咽旁間隙的解剖與腫瘤診斷

1、一、咽旁間隙正常解剖咽旁間隙(parapharyngeal space , PPS)是位于咽肌環(huán)與咀嚼肌群和腮腺之間由深筋膜圍成的脂肪間隙，左右各一，上自顱底，下至舌骨水平，大致呈倒置的錐形。嚴格而言，咽旁間隙并非由深筋膜圍繞而成，而是位于這些結構之間的為脂肪充填的一個間隙，其構成和周圍結構復雜，通過組織亦較繁雜，以往文獻對此的敘述很多，但常有所出入。咽旁間隙的內側壁為頰咽筋膜，此筋膜上自顱底，包繞咽顱底筋膜和咽縮肌外側；外側壁為翼內外肌、腮腺和二腹肌后腹的筋膜；前界自上而下依次為蝶骨翼突內側板后緣及其頰咽筋膜、翼內肌、腭舌肌及腭咽肌筋膜；后壁為覆蓋頸錐和錐前肌的錐前筋膜；頂部為巖錐和蝶骨大翼

2、部分；底部為二腹肌后腹和舌骨大角連接處及頜下腺的包膜。由此可見，咽旁間隙內鄰鼻、口咽側壁，其內側的主要結構有咽肌環(huán)、腭帆張肌、腭帆提肌、咽鼓管、咽隱窩和扁桃體等；外鄰翼內外肌、下頜骨、腮腺、二腹肌后腹等；后鄰頸錐橫突、頭長肌和頭前直?。^長肌位于頭前直肌之內側）；前鄰翼內肌和翼內板；上起自顱底；下止于頜下腺和舌骨。由莖突及其附著肌肉（莖突舌骨肌、莖突咽肌和莖突舌?。㈨g帶（莖突舌骨和莖突下頜韌帶）和莖突咽筋膜組成的隔膜將咽旁間隙分為莖突前、后兩個間隙（或稱莖突前、后區(qū)）。莖突前間隙內主要為脂肪組織，外側有腮腺深葉伸入，內側有腭帆張肌和腭帆提肌通過（腭帆張肌位前部，呈扁三角形，腭帆提肌位腭帆張肌

3、后方，呈橢圓形），間隙內有許多神經(jīng)和血管結構通過，包括下頜神經(jīng)（第顱神經(jīng)第三支-3神經(jīng)）及其分支舌神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)、顳神經(jīng)，上頜動脈及其分支、咽升動脈、咽靜脈叢和淋巴組織等。莖突后間隙主要通過頸動脈鞘（），其中包括頸內動靜脈、-顱神經(jīng)、頸交感干、球體組織和淋巴結等。有人認為頸動脈鞘并不屬于咽旁間隙，它是由深筋膜包裹的一個獨立的間隙，下達主動脈弓，分為舌骨上區(qū)和舌骨下區(qū)。其內貫穿全長的成份有頸內靜脈、迷走和交感神經(jīng)及頸深淋巴鏈；舌骨上區(qū)還有第-對顱神經(jīng)和頸內動脈，舌骨下區(qū)為頸總動脈。但因頸動脈鞘為穿過咽旁間隙的結構，且包裹的同為頸深筋膜，故多數(shù)文獻都將舌骨上頸動脈鞘歸于咽旁間隙的一部分。第-顱神

4、經(jīng)在頸動脈鞘內的位置接近，-顱神經(jīng)位于頸內靜脈內側，顱神經(jīng)位于頸內靜脈前內側，其中迷走神經(jīng)于頸內動脈和頸內靜脈之間后方下行，并發(fā)出咽支并入舌咽神經(jīng)；舌咽神經(jīng)出頸靜脈孔后于頸內動脈外側向前斜行止于咽側壁和莖突咽?。桓鄙窠?jīng)往前繞向頸內靜脈外側向后止于胸鎖乳突肌和斜方??；舌下神經(jīng)與迷走神經(jīng)分離后,在頸內靜脈前方下行，達下頜角水平向前發(fā)出分支形成頸袢。頸交感干走行于頸動脈內側。以上結構均位于莖突深面。雙側咽旁間隙的寬度和面積多數(shù)相等，國外統(tǒng)計30%正常人群中存在側別差異，國內數(shù)據(jù)顯示僅個別人有差異，且無明顯統(tǒng)計意義( P > 0. 05)。咽旁間隙內側毗鄰咽后間隙并與之相通，前外與翼腭窩

