機械通氣基礎(chǔ)教程

1、機機械械通通氣氣基基 礎(chǔ)礎(chǔ)呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)q呼吸道可分為：呼吸道可分為： 上呼吸道上呼吸道 下呼吸道下呼吸道呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)q上上/下呼吸道的解剖下呼吸道的解剖 口腔和鼻腔口腔和鼻腔 咽咽 喉喉 氣管氣管 支氣管樹支氣管樹 細支氣管細支氣管 肺肺呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)q 上呼吸道功能上呼吸道功能 氣體進入肺的通道氣體進入肺的通道 鼻腔起過濾，濕化及加熱吸入氣體，從而維持呼吸道及鼻腔起過濾，濕化及加熱吸入氣體，從而維持呼吸道及 全身溫度的作用。全身溫度的作用。 q 下呼吸道功能下呼吸道功能 氣體通道氣體通道 完成氣體交換完成氣體交換下呼吸道下呼吸道氣管支氣管樹氣管支氣管樹下呼吸道下呼吸道呼吸區(qū)呼吸區(qū)呼

2、呼 吸吸 道道管道 + 氣囊模式q 氣道 (Tube)q 肺泡 (Balloon)呼吸肌呼吸過程呼吸過程呼氣呼氣吸氣吸氣吸吸 氣氣 的的 前前 提提q A: Pressure In 自主呼吸q B: Pressure Out 機械通氣InOutGas Flow肺泡壓力變化：肺泡壓力變化：正壓通氣和自主呼吸的對比正壓通氣和自主呼吸的對比吸氣吸氣正壓通氣正壓通氣自主呼吸自主呼吸Pt自主呼吸自主呼吸q膈神經(jīng)興奮膈神經(jīng)興奮 膈肌收縮，肋間隙增大膈肌收縮，肋間隙增大 胸廓容積增加胸廓容積增加q胸廓容積增加使胸內(nèi)壓下降胸廓容積增加使胸內(nèi)壓下降q肺內(nèi)外的壓力差使空氣進入肺肺內(nèi)外的壓力差使空氣進入肺內(nèi)內(nèi)q胸內(nèi)

3、負壓有助于靜脈血回流到胸內(nèi)負壓有助于靜脈血回流到右心右心自主呼吸自主呼吸q 胸廓容積增加時，胸胸廓容積增加時，胸內(nèi)壓下降內(nèi)壓下降q 從肺尖到肺底部胸內(nèi)從肺尖到肺底部胸內(nèi)負壓梯度逐漸增加負壓梯度逐漸增加q 灌注良好的肺底部通灌注良好的肺底部通氣較好氣較好q 通氣通氣/血流比匹配血流比匹配通氣通氣/血流比（血流比（V/Q） back正壓通氣 q 正壓通氣概念：在機械通氣過程中呼吸機提供的通氣壓力高于 大氣壓。正壓通氣改變了機體的正常生理狀況，因此應(yīng)用時必須對生命體征進行監(jiān)測以保證安全。正壓通氣正壓通氣q 在整個呼吸過程中胸內(nèi)在整個呼吸過程中胸內(nèi)壓始終為正壓壓始終為正壓q 氣流會選擇阻力較小的氣流會

4、選擇阻力較小的氣道氣道q 氣體在肺內(nèi)分布于非重氣體在肺內(nèi)分布于非重力依賴區(qū)，灌注不好的力依賴區(qū)，灌注不好的區(qū)域區(qū)域q 通氣通氣/血流比失調(diào)血流比失調(diào)關(guān)關(guān) 鍵鍵 詞詞q 壓力 Pressureq 容量 Volumeq 時間 Timeq 流量 Flow壓力和容量壓力和容量q氣體對容器壁的壓力 氣體分子對容器壁的碰撞 分子越多，碰撞的幾率越大q在一定范圍內(nèi)，氣體分子越多（容量越大），對容器的壓力就越大。 A. PIP, B. Pplat, C. End-expiratory pressurePawPResistanceD DP = 阻力D D P = 順應(yīng)性PEEPABC0Time (sec)呼吸機

5、氣道壓力的監(jiān)測呼吸機氣道壓力的監(jiān)測 q 峰值壓力呼吸機送氣過程中的最高壓力 容量控制通氣時取決于肺順應(yīng)性、氣道阻力、潮氣量、峰值流速和氣流模式 壓力控制通氣時，氣道峰值壓力水平與預(yù)設(shè)壓力水平接近 q 平臺壓力 平臺壓力為吸氣末屏氣0.5秒（吸氣和呼氣閥關(guān)閉，氣流為零）時的氣道壓力，與肺泡峰值壓力較為接近 壓力控制通氣時，如吸氣最后0.5秒的氣流流速為零，則預(yù)設(shè)壓力即為平臺壓力 呼吸機氣道壓力的監(jiān)測呼吸機氣道壓力的監(jiān)測q平均壓力：整個呼吸周期的平均氣道壓力，可間接反映平均肺泡壓力 q呼氣末壓力呼氣即將結(jié)束時的壓力，等于大氣壓或呼氣末正壓 在呼氣末，如氣道壓力低于肺泡內(nèi)壓力，則與內(nèi)源性呼氣末正壓有

