淺談造影劑腎病11doc資料

1、淺談造影劑腎病11病病 例例 病病 例例 老年女性，老年女性，79歲歲，因急性前壁心梗入院，因急性前壁心梗入院 冠脈造影冠脈造影檢查提示三支血管病變檢查提示三支血管病變 植入植入2枚支架枚支架肌酐正常肌酐正常支架術(shù)后，患者血肌酐持續(xù)上升支架術(shù)后，患者血肌酐持續(xù)上升病病 例例221mol/L血肌酐血肌酐409mol/L血鉀血鉀6.24mmol/L血肌酐 591mol/L血鉀血鉀 6.41mmol/L病病 例例支架術(shù)后，患者血肌酐持續(xù)上升支架術(shù)后，患者血肌酐持續(xù)上升術(shù)后術(shù)后 7 7天天221mol/L221mol/L術(shù)后術(shù)后1212天天409mol/L409mol/L，血鉀，血鉀6.24mmol/

2、L6.24mmol/L患者再發(fā)胸痛，神志淡漠患者再發(fā)胸痛，神志淡漠給予降鉀，大劑量利尿劑沖擊治療，效果不佳給予降鉀，大劑量利尿劑沖擊治療，效果不佳次日次日，患者心跳驟停一次，心肺復(fù)蘇后恢復(fù)自主，患者心跳驟停一次，心肺復(fù)蘇后恢復(fù)自主心律，但神志未恢復(fù)，予機(jī)械通氣輔助呼吸。心律，但神志未恢復(fù)，予機(jī)械通氣輔助呼吸。當(dāng)日，血肌酐當(dāng)日，血肌酐591mol/L591mol/L，血鉀，血鉀6.41mmol/L6.41mmol/L行腹透治療，效果不好，持續(xù)無(wú)尿。行腹透治療，效果不好，持續(xù)無(wú)尿。 1 1天后，患者因高血鉀，心跳驟停搶救無(wú)效死亡。天后，患者因高血鉀，心跳驟停搶救無(wú)效死亡。 （contrast-in

3、duced nephropathy,CIN） 造影劑腎?。ㄔ煊皠┠I?。–IN） 使用對(duì)比劑后使用對(duì)比劑后3d內(nèi)，內(nèi)，Scr絕對(duì)值升高絕對(duì)值升高0.5 mg/dl（1mg/dl= 88.4 mol/L）或較基礎(chǔ)值升高）或較基礎(chǔ)值升高25%，并排除其他原因的腎臟，并排除其他原因的腎臟損害。損害。Scr升高程度：升高程度：25% （44.2mol/L）新概念新概念v 近年主張采用近年主張采用對(duì)比劑致急性腎損傷對(duì)比劑致急性腎損傷（contrast-contrast-inducedacute kidney injuryinducedacute kidney injury，CI-AKICI-AKI）概念代

4、替）概念代替CINCIN。v CI-AKICI-AKI是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫(yī)院內(nèi)發(fā)是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫(yī)院內(nèi)發(fā)生腎功能衰竭的第三大原因，占全部醫(yī)院獲得性腎功能衰生腎功能衰竭的第三大原因，占全部醫(yī)院獲得性腎功能衰竭的竭的11%11%。 造影后若不檢查腎功能和尿檢，則易造成漏診。造影后若不檢查腎功能和尿檢，則易造成漏診。 注射造影劑注射造影劑48小時(shí)內(nèi)尿檢可發(fā)現(xiàn)輕度蛋白尿和顆粒管型、腎小管上皮小時(shí)內(nèi)尿檢可發(fā)現(xiàn)輕度蛋白尿和顆粒管型、腎小管上皮細(xì)細(xì)胞；多數(shù)患者表現(xiàn)為尿濃胞；多數(shù)患者表現(xiàn)為尿濃縮功能下降，尿酶升高等腎小管功能異常；亦有部分病人尿檢完全正常；故造影后若不檢查

5、腎功能縮功能下降，尿酶升高等腎小管功能異常；亦有部分病人尿檢完全正常；故造影后若不檢查腎功能和尿檢，則易造成和尿檢，則易造成CIN漏診。漏診。造影劑腎病造影劑腎病CINCIN總的發(fā)病率為總的發(fā)病率為3% 3% ，但合并多種危險(xiǎn)因素時(shí)，但合并多種危險(xiǎn)因素時(shí)， 發(fā)病率可達(dá)發(fā)病率可達(dá)50%50%以上。以上。雖然雖然CINCIN的發(fā)生率相對(duì)較低，但其后果較為嚴(yán)重，的發(fā)生率相對(duì)較低，但其后果較為嚴(yán)重，可使冠心病患者可使冠心病患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加，透析治療甚至是死亡。透析治療甚至是死亡。造影劑腎病造影劑腎病“三高一低三高一低”: : 高發(fā)病率、高消費(fèi)、高死亡率，低認(rèn)知