5、和顳下窩交通，向下與頜下間隙相通，故炎癥極易在這些間隙間互相擴散。二、咽旁間隙腫瘤的組織來源原發(fā)咽旁間隙腫瘤僅占頭頸部腫瘤0.5%，病理種類多樣化，主要來源于通過其間的神經(jīng)、血管、淋巴組織、結締組織和脂肪組織等，偶爾也有來自異位的腺體、上皮和腦膜等組織。部分來自其鄰近各壁如腮腺深葉（腮腺間隙）、咽側壁深層（咽粘膜間隙）和肌肉（咀嚼肌間隙）的腫瘤可完全向咽旁間隙擴展，與原發(fā)咽旁間隙腫瘤難以區(qū)分，故文獻上多歸于一起論述，這部分腫瘤和來自頸動脈鞘腫瘤的比例遠遠高于原發(fā)咽旁間隙腫瘤。咽旁間隙腫瘤以良性居多，約占80%，其中以小唾腺來源的多形性腺瘤最常見，約占30-50%，多數(shù)源發(fā)于腮腺深葉，少數(shù)來自頜

6、下腺或咽旁間隙內異位的腺體組織。其次常見的良性腫瘤為神經(jīng)鞘膜瘤，約占20-30%（但亦有病例組報道神經(jīng)鞘膜瘤的發(fā)病率高于多形性腺瘤），其中以來自頸動脈鞘的迷走神經(jīng)最多見，其次為來自交感神經(jīng)，少數(shù)發(fā)生于舌咽神經(jīng)、3神經(jīng)分支、和神經(jīng)等（來自運動神經(jīng)如神經(jīng)者很罕見）。第三位常見的咽旁間隙腫瘤為副神經(jīng)節(jié)瘤或化學感受器瘤，來自頸動脈體、迷走神經(jīng)上的球體組織或頸靜脈球瘤向下擴展。發(fā)病率再其次的腫瘤為血管性腫瘤，其中以靜脈性血管瘤多見。其它較少見的良性腫瘤還有：其它神經(jīng)源性腫瘤如神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)節(jié)細胞瘤、其它良性腺瘤、脂肪瘤、鰓裂囊腫、纖維瘤、平滑肌瘤、淋巴管瘤、腦膜瘤、畸胎瘤和表皮囊腫等。發(fā)生于咽旁間隙的

7、惡性腫瘤有惡性腺瘤（惡性多形性腺瘤、腺樣囊性癌、粘液表皮樣癌、腺泡細胞癌等）、多種神經(jīng)肉瘤、淋巴瘤或淋巴結轉移、鱗癌、未分化癌、血管肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤等。根據(jù)其來源可分三類：1涎腺源性：如良惡性多形性腺瘤、其它良惡性腺瘤等。2神經(jīng)源性：如神經(jīng)鞘膜瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)節(jié)細胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、腦膜瘤、神經(jīng)纖維肉瘤等。3其它組織來源：如鰓裂囊腫、血管瘤、淋巴管瘤、纖維瘤、血管纖維瘤、頸動脈瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、畸胎瘤、纖維脂肪瘤、粘液脂肪瘤、脊索瘤、表皮囊腫、血管纖維脂肪瘤等。惡性腫瘤有未分癌、鱗癌、淋巴瘤、橫紋肌肉瘤、粘液表皮樣癌、平滑肌肉瘤和移行上皮癌等。由于經(jīng)過莖突前后間隙的組