6、關(guān) q 當(dāng)吸氣延長、呼氣縮短時，呼氣末肺泡內(nèi)壓仍為正壓，即產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末壓力 氣道阻力氣道阻力q 氣體在氣道內(nèi)流動時所受到的阻力q 機械通氣過程氣道阻力的影響因素 氣道的長度和直徑 氣道的彈性 氣管插管及呼吸管路?！肮芄艿赖赖牡奶匦蕴匦浴盤ressure difference = Flow Rate x Resistance of the TubeR = D D PD D FR =8 L visc.p p r 4氣氣 道道 阻阻 力力氣道阻力氣道阻力q 臨床上氣道阻力增加的常見因素 COPD（慢性支氣管炎 ，支氣管哮喘，慢性阻塞性肺氣腫） 炎癥q 喉氣管支氣管炎q 會厭炎q 支氣管炎 機械性

7、原因q 異物q 腫瘤q 出血q 氣管插管q 呼吸管路扭曲或積水氣道阻力氣道阻力氣道阻力Resistance =PIP - PlateauPeak FlowResistance = 20 - 151 L / sec= 5 cmH20 / L / secPlateau Pressure 15 cmPIP 20 cmVTE 500 ccPeak Flow = 60 L/min氣道阻力氣道阻力q 氣道阻力正常值： 在流速(V)=30L/min時 氣道阻力(Raw)=0.62.4cmH2O/L/secq 對于氣管插管的病人，影響氣道阻力的原因 插管的長度及直徑肺容量q潮氣量(TV)：靜息狀態(tài)每次吸入和呼

8、出的氣量。成人400-500毫升q補吸氣量(IRV)：平靜吸氣后再吸入的氣量。正常成人2500-2600毫升q深吸氣量(IC)：平靜呼氣后能吸入的最大氣量IC=TV+IRVq補呼氣量(ERV)：平靜呼氣后所能呼出的最大氣量肺容量q殘氣量(RC)：最大呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量q功能殘氣量(FRC)：平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量。FRC=RC+ERV穩(wěn)定肺泡氣體分壓，減少呼吸間歇時對肺泡內(nèi)氣體交換的影響可防止呼氣末期肺泡將完全陷閉（動-靜脈分流）FRC增加提示肺泡擴張，F(xiàn)RC減少說明肺泡縮小或陷閉肺容量q肺活量(VC)：最大吸氣后能呼出的最大氣量。VC=IRV+TV+ERV。正常成人4500毫升q肺總?cè)萘?/p>

9、(TLC)：深吸氣后肺內(nèi)所含的氣量TLC=VC+RC肺容量肺容量順應(yīng)性順應(yīng)性（compliance）“氣囊氣囊的的特性特性”Volume Change = Pressure Difference x Compliance of the BalloonVolumePressureD D VD D PC = D D VD D P順應(yīng)性順應(yīng)性（compliance）C順應(yīng)性（compliance）V容量變化P壓力變化PVCDD)(PEEPPVCPlatTstat)(PEEPPVCPeakTdyn單位壓力下容量的變化單位壓力下容量的變化靜態(tài)順應(yīng)性靜態(tài)順應(yīng)性 動態(tài)順應(yīng)性動態(tài)順應(yīng)性 CD = 30 40L

10、 / cmH2O Cs = 40 60L / cmH2O順應(yīng)性 500 15-5= 50 ml/cmH20Compliance =VtPlateau - PEEPPlateau Pressure 15 cmPEEP 5 cmVTE 500 ccPeak Flow = 60 L/minVT 500 ml10 cmH20順應(yīng)性順應(yīng)性q 臨床上降低肺順應(yīng)性的常見因素 靜態(tài)順應(yīng)性靜態(tài)順應(yīng)性： q 肥胖肥胖q 痰液滯留痰液滯留 q 肺不張肺不張q ARDSq 張力性氣胸張力性氣胸 動態(tài)順應(yīng)性：動態(tài)順應(yīng)性：q 支氣管痙攣支氣管痙攣 q 氣道阻塞氣道阻塞q 氣管插管扭曲氣管插管扭曲呼吸力學(xué)監(jiān)測呼吸力學(xué)監(jiān)測q

11、 臨床上常以方波型定容通氣作為測量肺順應(yīng)性和氣道阻力臨床上常以方波型定容通氣作為測量肺順應(yīng)性和氣道阻力的的金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080 60 40 20020-804060V.04812s2610 壓力波形呼吸運動方程式呼吸運動方程式C = D D VD D PR= D DPD D F VolumePressure = + Flow x Resistance Compliance 壓力和容量的關(guān)系壓力和容量的關(guān)系容量容量 = 流速流速 x 時間時間容量容量流速流速時間時間q 肺部換氣(機械通氣)：外界和肺泡之間氣體的吸入和呼出q 肺內(nèi)

12、氣體交換：血液中的氧氣和二氧化碳在肺泡毛細血管內(nèi)外的交換擴散 靜脈血 動脈血q 血液循環(huán)：血液將動脈血(O2)帶到身體各部分，將靜脈血(CO2)帶回肺泡毛細血管q 細胞內(nèi)呼吸：血液和身體中的氧氣和二氧化碳在細胞間的交換擴散 動脈血 靜脈血呼吸過程機械通氣的基本原理機械通氣的基本原理q 當(dāng)呼吸器官不能維持正常的氣體交換，即發(fā)生呼吸衰竭時，以機械裝置代替或輔助呼吸肌的工作，稱為機械通氣支持（Mechanically ventilatory support）。q 只是一種支持療法，不能消除呼吸衰竭的病因，只為采取針對呼吸衰竭病因的各種治療爭取時間和創(chuàng)造條件。人工氣道的建立人工氣道的建立q氣管插管經(jīng)口