6、高發(fā)病率、高消費(fèi)、高死亡率，低認(rèn)知。發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理1 1、腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變、腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變2 2、腎小管的毒性損傷、腎小管的毒性損傷3 3、腎小管阻塞、腎小管阻塞 4 4、氧自由基損傷、氧自由基損傷 發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變 造影劑進(jìn)入腎小血管造影劑進(jìn)入腎小血管, ,使血液變得黏稠，血液流動(dòng)使血液變得黏稠，血液流動(dòng)速度減慢速度減慢, , 引起腎血管收縮導(dǎo)致腎髓質(zhì)部缺血引起腎血管收縮導(dǎo)致腎髓質(zhì)部缺血, ,導(dǎo)導(dǎo)致致GFRGFR的下降。的下降。腎小管的毒性損傷腎小管的毒性損傷 對(duì)腎小管的直接毒性作用，造影劑在腎髓質(zhì)內(nèi)引對(duì)腎小管的直接毒性作用，造影劑在腎髓質(zhì)內(nèi)引起的

7、高滲狀態(tài)，導(dǎo)致的腎小管上皮細(xì)胞壞死；氧起的高滲狀態(tài)，導(dǎo)致的腎小管上皮細(xì)胞壞死；氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷?；瘧?yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷。發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理腎小管阻塞腎小管阻塞 造影劑經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)進(jìn)入腎小管造影劑經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)進(jìn)入腎小管, , 腎小管內(nèi)的水腎小管內(nèi)的水分分99%99%被重吸收被重吸收, , 而造影劑變得特別黏稠而造影劑變得特別黏稠, , 最后形最后形成栓子堵住腎小管成栓子堵住腎小管, , 造成腎小管進(jìn)一步的損傷。造成腎小管進(jìn)一步的損傷。氧自由基損傷氧自由基損傷 可以通過(guò)氧自由基對(duì)腎小管有直接毒性作用可以通過(guò)氧自由基對(duì)腎小管有直接毒性作用, , 功功能性的腎血流再分布也造成了腎髓質(zhì)的缺

8、血和腎能性的腎血流再分布也造成了腎髓質(zhì)的缺血和腎小管的破壞小管的破壞。預(yù)預(yù) 防防迄今為止，對(duì)造影劑引起的急性腎損害尚迄今為止，對(duì)造影劑引起的急性腎損害尚無(wú)特效治療方法。無(wú)特效治療方法。重在預(yù)防重在預(yù)防危險(xiǎn)評(píng)估，核查使用造影劑的適應(yīng)癥危險(xiǎn)評(píng)估，核查使用造影劑的適應(yīng)癥 對(duì)造影劑腎病進(jìn)行對(duì)造影劑腎病進(jìn)行危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素Mehran Risk ScoreMehran Risk Score（MRSMRS）因素因素指標(biāo)指標(biāo)分值分值GFRGFR20mol/min20mol/min6 620-4020-404 440-6040-602 2低血壓低血壓收縮壓收縮壓80mmHg80mmHg5 5慢

9、性腎功不全慢性腎功不全5 5充血性心衰（肺水腫病史、充血性心衰（肺水腫病史、IABPIABP）5 5年齡年齡7575歲歲4 4糖尿病糖尿病3 3貧血貧血3 3造影劑用量造影劑用量每增加每增加100mL100mL1 1ScrScr1.5mg/dL1.5mg/dL4 4評(píng)分與結(jié)果評(píng)分與結(jié)果CINCIN中國(guó)中國(guó)專家共識(shí)（專家共識(shí)（20122012），危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn)因素v （1 1）腎功能不全（）腎功能不全（ScrScr水平升高），有慢性腎臟病史，水平升高），有慢性腎臟病史，MDRDMDRD公式估算公式估算eGFR 60 mlmin-11.73m-2eGFR7070歲）；歲）；v （8 8）低鉀血癥；

10、）低鉀血癥；v （9 9）副球蛋白血癥；）副球蛋白血癥；v （1010）72 h72 h內(nèi)重復(fù)使用含碘對(duì)比劑或大劑量應(yīng)用含碘對(duì)比內(nèi)重復(fù)使用含碘對(duì)比劑或大劑量應(yīng)用含碘對(duì)比劑。劑。造影劑的選擇造影劑的選擇分分 類類結(jié)結(jié) 構(gòu)構(gòu)通用名通用名分子量分子量 (MW)碘含量碘含量 (mg/ml)滲透壓滲透壓(mOsm/kg H2O)第一代第一代（高滲對(duì)比（高滲對(duì)比劑）劑）離子型單體離子型單體泛影葡胺泛影葡胺6363001550第二代第二代（低滲對(duì)比（低滲對(duì)比劑）劑）非離子型單體非離子型單體碘海醇碘海醇821300350680830碘帕醇碘帕醇777300370680800碘普羅胺碘普羅胺7913003705