8、織和周圍結構不同，它們各自有其好發(fā)的腫瘤。莖突前間隙多見腺瘤，尤其是多形性腺瘤，神經(jīng)源性腫瘤較少見。血管瘤、鰓裂囊腫、脂肪瘤等一般也發(fā)生在莖突前間隙。源于莖突后間隙的腫瘤主要來自頸動脈鞘，可見各種神經(jīng)源性腫瘤、血管異常、累及淋巴結的原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤和各種感染性反應性淋巴腺病等，其中以神經(jīng)鞘膜瘤最常見，其次為副神經(jīng)節(jié)瘤。三、臨床表現(xiàn)各種咽旁間隙腫瘤臨床表現(xiàn)相似。良性腫瘤生長緩慢，因病變部位隱匿，早期常無癥狀，神經(jīng)源性腫瘤亦很少具有神經(jīng)癥狀，因此臨床診斷困難，不少病例是在常規(guī)體檢時才偶然發(fā)現(xiàn)的。多數(shù)病人在腫瘤較大(直徑達30MM以上)、出現(xiàn)鄰近器官或神經(jīng)癥狀后才就診。臨床常表現(xiàn)為咽部不適、吞咽不

9、適、耳鳴耳悶或頸部腫塊等，腫瘤大者可引起打鼾、呼吸困難、說話不清和張口困難等表現(xiàn)，亦可壓迫或侵犯后組顱神經(jīng)引起聲嘶、吞咽嗆咳、聲帶麻痹、伸舌偏移和HORNER綜合癥等癥狀(以惡性腫瘤者較多見)，原發(fā)于腮腺的惡性腫瘤易引起面癱。體檢可見咽側壁隆起，扁桃體內移或軟腭下塌，但表面光滑無新生物，多數(shù)觸之質中（血管瘤較軟），部分病例下頜或上頸部可捫及腫塊。四、影像學檢查因咽旁間隙部位深在，重要的神經(jīng)血管結構交錯復雜，發(fā)生于該區(qū)的病變僅根據(jù)臨床表現(xiàn)難以作出明確診斷，活檢亦較困難和危險，手術解剖難度高，故影像學檢查作出正確診斷和了解腫瘤與周圍結構的關系就顯得尤為重要。在無CT和MRI的時代，只能依靠平片、腮

10、腺造影和血管造影來診斷咽旁間隙腫瘤。在咽側位和顱底位平片上可見咽側壁隆起，并大致推斷腫瘤的范圍，除了含有靜脈石的血管瘤能明確診斷外，對其它腫瘤均不能確診。而腮腺和血管造影只能根據(jù)腮腺導管或血管的移位來推斷腫瘤是否來自腮腺、部位和大小等，診斷的價值均有很大限度。自CT和MRI技術發(fā)展以來，咽旁間隙腫瘤的診斷水平有了質的飛速的提高。CT和MRI圖像能直接顯示腫瘤的形態(tài)、內部結構、血供和與周圍結構的關系等，尤其是螺旋掃描、動態(tài)掃描、三維重建等技術的不斷發(fā)展，對組織結構的分辨率更加提高，能更簡便和清楚地顯示腫瘤的血供和引流情況、與周圍結構和血管的關系，因而大多數(shù)咽旁間隙腫瘤均能在術前作出明確診斷。CT

11、、MRI平掃和增強等多種檢查方法結合有助于咽旁間隙腫瘤的診斷。MRI對軟組織的分辨率明顯高于CT，且具有流空效應和直接三維顯像功能，在咽旁軟組織集中區(qū)域的疾病診斷中具有較大優(yōu)勢，對于腫瘤與血管的關系的顯示也優(yōu)于CT，已成為咽旁間隙腫瘤的最佳檢查方法。T1WI圖像可顯示解剖細節(jié)，T2WI圖像可提供更好的信號對比，從而更好地區(qū)分正常組織與病變，以及鑒別多種腫瘤。由于呼吸運動的影響，T2WI可采用快速自旋回波序列（FSE）以提高掃描速度，減少偽影；梯度回波序列可顯示血管和鈣化；應用脂肪抑制技術可更清楚地顯示顱底骨質破壞和咽旁間隙較小的腫瘤，以及診斷脂肪瘤。幾種序列相互補充，可提供更多的診斷信息。CT