13、經(jīng)鼻q氣管切開插管插管口插管鼻插管氣道阻塞氣道阻塞l炎癥/燒傷 通氣異常及先天性氣管畸形呼吸功能不全呼吸功能不全l肺氣腫l 哮喘外科情況外科情況l耳鼻喉科，部分或全喉切除術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病l昏迷l破傷風(fēng)，感染創(chuàng)傷創(chuàng)傷l頭面部氣管造口術(shù)的適應(yīng)證氣管造口術(shù)的適應(yīng)證基本定義基本定義q通氣機（Ventilator） 一種通氣用的器具，尤其是指用于送入新鮮空氣和排出污濁空氣的裝置和管道。美國新世界詞典（The New World Dictionary） 為增加或代替病人的自主通氣而設(shè)計的一種裝置。美國胸科醫(yī)師學(xué)會（The American College of Chest Physicians）

14、q呼吸機（器）（Respirator） 諸如罩在口或口鼻上，用以防止有害物質(zhì)吸入，溫?zé)嵛肟諝獾木W(wǎng)罩一類的裝置 進行人工呼吸的裝置 氣體面罩呼吸機基本概念什么是呼吸機？什么是呼吸機？呼吸機呼吸機 電子打氣筒電子打氣筒！閉環(huán)控制系統(tǒng)閉環(huán)控制系統(tǒng)( (監(jiān)測監(jiān)測-反饋控制反饋控制) )Vs.開環(huán)控制系統(tǒng)開環(huán)控制系統(tǒng)( (送氣送氣, , 無反饋無反饋) )機械通氣的適應(yīng)證機械通氣的適應(yīng)證 q 低通氣量 q 低氧血癥 q 呼吸疲勞q 氣道保護 低通氣量低通氣量 q 應(yīng)以動脈pH而不是以PaCO2來評估通氣量的治療結(jié)果。q 低通氣量導(dǎo)致動脈pH低于7.30，應(yīng)進行機械通氣。q 如在較高或較低pH時出現(xiàn)病人

15、疲乏和發(fā)生并發(fā)癥時也考慮迅速進行機械通氣 。低氧血癥低氧血癥 q 所有所有低氧血癥低氧血癥 病人均應(yīng)供氧。q 因肺不張、肺水腫或兩者綜合作用所導(dǎo)致的低氧性呼吸功能衰竭的病人，可考慮行面罩持續(xù)氣道正壓（CPAP）供氧。q 嚴重低氧血癥（SpO290%）而對多種保守治療無反應(yīng)的病人，應(yīng)行氣管內(nèi)插管及機械通氣。呼吸疲勞呼吸疲勞 q 呼吸做功過度時，應(yīng)在氣體交換功能發(fā)生異常之前進行機械通氣 呼吸過快 呼吸困難 輔助呼吸肌參與呼吸 鼻翼扇動 出汗 心動過速氣道保護氣道保護 q 需氣管插管來保護氣道的病人（如精神抑制、誤吸危險增加），盡管尚未出現(xiàn)呼吸異常也可使用機械通氣 q 人工氣道并不是機械通氣的絕對適

16、應(yīng)證，例如，許多長期氣管造口的病人并不需要機械通氣 機械通氣目的機械通氣目的 q 提供足夠的肺泡通氣（PaCO2）q 提供足夠氧合 q 應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP），以維持肺泡復(fù)張 （recruitment） q 避免肺泡過度膨脹 q 避免內(nèi)源性PEEP（auto-PEEP） q 盡可能用最低吸入氧濃度達到最佳氧合呼吸機系統(tǒng)呼吸機系統(tǒng)簡圖簡圖呼吸機系統(tǒng)呼吸機系統(tǒng) q呼吸機由氣壓和電力為動力。氣壓提供膨張肺所需能量，氣流可通過電子設(shè)備（微處理器）控制 q吸氣閥在吸氣相時控制流量和壓力，呼氣閥在吸氣相時關(guān)閉 q呼氣閥控制PEEP，在呼氣相時吸氣閥關(guān)閉q呼吸機環(huán)路為呼吸機與病人之間運送氣流 由于氣體可

17、壓縮和環(huán)路有彈性，呼吸機提供的氣體容量有一部分并未被病人吸入。此壓縮容量約為34ml/cmH2O。有些呼吸機對此有代償功能，有些則沒有。 病人重復(fù)吸入環(huán)路內(nèi)容量為機械無效腔，它應(yīng)小于50ml。呼吸機系統(tǒng)呼吸機系統(tǒng) q 氣體情況 細菌過濾器應(yīng)置于環(huán)路的吸氣端和呼氣端 吸入氣體應(yīng)主動或被動地進行濕化 q主動濕化器將吸入氣體經(jīng)過一個加熱的水箱進行濕化，有些主動濕化器采用加熱環(huán)路以減少環(huán)路內(nèi)凝結(jié)水滴 q被動濕化器（人工鼻）置于呼吸機環(huán)路與病人之間?？苫厥蘸舫鰵獾臒崃考皾穸?，再轉(zhuǎn)至吸入系統(tǒng)。被動濕化對多數(shù)病人效果良好，但比主動濕化效果差，它可增加吸入及呼出阻力，增加機械無效腔 q在吸氣環(huán)路近病人端（或應(yīng)

