醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證延續(xù)申請(qǐng)表

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位： （蓋章）申請(qǐng)時(shí)間： 一、基 本 情 況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱許可證有效期至年 月 日登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他 （ ）隸屬關(guān)系 （1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他 （ ）主管單位名稱：經(jīng)營性質(zhì)（1）政府辦非營利性 （2）非政府辦非營利性 （3）營利性 （ ）服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì) （2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會(huì)+境外 （ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：電話：傳真：郵政編

2、碼：法定代表人姓名： 性別男 女主要負(fù)責(zé)人姓名： 性別男 女出生年月： 專業(yè)：出生年月： 專業(yè)：職務(wù)： 職稱：職務(wù)： 職稱：最高學(xué)歷：最高學(xué)歷：身份證號(hào)：身份證號(hào)：占地面積 m2建筑面積 m2其中業(yè)務(wù)用房面積 m2資金總計(jì) 萬元固定資金 萬元流動(dòng)資金 萬元注冊(cè)資金 萬元服務(wù)方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他 床位數(shù)： 張牙科診椅數(shù)： 張核準(zhǔn)的診療科目：二、人 員 情 況職工總數(shù)：其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：其他技術(shù)人員數(shù)：行政后勤人員數(shù)：其中 執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)： 助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)： 執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)：中醫(yī)醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中醫(yī)士其他中西醫(yī)結(jié)合主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士西醫(yī)醫(yī)

3、生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士中藥人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢 驗(yàn) 師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù) 師護(hù) 士放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技 師技 士口腔技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技 師技 士其他衛(wèi)技人員工程技術(shù)人員高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員財(cái)會(huì)人員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員三、儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大型儀器設(shè)備（1）伽瑪?shù)叮?0）照相機(jī)（2）核磁共振成像儀（MRI）（11）體外循環(huán)機(jī)（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用

4、）（4）頭部CT（13）碎石機(jī)（5）鈷60治療機(jī)（14）彩色多普勒成像儀（6）加速器（15）自動(dòng)生化分析儀（10萬元以上）（7）500mAX光機(jī)（16）血液透析機(jī)（8）600mAX光機(jī)（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（9）1000mA以上X光機(jī)普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁。四、業(yè)務(wù)開展情況（一）執(zhí)業(yè)期間依法執(zhí)業(yè)情況：（二）執(zhí)業(yè)期間執(zhí)業(yè)登記項(xiàng)目變更情況：（三）執(zhí)業(yè)期間發(fā)生醫(yī)療事故及重大醫(yī)療安全事件的報(bào)告處理情況：五、申請(qǐng)有效期延續(xù)的內(nèi)容醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：地 址：郵 政 編 碼：所有制形式：醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：診療科目：服務(wù)對(duì)象：床位（牙椅）：注冊(cè)資金：法定代表人：主要負(fù)責(zé)人：經(jīng)營性質(zhì)：有效期延續(xù)：由 年 月 日至： 年 月 日登記號(hào)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證到期換證，需提交一個(gè)月申請(qǐng)，并提交以下材料：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請(qǐng)書2、醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書（復(fù)印件各1份）3、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照正副本（事業(yè)單位提供其它證明機(jī)構(gòu)主體資格的證件）（復(fù)印件1份）4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正副本原件5、法定代表人