12、A或MRA可清楚地顯示腫瘤與頸內外動脈的關系以及血管受壓和移位情況，對于部分副神經(jīng)節(jié)瘤或頸動脈有侵犯者，或手術中可能危及頸動脈的病例（通常為莖突后間隙腫瘤），需行DSA檢查，以更清楚地了解腫瘤與血管的情況或同時行血管栓塞治療。咽旁間隙在鼻咽水平最大，橫斷面上呈前窄后寬的三角形，口咽部由上至下逐漸變小，呈略不規(guī)則的四邊形。其脂肪組織在CT圖像上呈低密度，MRI圖像上為高信號，有時其內可見低信號的流空血管影。咽基底筋膜顯示為菲薄的低信號，但深筋膜在MRI上難以顯示，顱神經(jīng)和頸交感干亦多不能顯示。文獻報道咽后間隙的顯示率僅為1%，錐前間隙顯示率達50%以上。 從莖突、頸內動脈鞘前緣至咽隱窩頂部作一連

13、線，連線前方即為莖突前間隙，此連線相當于莖突隔，其外側部分為莖突及附著肌肉，內側部分為莖突咽筋膜，向內附著于咽隱窩的外側壁。從頸內動脈前緣到椎前肌后緣的連線相當于莖突后間隙與咽后間隙的分界。如前所述，大多數(shù)人雙側咽旁間隙對稱，形態(tài)相仿，如影像上出現(xiàn)雙側不對稱、移位、變形、縮小、消失或鄰近結構移位等均預示有占位性病變存在的可能。五、影像診斷和鑒別診斷以下列舉數(shù)例常見和罕見咽旁間隙腫瘤或鄰近腫瘤侵犯此間隙的病例來探討其影像學表現(xiàn)和鑒別診斷。（一）、莖突前間隙腫瘤例1 混合瘤女性，41歲。5年前偶然發(fā)現(xiàn)左咽部腫大，外院曾診斷扁桃體腫和咽旁神經(jīng)源性腫瘤。體檢左頸下頜緣后上方捫及腫塊，與咽側塊一體，有囊

14、性感。影像表現(xiàn)：左咽旁間隙巨大橢圓形腫塊，幾乎占據(jù)整個咽旁間隙，邊界清楚，可見包膜，外側與腮腺相連，下頜骨與莖突之間隙受壓擴大，二腹肌前方受壓，略向后移，莖突和頸內動靜脈位于腫瘤后方，受壓稍向后方移位，說明腫瘤位于莖突前間隙，CT平掃呈低密度，增強后不均勻小片強化，腫瘤中有低密度囊樣區(qū)，MRIT1WI呈高低混雜信號，其中大部分為低信號，不均勻強化，腫瘤周圍可見薄層受壓的高信號脂肪組織，T2WI呈很高信號，其內混雜低信號。診斷：咽旁間隙混合瘤。頸側入路腫瘤切除術：在二腹肌后上緣見腫瘤，上達鼻咽頂。術后病理為多形性腺瘤。例2 混合瘤男性，48歲。打鼾、講話不清10余年，加重一年，偶感呼吸不暢。體檢

15、：右咽側巨大腫塊，軟腭受壓下塌移位，懸雍垂移向健側，咽峽狹小。右頜下可捫及數(shù)枚淋巴結，質中。影像表現(xiàn)：右側咽旁間隙巨大腫瘤，大部分邊界清楚，周圍可見低信號的包膜，腫瘤信號不均勻，T1呈中低混雜信號，內有散在低信號囊變區(qū)，T2呈中高混雜信號，囊變區(qū)呈高信號，T1增強腫瘤呈不均勻強化，囊變區(qū)無強化。腫瘤位于二腹肌前方，外與腮腺相連，二者之間無脂肪間隙，下頜骨與莖突之間距擴大，莖突、頸動脈鞘和頭長肌受壓后移。診斷：混合瘤可能大于神經(jīng)性腫瘤。頸側入路腫塊摘除術：腫瘤40×60×80MM大小，略呈啞鈴形，包膜完整，質中。術后病理為多形性腺瘤，生長活躍。多形性腺瘤是發(fā)生于咽旁莖突前間隙