18、用被動濕化器時氣管導(dǎo)管近端）可見水滴，表明吸入氣濕化程度充分 機械通氣分類機械通氣分類 q 負壓還是正壓通氣 q 有創(chuàng)還是無創(chuàng)通氣 q 完全還是部分通氣 負壓還是正壓通氣負壓還是正壓通氣 q 鐵肺（iron lung）和胸甲（chest cuirass）可于吸氣相在胸廓周圍形成負壓，雖然這些裝置對有些患神經(jīng)肌肉疾病需長期機械通氣的病人有用，但在ICU已經(jīng)不再應(yīng)用。q 正壓通氣指在吸氣相對氣道施以正壓。正壓機械通氣幾乎是ICU專用的。 q 在正壓通氣和負壓通氣中，呼氣均是被動的。 有創(chuàng)還是無創(chuàng)通氣有創(chuàng)還是無創(chuàng)通氣 q 有創(chuàng)通氣通過氣管內(nèi)導(dǎo)管或氣管造口導(dǎo)管進行 q 在大多數(shù)重癥病人中，通過人工氣道

19、進行機械通氣是標(biāo)準(zhǔn)方法有創(chuàng)還是無創(chuàng)通氣有創(chuàng)還是無創(chuàng)通氣q 有些可迅速恢復(fù)的病人，如慢性阻塞性肺疾病加重期或急性充血性心衰，可成功地進行無創(chuàng)正壓通氣（NPPV） 無創(chuàng)通氣可鼻面罩（nasal mask）或口鼻面罩（oronasal mask）?？诒敲嬲殖Ｓ糜诩毙院粑щy的病人（此種病人常經(jīng)口漏氣） 盡管NPPV常采用便攜式壓力呼吸機，但任何呼吸機均可進行此項治療 壓力支持通氣最常用于NPPV q然而，很多病人并不適合用NPPV。無創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)正壓通氣q 適應(yīng)證 呼吸窘迫伴呼吸困難，輔助呼吸肌參與做功，腹部運動反常 pH45mmHg（6.0kPa） 呼吸頻率25/min 無創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)正壓通氣

20、 q相對禁忌證 呼吸停止 心血管狀態(tài)不穩(wěn)定 病人不合作 面部、食管、胃手術(shù) 顱面創(chuàng)傷或燒傷 誤吸危險性大 無法保護氣道 上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)病變 極度焦慮 過度肥胖 分泌物多完全還是部分通氣完全還是部分通氣 q完全通氣支持 在病人和呼吸機無相互作用情況下提供全部分鐘通氣量 多需進行鎮(zhèn)靜，有時需用神經(jīng)肌阻滯藥。 多用于患嚴重呼吸衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、已穩(wěn)定的復(fù)合急性損傷和所有應(yīng)用肌肉松弛藥的病人 完全還是部分通氣完全還是部分通氣 q部分通氣支持 只提供部分分鐘通氣量，而其余部分由病人自主呼吸（inspiratory efforts）提供，此時病人與呼吸機之間的相互作用十分重要 可用于患輕度急性呼吸

21、衰竭或呼吸衰竭恢復(fù)期的病人（如試脫機期間） 優(yōu)點：避免長期機械通氣造成的肌肉萎縮，保存通氣驅(qū)動和呼吸方式，減少鎮(zhèn)靜藥及神經(jīng)肌阻滯藥需求量，對正壓通氣有較好的血流動力學(xué)反應(yīng) 切換類型切換類型q 觸發(fā)切換（吸氣）q 控制切換（呼氣）觸發(fā)切換吸氣觸發(fā)切換吸氣q 觸發(fā)切換是指如何啟動呼吸機送氣 外部觸發(fā)：手動通氣 內(nèi)部觸發(fā)q無自主呼吸q有自主呼吸觸發(fā)切換吸氣觸發(fā)切換吸氣 q病人沒有自主呼吸時：時間循環(huán)切換q當(dāng)病人開始呼吸時，呼吸機對壓力變化（壓力切換）或流量變化（流量切換）進行探測 壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)q 病人膈肌收縮，開始吸氣動作q 病人作功使呼吸機回路系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生負壓 (封閉回路) X X壓力觸發(fā)壓力觸

22、發(fā)q 當(dāng)壓力下降至醫(yī)生所設(shè)定的靈敏度時，呼吸機將觸發(fā)呼吸q 從病人吸氣作功到呼吸機觸發(fā)呼吸之間，有短暫的延遲時間Baseline TriggerPatient effortPressure流量觸發(fā)流量觸發(fā)q 呼吸機提供一低水平的連續(xù)氣流（流量觸發(fā)靈敏度1.5）進入病人呼吸回路 (開放系統(tǒng))Delivered flowReturned flowNo patient effort流量觸發(fā)流量觸發(fā)q 病人膈肌收縮，吸氣開始q 當(dāng)病人開始吸氣，一些連續(xù)氣流轉(zhuǎn)移至病人處Delivered flowLess flow returned流量觸發(fā)流量觸發(fā)q 低水平的流速滿足了病人觸發(fā)呼吸所作的功q 可減少病人

23、作功和呼吸機供氣之間的時間延遲q 與壓力觸發(fā)相比，可改善呼吸機的反應(yīng)時間 All inspiratory efforts recognizedTimePressure觸發(fā)切換吸氣觸發(fā)切換吸氣q 切換敏感度的設(shè)定應(yīng)能防止病人呼吸過度用力，又要避免自動切換，壓力敏感度多設(shè)為0.52cmH2O（0.0490.196kPa），流量觸發(fā)設(shè)為23L/min q 當(dāng)敏感度適當(dāng)且嚴密監(jiān)測時，壓力切換和流量切換同樣有效呼吸方式呼吸方式q 機械通氣病人只有兩種呼吸方式 強制（控制、指令）呼吸（通氣） 自主呼吸強制（控制、指令）呼吸（通氣）強制（控制、指令）呼吸（通氣）q 呼吸機以固定參數(shù)（容量、流速或壓力、時間）

