、提供藥物敏感結(jié)果和指導(dǎo)臨床治療有重要的意義。 標(biāo)本采集標(biāo)本采集 1 1開(kāi)放性感染和已潰破的化膿灶開(kāi)放性感染和已潰破的化膿灶 標(biāo)本采集前先用滅菌生標(biāo)本采集前先用滅菌生理鹽水拭去表面滲出物，盡可能用抽吸或?qū)⑹米由钊雮冢睇}水拭去表面滲出物，盡可能用抽吸或?qū)⑹米由钊雮?，緊貼傷口前沿取樣，緊貼傷口前沿取樣，從膿腫底部或膿腫壁取樣，效果最好從膿腫底部或膿腫壁取樣，效果最好。慢性感染，污染嚴(yán)重，很難分離到致病菌，可取感染部位下慢性感染，污染嚴(yán)重，很難分離到致病菌，可取感染部位下的組織，研磨成組織勻漿接種于適宜的培養(yǎng)基。的組織，研磨成組織