16、的最常見的腫瘤，多數(shù)源自腮腺深葉，少數(shù)來自咽旁間隙內的異位小唾腺組織或鼻口咽部腺瘤的侵犯。CT多呈中等密度，輕至中度強化，MRI多為T1較低、T2較高信號，中度強化。由于多形性腺瘤病理上由多種組織構成，且常含有粘液成份，故影像表現(xiàn)多不均勻，伴大小不等的囊性灶。以上二例腫瘤中可見大范圍的囊樣病灶，腫瘤在某些層面上與腮腺相連，下頜骨與莖突之間距擴大，故為源自腮腺深葉的多形性腺瘤，侵犯咽旁間隙。區(qū)分腫瘤是否來自腮腺深葉可依據(jù)腫瘤與腮腺之間有無脂肪間隙，這對于較小的腫瘤是一種有效的鑒別方法，但咽旁間隙腫瘤就診時往往已比較大，此時非腮腺來源的腫瘤亦緊貼腮腺，造成鑒別困難。腫瘤在某些層面與腮腺相連則強烈提

17、示該腫瘤來自腮腺，且腮腺腫瘤常將咽旁間隙的脂肪推向內側移位，另外腫瘤與二腹肌后腹的關系也有助于判斷，腮腺深葉自二腹肌后腹前外側伸入咽旁間隙，故發(fā)生腫瘤時造成該肌肉向后內方移位，而咽旁間隙腫瘤向腮腺生長時往往將該肌壓向外側移位。但當腫瘤很大時依據(jù)以上征象判斷其來源有時仍有困難。正確判斷腫瘤是否來自腮腺有助于臨床制定正確的手術方法和途徑，如腮腺腫瘤是經(jīng)頸-腮腺入路，而非腮腺來源的咽旁間隙腫瘤經(jīng)頸或口腔入路進行手術。例3 低分化粘液表皮樣癌男性，30歲。發(fā)現(xiàn)左耳后腫塊4月余，逐漸增大，伴張口受限及咽異物感。體檢見左咽側壁內移。咽部穿刺活檢為腺癌。影像表現(xiàn)：左鼻咽、口咽旁莖突前間隙巨大腫塊，外達下頜骨

18、和腮腺，前抵翼板，莖突和頸動脈鞘受壓后移。腫塊呈囊狀，其底部和內后壁有不規(guī)則實質性腫塊，囊性區(qū)在CT圖像上為低密度，在MRIT1和T2圖像上皆呈高信號，腫瘤實質區(qū)呈中等密度，T1和T2中等信號，有強化。診斷：鰓裂囊腫惡變可能。頸側入路手術：術中見褐色液體，腫瘤與血管粘連。術后病理為小唾腺來源惡性腫瘤，低分化粘液表皮樣癌。粘液表皮樣癌亦為小唾腺來源腫瘤，與多形性腺瘤一樣，來自腮腺深葉或咽旁間隙內異位唾腺細胞，其發(fā)病率遠低于多形性腺瘤。因腫瘤富含粘液成份，故呈囊狀，但囊壁上的不規(guī)則結節(jié)提示其為惡性腫瘤。（二）、莖突前間隙腫瘤的鑒別診斷最需鑒別的腫瘤為多形性腺瘤與神經(jīng)鞘膜瘤。發(fā)生于莖突前間隙的神經(jīng)鞘

19、膜瘤可來自3神經(jīng)分支舌神經(jīng)、下齒槽神經(jīng)或耳顳神經(jīng)，其發(fā)病率遠低于多形性腺瘤，但二者僅通過形態(tài)、CT密度和MRI信號有時難以鑒別。該二種腫瘤均可表現(xiàn)為圓形光滑腫塊、不均質、增強不等、T1信號較低、T2信號較高和有囊性改變，動脈造影均為乏血供腫瘤。因此，對于莖突前具有類似表現(xiàn)的腫瘤，二者均應考慮。其鑒別要點為腫瘤是否來自腮腺，如來自腮腺則多考慮為多形性腺瘤，如非腮腺來源則神經(jīng)鞘膜瘤和源自咽旁間隙異位唾腺的多形性腺瘤均應考慮，此時應注意3神經(jīng)通路卵圓孔有無擴大，如該孔有擴大和骨吸收則提示腫瘤來自該神經(jīng)分支。但應注意發(fā)生于3神經(jīng)根部的腫瘤位于咀嚼肌間隙，可突向咽旁間隙，因卵圓孔位于咽旁間隙外側，其下方