24、送氣，病人最多只能啟動呼吸機送氣，但無法控制得到的氣體量。 固定容量和流速定容 固定壓力和時間定壓容量控制通氣（定容）容量控制通氣（定容） q 不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性大小，容量控制通氣保持潮氣量恒定 q 呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降或氣道阻力升高，在容量控制通氣時可導(dǎo)致氣道峰壓升高 q 不管病人呼吸能力如何，吸入流量在容量控制通氣時保持恒定，這樣可造成病人呼吸機不同步 容量控制通氣（定容型）容量控制通氣（定容型）q容量控制通氣時，吸氣流量波型包括恒定流量（方波），減速流量和正弦波型流量q容量控制通氣中，吸氣時間取決于吸氣流量、吸入氣流波型和潮氣量 q需要分鐘通氣量恒定時，最好選用容量控制通氣（如患

25、有顱內(nèi)高壓的病人） 壓力控制通氣（定壓）壓力控制通氣（定壓）q 不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性如何，壓力控制通氣時應(yīng)用恒定氣道內(nèi)壓力 q 在壓力控制通氣中，吸氣流量為減速波型，減速時間取決于壓力設(shè)定、氣道阻力和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性。當(dāng)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低，如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），流量迅速降低；當(dāng)氣道阻力高，如COPD時，流量緩慢減速 壓力控制通氣（定壓）壓力控制通氣（定壓）q 在壓力控制通氣中，影響潮氣量的因素包括呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、氣道阻力和壓力設(shè)定。在壓力控制通氣時，只有吸氣末流量不為零時，延長吸氣時間才能影響潮氣量 q 與容量控制通氣不同，在壓力控制通氣中，吸氣流量是可變化的。當(dāng)病人呼吸動作

26、（patient effort）增強時，可增加呼吸機輸送的流量及潮氣量 壓力控制通氣（定壓）壓力控制通氣（定壓）q 流量的變化可改善人-機同步性。 q 吸氣時間可在呼吸機上設(shè)定。 壓力控制通氣（定壓）壓力控制通氣（定壓）通氣模式通氣模式 q控制機械通氣（CMV） q輔助-控制通氣（A/C） q同步間歇指令通氣（SIMV） q壓力支持通氣（PSV） q持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP） q雙重控制模式（Dual control modes） 控制通氣控制通氣 q CMVq 所有呼吸均由呼吸機提供，病人不可能自行切換 q 因病人無法切換，故不必設(shè)定切換敏感度 q 控制機械通氣通常需要鎮(zhèn)靜，有時還需神經(jīng)肌阻

27、滯 輔助通氣輔助通氣q AVq 所有呼吸都由呼吸機提供，但病人必須靠自己的吸氣努力來觸發(fā)呼吸機。q 需要設(shè)定觸發(fā)靈敏度，其余設(shè)定同CMVq 病人必須有自主呼吸，否則呼吸機無法送氣。輔助輔助- -控制通氣控制通氣 q A/Cq 病人呼吸頻率高于呼吸機設(shè)置頻率時能切換通氣（控制輔助），但病人至少能接受設(shè)定頻率 q 不論是呼吸機切換或病人切換，所有呼吸均以設(shè)定容量（和流量）或設(shè)定的壓力控制（和吸氣時間）進行。A/C模式允許病人改變呼吸頻率，但不能改變呼吸機切換后傳送的呼吸量（和流量） q 快頻率切換可導(dǎo)致通氣過度、低血壓和動力性過度膨脹 輔助輔助- -控制通氣控制通氣呼吸方式呼吸方式q 無論C、A還

28、是A/C，都是強制（控制、指令）呼吸（通氣）同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣 q SIMVq 病人能按呼吸機設(shè)定次數(shù)接受指令設(shè)定的潮氣量（和流量）或設(shè)定的壓力控制（和吸氣時間） q 指令呼吸與病人呼吸動作同步 q 在指令呼吸間歇期，病人可自主呼吸 q 自主呼吸可以壓力支持輔助 同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣 同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣q 在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸氣用力相同 q SIMV中不同的呼吸類型可導(dǎo)致病人與呼吸機不同步 q 若病人不能切換呼吸機（如病人用神經(jīng)肌阻滯藥），則A/C和SIMV是同一種呼吸模式 呼吸方式呼吸方式q SIMV包含兩種呼吸方式 強制（控制、指令）呼吸（

29、通氣） 自主呼吸 SIMVAV+SPONT（病人有自主呼吸時）自主呼吸方式自主呼吸方式q 完全是病人自主呼吸q 呼吸機不能強制通氣q CPAP和PSV都是自主呼吸方式持續(xù)氣道內(nèi)正壓持續(xù)氣道內(nèi)正壓q CPAPq CPAP時，呼吸機不提供吸氣輔助 q 嚴格講，CPAP是對氣道內(nèi)施以正壓。然而，現(xiàn)在的呼吸機允許病人自主呼吸（CPAP0），不產(chǎn)生氣道內(nèi)正壓 q 現(xiàn)代呼吸機呼吸閥的阻力很小，不會導(dǎo)致病人呼吸做功增加和疲勞。尤其在流量切換（flow-by）時更是如此 持續(xù)氣道內(nèi)正壓持續(xù)氣道內(nèi)正壓10 cm H2O PEEPTime壓力支持通氣壓力支持通氣 q PSVq 以呼吸機設(shè)定的壓力輔助病人吸氣動作