11、90770碘佛醇碘佛醇807320350710790第三代第三代（等滲對(duì)比（等滲對(duì)比劑）劑）非離子型二聚非離子型二聚體體碘克沙醇碘克沙醇1550320290對(duì)比劑安全性的認(rèn)識(shí)分為三個(gè)階段：對(duì)比劑安全性的認(rèn)識(shí)分為三個(gè)階段：v 第一階段（第一階段（20072007年前）：等滲對(duì)比劑更安全年前）：等滲對(duì)比劑更安全 20072007年年ACC/AHAACC/AHA在在UA/USTEMIUA/USTEMI患者治療臨床指南中，建議對(duì)慢性腎病患者進(jìn)行血管造影患者治療臨床指南中，建議對(duì)慢性腎病患者進(jìn)行血管造影時(shí)，優(yōu)先選擇等滲對(duì)比劑。時(shí)，優(yōu)先選擇等滲對(duì)比劑。v 第二階段（第二階段（2007-20092007-2

12、009年）：對(duì)比劑綜合理化特性更關(guān)鍵年）：對(duì)比劑綜合理化特性更關(guān)鍵 新的依據(jù)推薦慢性腎病患者行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，對(duì)比劑的應(yīng)用可擴(kuò)展為等滲新的依據(jù)推薦慢性腎病患者行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，對(duì)比劑的應(yīng)用可擴(kuò)展為等滲對(duì)比劑或除碘克沙酸和碘海醇外的低滲對(duì)比劑。對(duì)比劑或除碘克沙酸和碘海醇外的低滲對(duì)比劑。v 第三階段（第三階段（2009-20112009-2011年）：重視對(duì)比劑劑量年）：重視對(duì)比劑劑量在在20112011年新版年新版UA/USTEMIUA/USTEMI患者診療患者診療ACC/AHAACC/AHA臨床指南中，取消了關(guān)于等滲對(duì)比劑臨床指南中，取消了關(guān)于等滲對(duì)比劑的推薦，而把術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（的推薦，而把術(shù)

13、前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（ACS ACS 患者計(jì)算患者計(jì)算CrClCrCl）、圍手術(shù)期的充分水化和）、圍手術(shù)期的充分水化和根據(jù)腎功能限制對(duì)比劑最大用量作為根據(jù)腎功能限制對(duì)比劑最大用量作為I I類推薦。類推薦。 使用使用造影劑限量公式造影劑限量公式： 5 5mlmlkg/kg/血清肌酐（血清肌酐（mg/dlmg/dl） （不超過(guò)（不超過(guò)300ml300ml） 高危患者造影，造影劑劑量小于高?；颊咴煊埃煊皠﹦┝啃∮?0ml30ml比較安全。比較安全。 CIN的藥物預(yù)防的藥物預(yù)防國(guó)外專家共識(shí)：國(guó)外專家共識(shí)：CIN的藥物預(yù)防的藥物預(yù)防可能有害可能有害陰性結(jié)果陰性結(jié)果陽(yáng)性結(jié)果陽(yáng)性結(jié)果中性結(jié)果中性結(jié)果有潛在益處，需進(jìn)

14、一步評(píng)估有潛在益處，需進(jìn)一步評(píng)估膽茶堿/氨茶堿、他汀類藥物、維生素C、前列地爾前列地爾等在減少造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)上在減少造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)上未顯示持續(xù)有效未顯示持續(xù)有效 N乙酰半胱氨酸、非諾多泮/多巴胺、鈣通道阻滯劑、 L精氨酸速尿、甘露醇美國(guó)對(duì)比劑腎病工作組專家共識(shí)Rev Cardiovasc Med.2006 Fall;7(4):177-97.預(yù)預(yù) 防防避免腎毒性藥物避免腎毒性藥物氨基糖苷類氨基糖苷類二性霉素二性霉素B B免疫抑制劑免疫抑制劑雙胍類降糖藥雙胍類降糖藥化療藥物化療藥物非甾體消炎藥非甾體消炎藥ACEIACEI二甲雙胍二甲雙胍二甲雙胍二甲雙胍 在體內(nèi)主要以原形由腎臟排泄，當(dāng)發(fā)生在體內(nèi)