20、屬咀嚼肌間隙，3穿過卵圓孔后分成多個分支，部分穿過咽旁間隙。多形性腺瘤與血管瘤、脂肪瘤、鰓裂囊腫等鑒別較容易。血管畸形和血管瘤多發(fā)生在莖突前間隙，多數(shù)為靜脈性血管瘤或淋巴血管瘤，其影像學表現(xiàn)類似發(fā)生于其它部位的同類型腫瘤。靜脈性血管瘤強化不等，呈多個結節(jié)狀，邊緣不規(guī)則，有時可見畸形增粗的血管，部分病例可見靜脈石；淋巴血管瘤可分為數(shù)種類型，呈部分或完全囊狀，其內可見間隔，二者均有沿脂肪間隙蔓延生長的特點。因脂肪瘤在CT和MRI圖像上有特征性的密度和信號表現(xiàn)，與其它腫瘤容易鑒別。有時鰓裂囊腫可與完全囊變的神經(jīng)鞘膜瘤混淆。腫瘤邊緣模糊不清、無包膜、明顯不規(guī)則、侵犯周圍結構或伴有淋巴結腫大等均提示惡性

21、可能。（三）、莖突后間隙腫瘤例4 神經(jīng)鞘膜瘤女性，32歲。無意中發(fā)現(xiàn)左頸部腫塊3月，無疼痛、進食和呼吸困難等不適。體檢左上頸部捫及腫塊，約50×40MM大小，質中偏硬，固定，無壓痛。影像表現(xiàn)：腫瘤位于左側莖突后間隙頸動脈鞘，呈橢圓形，邊緣有光滑包膜，頸內外動脈受壓向前移位并分離，腫瘤在CT圖像上密度不均勻，呈囊性和實質混雜密度，實質區(qū)輕度強化，MRI信號不均勻，為T1低、T2高信號，有明顯強化，但DSA顯示腫瘤乏血供。診斷：神經(jīng)鞘膜瘤，源自迷走神經(jīng)可能。頸側入路手術：腫瘤位于頸總、頸內外動脈內側、頸內靜脈前方，約50×40×50MM大小，下與一神經(jīng)相連，估計為頸從

22、神經(jīng)。術后病理為神經(jīng)鞘膜瘤。神經(jīng)鞘膜瘤是咽旁莖突后間隙最常見的腫瘤，可來自IX-XII顱神經(jīng)和頸交感神經(jīng)，以（迷走）神經(jīng)最多見，其次為交感神經(jīng)，（舌咽）和（副）神經(jīng)偶爾也發(fā)生，XII顱神經(jīng)為運動神經(jīng)，發(fā)生神經(jīng)鞘膜瘤非常罕見，我們曾遇一例，腫瘤上達顱底舌下神經(jīng)孔，伴骨質破壞。由于IX-XII顱神經(jīng)在頸動脈鞘內走行相近，而腫瘤發(fā)生可上近顱底、下達咽旁間隙下區(qū)，頸內外動脈的移位方向不定，多數(shù)神經(jīng)源性腫瘤將頸內動脈向前內推移。因迷走神經(jīng)位于頸內動靜脈之間后方，故腫瘤將上述血管推向前方移位并分離；交感神經(jīng)位于頸動脈內側，故交感神經(jīng)腫瘤將頸內動靜脈一起推向外側移位；或顱神經(jīng)腫瘤根據(jù)其走行可位于頸動靜脈之間