30、q 呼吸機只有對病人呼吸動作產(chǎn)生反應(yīng)時，才能進行呼吸輔助，因此呼吸機必須設(shè)定恰當(dāng)?shù)暮粑鼤和缶?q 當(dāng)流量降至呼吸機設(shè)定值時（如5L/min或25%吸氣峰流量），呼吸周期切換為呼氣相 壓力支持通氣壓力支持通氣q 潮氣量、吸氣時間、呼吸次數(shù)均可變化 q 潮氣量取決于壓力支持水平、肺力學(xué)參數(shù)的變化、病人吸氣用力情況 q 以流量為周期切換，若存在漏氣（如支氣管胸膜瘺）則導(dǎo)致呼吸周期異常，至下一個時間周期前將在35s（根據(jù)呼吸機設(shè)置）內(nèi)中止吸氣 q 病人主動呼氣，呼吸機將迫使周期切換至呼氣相。 雙重控制模式雙重控制模式 q Dual control modes q 在啟動呼吸或呼吸之間進行壓力控制和容

31、量控制切換 呼吸內(nèi)雙重控制 呼吸間的雙重控制 呼吸內(nèi)雙重控制呼吸內(nèi)雙重控制 q 可用于指令呼吸或壓力支持呼吸 q 一旦切換呼吸，呼吸機將以設(shè)定的壓力進行支持。呼吸是壓力控制的，并可迅速改變流量，這樣可減少呼吸做功 q 輸送的潮氣量等于設(shè)定潮氣量時，則呼吸即為壓力支持呼吸 呼吸內(nèi)雙重控制呼吸內(nèi)雙重控制 q 當(dāng)達到壓力支持水平，呼吸機微處理器將測定呼吸機已傳送出的容量，并與預(yù)期的潮氣量相比較，以確定是否已達到最低預(yù)期潮氣量q 若病人吸氣動作減弱，此時流量減速并達到設(shè)定的峰流量，呼吸將由定壓模式切換至定容模式。保持流量恒定，延長吸氣時間直至設(shè)定容量輸送完畢。此時，壓力將超過設(shè)定的壓力支持水平。當(dāng)肺順

32、應(yīng)性急性降低或氣道阻力增加時也可發(fā)生類似情況 呼吸間的雙重控制呼吸間的雙重控制 q容量支持（VS） 以改變呼吸間壓力支持水平，維持臨床選擇的潮氣量 呼吸間最大壓力變化3cmH2O（0.294kPa），變化范圍從PEEP水平以上至高壓報警限5cmH2O以下 呼吸間的雙重控制呼吸間的雙重控制q 壓力調(diào)節(jié)容量控制（Pressure-regulated volume control, PRVC） 限壓時間切換通氣方式 以潮氣量反饋控制持續(xù)調(diào)整限壓 每次呼吸限壓變化不超過3cmH2O，以便輸送預(yù)期的潮氣量，壓力限制波動范圍在PEEP水平以上至報警限5cmH2O以下 控制切換控制切換 吸氣切換到呼氣q 時

33、間q 流速q 容量q 壓力時間切換時間切換q 注意：強制通氣實際上都是時間切換。 定容：按計算的吸氣時間切換 定壓：按設(shè)定的吸氣時間切換q 自主呼吸的后備切換方式（3-5s）流速切換流速切換q 自主呼吸的第一切換方式 Esens 吸氣流速降至峰流速的%時切換壓力切換壓力切換q 自主呼吸的第二切換方式 自主呼吸流速沒有下降到Esens 病人已經(jīng)開始呼氣q 壓力控制通氣不是壓力切換，是時間切換呼吸機設(shè)置呼吸機設(shè)置 q 潮氣量 q 呼吸頻率 q 吸呼（IE）比 q 氧濃度（FIO2） q 呼氣末正壓 （PEEP）潮氣量潮氣量 q 610ml/kg（理想體重） q ARDS的病人潮氣量為6ml/kg

34、q 阻塞性肺疾病病人的潮氣量為68ml/kg q 神經(jīng)肌肉疾病或術(shù)后通氣支持的病人潮氣量為810ml/kg q 若平臺壓高于35cmH2O，應(yīng)監(jiān)測平臺壓和減少潮氣量（容許性高碳酸血癥） q 胸壁順應(yīng)性下降時，可提高平臺壓呼吸頻率呼吸頻率 q 呼吸頻率潮氣量分鐘通氣量（理想狀態(tài)）q 設(shè)定次數(shù)為1215/min，分鐘通氣量達710L/min 當(dāng)潮氣量及pH降低時，須提高呼吸次數(shù) 為避免auto-PEEP需降低呼吸頻率 q 調(diào)整呼吸頻率以達預(yù)期的pH和PaCO2 q 避免呼吸頻率快所產(chǎn)生的auto-PEEP q 由于CO2生成過多或無效腔過大而增加分鐘通氣量（10L/min）吸呼（吸呼（I E）比）