15、主要以原形由腎臟排泄，當(dāng)發(fā)生CINCIN時(shí)二時(shí)二甲雙胍可在體內(nèi)大量蓄積，有引起甲雙胍可在體內(nèi)大量蓄積，有引起高乳酸血癥高乳酸血癥或或乳酸酸中毒乳酸酸中毒的可能。反過(guò)來(lái)乳酸酸中毒又可以影的可能。反過(guò)來(lái)乳酸酸中毒又可以影響腎功能，響腎功能，造成惡性循環(huán)造成惡性循環(huán)致死率極高致死率極高 為此國(guó)際上為此國(guó)際上CINCIN防治指南強(qiáng)調(diào)造影前后防治指南強(qiáng)調(diào)造影前后48 h48 h停用停用二甲雙胍。二甲雙胍。發(fā)生率低，往往被忽視水化水化水化治療水化治療水化水化是目前被廣泛應(yīng)用的預(yù)防是目前被廣泛應(yīng)用的預(yù)防CINCIN的有效方法。的有效方法。對(duì)對(duì)于高齡患者，聯(lián)合水化治療能夠明顯降低于高齡患者，聯(lián)合水化治療能夠明

16、顯降低CINCIN的發(fā)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。生風(fēng)險(xiǎn)。大量試驗(yàn)表明，靜脈輸液比口服補(bǔ)液的效果好。大量試驗(yàn)表明，靜脈輸液比口服補(bǔ)液的效果好。水化治療水化治療造影前水化可造影前水化可糾正亞臨床脫水，糾正亞臨床脫水，造影后補(bǔ)液可減造影后補(bǔ)液可減輕造影劑引起的輕造影劑引起的滲透性利尿。滲透性利尿?？煽梢栽黾幽I血流量，以增加腎血流量，改善腎血管收縮改善腎血管收縮所致的腎臟缺血所致的腎臟缺血狀況。狀況。同時(shí)能夠加快同時(shí)能夠加快造影劑的排泄速造影劑的排泄速度，減少造影劑度，減少造影劑在腎臟停留時(shí)間在腎臟停留時(shí)間，通過(guò)降低腎小，通過(guò)降低腎小管造影劑的濃度管造影劑的濃度、減少其對(duì)腎小減少其對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的毒管上皮細(xì)胞的毒

17、性作用。性作用。同時(shí)水化治療同時(shí)水化治療有利于降低腎小有利于降低腎小管中尿液的粘滯管中尿液的粘滯性，性，減少腎小管減少腎小管管型血栓的形成。管型血栓的形成。水化治療水化治療方法方法目前多數(shù)采用造影前后以目前多數(shù)采用造影前后以1.01.0-1.5ml/kg.h-1.5ml/kg.h滴速持滴速持續(xù)續(xù)靜滴靜滴1212小時(shí)生理鹽水，保持尿量小時(shí)生理鹽水，保持尿量7575-125ml-125ml。應(yīng)個(gè)體化調(diào)整應(yīng)個(gè)體化調(diào)整，尤其對(duì)于，尤其對(duì)于心腎功能不全心腎功能不全的患者更的患者更需注意補(bǔ)液量和尿量，以免加重心腎功能惡化。需注意補(bǔ)液量和尿量，以免加重心腎功能惡化。充分水化充分水化_基于血容量穩(wěn)定狀態(tài)基于血

18、容量穩(wěn)定狀態(tài)* 中等危險(xiǎn)中等危險(xiǎn) 實(shí)施前實(shí)施前4 4小時(shí)與造影后小時(shí)與造影后812812小時(shí)持續(xù)以小時(shí)持續(xù)以0 0.9%NS .9%NS 1.01.51.01.5ml/kg/hml/kg/h速度靜滴速度靜滴v 高危險(xiǎn)高危險(xiǎn) 造影前造影前1212小時(shí)與造影后小時(shí)與造影后12241224小時(shí)持續(xù)以小時(shí)持續(xù)以0 0.9%NS .9%NS 1.01.51.01.5ml/kg/hml/kg/h速度靜滴速度靜滴v 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量、尤其尿量，以維持入量多于出量，保持嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量、尤其尿量，以維持入量多于出量，保持正平衡并伴有高尿量正平衡并伴有高尿量v 造影后造影后2424小時(shí)監(jiān)測(cè)血小時(shí)監(jiān)測(cè)血BuNBuN、CrCr，如果有任一項(xiàng)指標(biāo)增加，如果有任一項(xiàng)指標(biāo)增加，則繼續(xù)水化、監(jiān)測(cè)；則繼續(xù)水化、監(jiān)測(cè)；4848小時(shí)重復(fù)監(jiān)測(cè)，每天一次，直到小時(shí)重復(fù)監(jiān)測(cè)，每天一次，直到SCrSCr水平回到基礎(chǔ)水平。水平回到基礎(chǔ)水平。v 如果病人尿量減少或如果病人尿量減少或SCrSCr增加，請(qǐng)腎科大夫增加，請(qǐng)腎科大夫會(huì)診會(huì)診。治治 療療N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