23、、前方或外側（見前解剖），故有時判斷腫瘤來自哪一神經(jīng)很困難。神經(jīng)鞘膜瘤組織學上由Antoni A 和 Antoni B 區(qū)組成，前者為致密的長紡錘形細胞組成，后者富含粘液成份，故腫瘤由大小不等的實質區(qū)和囊性區(qū)相間組成，在影像上即呈相應的表現(xiàn)，少數(shù)神經(jīng)鞘膜瘤基本上由Antoni B 區(qū)組成，其影像學表現(xiàn)類似囊腫。例5 副神經(jīng)節(jié)瘤男性，46歲。左耳反復流膿3年，伴聽力下降和搏動性耳鳴，一年前出現(xiàn)面癱，近三月流血，當?shù)卦凶蠖律镌g，術后仍流膿，聽力進一步下降。體檢：左側完全性面癱，左聲帶呈中間位，內收障礙，左外耳道見膿性分泌物，下壁和鼓室內見紅色新生物。影像表現(xiàn)：鼻咽至口咽水平左頸動脈鞘區(qū)類

24、橢圓形軟組織腫塊，邊緣清楚，可見包膜，其外側邊緣稍不規(guī)則，T1呈中等信號，其內可見流空血管影，T2為中高信號，內有低信號流空血管，形成“鹽-胡椒征”，腫瘤增強顯著，位于頸內外動脈外側，將上述血管推向內移，頸內靜脈受壓閉塞。診斷：副神經(jīng)節(jié)瘤。側顱底入路手術：上鼓室有動脈性出血性鮮紅腫物，占滿外耳道和鼓室，并向面神經(jīng)管侵犯，上至頸靜脈孔區(qū)，并前行至頸內靜脈后、頸內動脈前，呈小雞蛋樣大小，質中，極易出血。術后病理為副神經(jīng)節(jié)瘤。副神經(jīng)節(jié)瘤亦是頸動脈鞘內的常見腫瘤，發(fā)病率僅次于神經(jīng)鞘膜瘤，來源于頸動脈體瘤、迷走體瘤或頸靜脈球瘤向咽旁間隙侵犯。其影像表現(xiàn)富有特征，腫瘤內有流空血管影，增強檢查和血管造影顯示

25、豐富的血供。頸動脈體瘤發(fā)生于頸動脈分叉處，造成頸內外動脈分離；迷走體瘤可發(fā)生在沿迷走神經(jīng)走行的頸部任何部位，形成頸內動靜脈前移分離；頸靜脈球瘤向咽旁間隙侵犯者頸內靜脈常受累，伴顱底骨質破壞。本例為迷走體瘤。例6 血管平滑肌脂肪瘤男性，58歲。咽部不適二年余，偶有痰中帶血。20年前曾行咽旁間隙腫瘤切除術。體檢見咽側壁內移，表面光滑。影像表現(xiàn)：CT平掃、增強和增強后延遲掃描見口咽旁間隙25×50×70MM大小橢圓形軟組織腫塊，密度不均勻，其內有較多蜂窩狀低密度病灶，腫瘤呈不均勻逐漸強化和持續(xù)強化，其內似見小血管，部分低密度病灶未強化，腫瘤邊緣欠光滑，腫瘤位二腹肌內側，致其受壓向

26、外移位，外與腮腺深葉有間隔，頸內外動脈和頸內靜脈受壓向外后移位并分離。MRI顯示硬腭至頜下腺水平咽旁間隙大腫塊，T1中低信號，內混雜較多不規(guī)則高信號，T2呈較高信號，其內見網(wǎng)狀低信號，腫瘤略分葉，邊界清楚，后期強化明顯，其內有蜂窩狀不強化的低信號病灶，頸動脈鞘受壓向后外方移位，頸內外動脈受壓分離。診斷：咽旁唾腺來多形性腺瘤，不除外神經(jīng)源性腫瘤。咽側入路腫瘤切除術：腫瘤呈分葉狀。術后病理為血管平滑肌脂肪瘤。血管平滑肌脂肪瘤多見于腎臟，其它臟器如肝、結腸和鼻腔等偶見報道，發(fā)生于咽旁間隙者非常罕見。根據(jù)腫瘤中血管平滑肌和脂肪成份的比例不同在影像上有不同的表現(xiàn)，但腫瘤中可見多少不等的脂肪是其特征性表現(xiàn)