35、比 q 吸氣時間取決于流量、潮氣量、容量通氣中的流量方式 q 呼氣時間取決于吸氣時間及呼吸頻率 q 呼氣時間通常應(yīng)比吸氣時間長（如I E為1 2） q 若因正壓通氣反應(yīng)所致血壓下降或出現(xiàn)auto-PEEP，應(yīng)延長呼氣時間（如提高吸氣流量、減少潮氣量及呼吸次數(shù)） q 延長吸氣時間可增加氣道平均壓力，在一些病人中可提高PaO2 I E反比（I E1 1）通氣幾乎無效 當(dāng)延長吸氣時間，應(yīng)嚴密監(jiān)測血流動力學(xué)及auto-PEEP 吸氣流速吸氣流速q容量控制/輔助通氣時 如病人無自主呼吸，則吸氣流速應(yīng)低于40升/分 如病人有自主呼吸，則理想的吸氣流速應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要 根據(jù)病人吸氣力量的大小和分

36、鐘通氣量，一般將吸氣流速調(diào)至40100升/分 q壓力控制通氣時 由預(yù)設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定 最大吸氣流速受呼吸機性能的限制 氧濃度（氧濃度（FIO2） q 機械通氣起始時FIO2為1.0 q 用脈搏氧飽和度儀或血氣分析調(diào)整FIO2 q 如果不能將FIO2降至0.6以下，表明存在分流（肺內(nèi)分流或心內(nèi)分流） 呼氣末正壓呼氣末正壓 （PEEP）PEEPSpontaneousMechanicalVentilationCPAP(Continuous positive airway pressure)EPAP(Expiratory positive airway pressure)CPPV(Co

37、ntinuous positive pressure ventilation)CPPB(Continuous positive pressure breathing)呼氣末正壓呼氣末正壓 （PEEP）q 維持肺泡不萎陷 q 增加功能殘氣量 q 改善肺水腫q 減少肺內(nèi)分流 q 提高肺順應(yīng)性 呼氣末正壓呼氣末正壓 （PEEP）q 在以肺泡萎陷為特征的肺疾病中，應(yīng)用PEEP可提高氧合 q 在急性呼吸功能衰竭時肺容量明顯減少，因此，大多數(shù)病人可在機械通氣開始時，至少應(yīng)用35cmH2O的PEEPq 在疾病過程中（如ARDS）維持肺泡不萎陷，可減少呼吸機相關(guān)肺損傷的可能性 呼氣末正壓呼氣末正壓 （PEEP

38、）q最佳PEEP 調(diào)節(jié)PEEP可取得預(yù)期的氧合 按壓力-容量曲線下拐點以上23cmH2O水平設(shè)置PEEP 患COPD的病人，使用PEEP能提高病人切換呼吸機的能力 患左心功能衰竭的病人，PEEP可通過減少靜脈回流和左室后負荷，改變心功能 呼氣末正壓呼氣末正壓 （PEEP）q不良作用 減少心排血量 調(diào)整PEEP過程中應(yīng)監(jiān)測血流動力學(xué) 高PEEP可導(dǎo)致吸氣過程中肺泡膨脹過度減少潮氣量 單側(cè)肺疾病時，PEEP能導(dǎo)致肺血流向非通氣肺區(qū)再分布，故可加重氧合障礙 特殊情況下機械通氣的原則特殊情況下機械通氣的原則急性心梗急性心梗q 保證組織尤其是心肌的氧供和氧需平衡，減少呼吸功，并給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑，使病人處于

39、安靜狀態(tài)，避免加重心肌缺血 嚴重心衰嚴重心衰 q 嚴重心衰導(dǎo)致嚴重低氧血癥者，應(yīng)盡早開始機械通氣，以改善和糾正低氧血癥，減少心臟前負荷 q 盡可能通過血流動力學(xué)監(jiān)測，指導(dǎo)機械通氣的調(diào)整和容量負荷及后負荷的調(diào)整 q 采用適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ?，并?yīng)用鎮(zhèn)靜劑，減少呼吸功和全身氧耗，降低心臟負擔(dān) 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 （COPD）q通氣模式的選擇：臨床醫(yī)師應(yīng)選擇自己較熟悉的呼吸機，使用較了解的通氣模式q延長呼氣時間：減少呼氣末肺容積和內(nèi)源性呼氣末正壓，防止過度肺充氣引起的血流動力學(xué)改變 q提高吸氣峰值流速：可降低呼氣末肺容積和內(nèi)源性呼氣末正壓，防止肺過度充氣 一般要求吸氣平臺壓力不高于3540cmH

40、2Oq監(jiān)測和抵銷內(nèi)源性呼氣末正壓 q降低分鐘通氣量，防止肺過度充氣 q鎮(zhèn)靜與肌松：有哮喘的病人，出現(xiàn)人機對抗時可考慮適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑顱腦外傷術(shù)后或顱腦出血顱腦外傷術(shù)后或顱腦出血 q顱內(nèi)壓正常的病人，沒有必要采用控制性過度通氣，動脈二氧化碳分壓維持在正常水平q顱內(nèi)高壓的病人，應(yīng)采用控制性過度通氣，使動脈血二氧化碳分壓保持在2530mmHg。如果有顱內(nèi)壓監(jiān)測，應(yīng)根據(jù)顱內(nèi)壓的變化，調(diào)整分鐘通氣量q采用控制性過度通氣的病人，顱內(nèi)高壓改善后，應(yīng)逐漸降低分鐘通氣量（至少2448小時），使動脈二氧化碳分壓逐漸恢復(fù)正常q避免分鐘通氣量和動脈二氧化碳分壓的快速改變 神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致呼吸衰竭神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致