27、。本例腫瘤術前影像診斷考慮莖突前間隙多形性腺瘤或神經(jīng)源性腫瘤，但該腫瘤將二腹肌后腹推向外側移位、大血管推向外移并分離，故實際上為原發(fā)莖突后間隙的腫瘤，非來源于腮腺。術后隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤中有許多脂肪密度病灶，在術前的讀片中忽視了這一征象，導致誤診。本例腫瘤增強顯著并持續(xù)強化，符合血管性腫瘤的特點，故表現(xiàn)還是非常典型的。例7 淋巴結轉移性低分化癌男性，66歲。無意中發(fā)現(xiàn)左上頸部腫塊3月，逐漸增大，無咽異物感、咽痛和痰血等表現(xiàn)。6年前曾因NPC作過放療。體檢左下頜角內側觸及30×25MM大小腫塊，質硬，尚光滑，無壓痛。影像表現(xiàn)：莖突后間隙頸動脈鞘區(qū)腫塊，位于頸內動靜脈內側，邊緣呈分葉狀，模糊不

28、清，大血管受壓向外側移位，咽旁間隙脂肪被推向前方，如“戴帽”狀，頸內動脈部分被包繞。腫塊密度和信號不均勻，強化較顯著，內有無強化囊變壞死區(qū)，T1呈中等偏低信號，T2中等偏高信號。CT診斷為神經(jīng)源性腫瘤可能大于淋巴結轉移，MRI診斷唾腺來源腫瘤可能，惡性腫瘤不除外。手術：腫塊40×30×30MM大小，硬如石，無明顯包膜，與頸動脈完全包繞，與頸總、頸內動脈粘連，打開頸動脈鞘尚能分離，迷走神經(jīng)與腫塊粘連。術后病理為咽旁淋巴結轉移性低分化癌。例8 淋巴結轉移性低分化癌男性，39歲。打鼾伴憋氣半年，發(fā)現(xiàn)左頸部腫塊一月。當?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)左咽部隆起，二次活檢均陰性。體檢：左側鼻咽至會厭水

29、平咽旁腫脹隆起，質韌。影像表現(xiàn)：左側頸動脈鞘內側橢圓形腫塊，CT密度中等，輕度強化，中央有一低密度囊性區(qū)。MRI圖像上腫塊邊界清楚，T1中低信號，T2中高信號，中央囊性區(qū)呈T1低、T2高信號，頸內外動脈、頸內靜脈和莖突受壓向外移位，無分離，咽旁間隙脂肪被推向前方呈“戴帽”狀，頭長肌與之分界不清。雙側頸部均見數(shù)枚增大的淋巴結。頜下頸側入路腫瘤切除術：腫瘤為光滑橢圓形，40×40×60MM大小。病理為淋巴結轉移性低分化癌。咽旁間隙和咽后間隙內均可有正常淋巴結存在，頭部惡性腫瘤可先轉移至此，再轉移至頸淋巴結。因咽旁間隙淋巴結可位于血管外側、前方和內側，咽后間隙淋巴結位于頸動脈鞘和

30、咽粘膜之間（動脈鞘內側），有時區(qū)分咽旁間隙抑或咽后間隙淋巴結轉移很困難，如例7為咽旁間隙淋巴結轉移，例8為咽后間隙淋巴結轉移，它們的唯一區(qū)別是前者包繞大血管，而后者與頸內外動脈的界線較清楚。頭部以鱗癌較多見，故淋巴結轉移多表現(xiàn)為T1和T2中等信號，或T2中等偏高信號，邊緣模糊，中央可有壞死。例9 粘液軟骨肉瘤男性，36歲。三年來不明原因頭痛，左耳聽力下降伴間斷性低調耳鳴，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為咽旁神經(jīng)源性腫瘤，行手術治療，術后出現(xiàn)左面癱、耳痛、流膿。體檢：左周圍性面癱，左外耳道淡紅色新生物。影像表現(xiàn)：左乳突下方至莖突后咽旁間隙明顯分葉形腫塊，邊界不清楚，CT呈囊狀低密度，MRIT1低信號，強化不均勻，T2信號很高（同腦脊液）。頸內外動脈受壓前移，頸內靜脈顯示不清，腫瘤所在區(qū)乳突、頸靜