41、呼吸衰竭 q 主要是呼吸肌肉無力所致的通氣功能衰竭q 可采用較大的潮氣量 ：由于這類病人發(fā)生氣壓傷的危險性比狹窄性或阻塞性肺病病人要低，而且潮氣量較大時，病人才比較舒適，因此，往往采用1215ml/kg的潮氣量及較高的吸氣峰流速，以緩解病人的呼吸困難，使病人較為舒適 q 應(yīng)用呼氣末正壓：為防止肺不張，往往應(yīng)用510cmH2O 的呼氣末正壓q 通氣模式：控制呼吸和輔助呼吸的選擇，主要根據(jù)病人自主呼吸力量來決定。 高位截癱病人應(yīng)用控制呼吸 恢復(fù)期病人或自主呼吸者，采用輔助呼吸更為舒適、合理 外科術(shù)后并發(fā)呼吸功能不全外科術(shù)后并發(fā)呼吸功能不全 q 原則上與其他原因引起的呼吸衰竭大致相同q 適應(yīng)證要適當(dāng)

42、放寬，為阻止、預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)生，可以主動積極進行機械通氣治療，尤其懷疑有ALI發(fā)生時，應(yīng)盡早進行機械通氣治療，以免貽誤搶救時機機械通氣并發(fā)癥機械通氣并發(fā)癥 q 呼吸機誘發(fā)的肺損傷 q 病人與呼吸機不同步（dyssynchrony） q Auto-PEEP q 氣壓傷 q 血流動力學(xué)紊亂 q 醫(yī)源性肺炎 呼吸機誘發(fā)的肺損傷呼吸機誘發(fā)的肺損傷 q 肺實質(zhì)跨肺壓異常升高可發(fā)生過度膨張肺損傷 過度膨張損傷可導(dǎo)致炎癥和肺泡-毛細血管膜通透性增加 因為潮氣量在肺內(nèi)的分布尚不清楚（即健康的肺泡可能接受較多的潮氣量而變得過度膨張），所以潮氣量作為過度膨張肺損傷的危險指標(biāo)并不合適 推薦平臺壓應(yīng)維持在35cmH

43、2O或更低，以防止過度膨張肺損傷 造成過度膨張肺損傷的危險性與跨肺壓有關(guān)，如胸壁順應(yīng)性下降，提高平臺壓較為安全 q 腹膨隆q 胸壁燒傷q 胸壁水腫q 肥胖呼吸機誘發(fā)的肺損傷呼吸機誘發(fā)的肺損傷q肺泡不復(fù)張性損傷（Derecruitment injury） 若PEEP不足以維持肺泡不萎陷，可導(dǎo)致呼吸周期性肺泡張開和關(guān)閉。這樣會產(chǎn)生炎癥及增加肺泡-毛細血管膜通透性 患ARDS病人，可通過應(yīng)用適宜水平的PEEP避免此種損傷，通常用1015cmH2O，偶爾達1520 cmH2O 呼吸機誘發(fā)的肺損傷呼吸機誘發(fā)的肺損傷q氧中毒 長期吸入高深高濃度氧可引起肺損傷 盡管在維持動脈氧合充分的前提下，謹慎地減少FI

44、O2是明智的舉措，但對急性肺損傷病人，氧中毒的明確作用尚不清楚 吸入適宜的氧濃度，不應(yīng)懼怕氧中毒而不吸氧 病人與呼吸機不同步病人與呼吸機不同步q切換不同步 指病人不能切換呼吸機 呼吸機切換敏感度設(shè)置過低可造成切換不同步，可通過調(diào)節(jié)切換敏感度糾正 可試用其他切換方法，如用流量代替壓力切換 引起切換不同步的一個常見原因是存在auto-PEEP。若存在auto-PEEP，病人必須在切換發(fā)生之前產(chǎn)生足夠的吸氣動作來克服auto-PEEP。應(yīng)使用減低auto-PEEP水平技術(shù)（如服用支氣管擴張藥，延長呼氣時間），在呼氣流量受限的病人（如COPD），提高呼吸機設(shè)定的PEEP可抵消auto-PEEP，改善切

45、換同步性 病人與呼吸機不同步病人與呼吸機不同步q流量不同步 在容量通氣中，呼吸機的流量固定，可能無法滿足病人吸氣流量的要求 在容量通氣中，增加吸氣流量或改變吸氣流方式可改善流量不同步 從容量控制切換至限壓型通氣，氣流率改變，可能有所幫助 病人與呼吸機不同步病人與呼吸機不同步q周期不同步 即呼吸機的吸氣相尚未完成病人即開始呼氣動作 當(dāng)氣道阻力增高和肺順應(yīng)性增高（如COPD）時，在壓力支持過程中，需延長吸氣時間以便吸氣流量減少到呼吸機設(shè)定的流量周期 如果吸氣時間比病人自主吸氣時間長，病人將主動呼氣以終止吸氣相。這種情況可通過壓力控制而不能用壓力支持加以避免 吸氣時間的設(shè)定，應(yīng)以流量至零之前或病人主動呼氣之前而終止吸氣相為準(zhǔn) Auto-PEEP q 是由于呼氣時間不充分，呼氣氣流阻力增加或兩者綜合影響所導(dǎo)致的氣體殘留（動力性過膨張）的結(jié)果。由此殘留氣體所產(chǎn)生的壓力稱為auto-PEEP q auto-PEEP導(dǎo)致肺泡壓升高，對血流動力學(xué)可產(chǎn)生不良影響 q auto-PEEP可造成切換不同步 Auto-PEEPqauto-PEEP檢測 有些呼吸機可直接檢測