醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表1

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名: 醫(yī) 師 資 格 級別: 類別: 醫(yī)師資格證書編碼: 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼: 填表時間: 年 月 日深圳市衛(wèi)生和計劃生育委員會 制填 表 說 明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。6、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。8、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別

2、的，按醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。9、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機構(gòu)或組織的意見欄目。10、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。11、執(zhí)業(yè)范圍按關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定填寫。姓 名性 別 近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民 族學(xué) 歷所學(xué)系、專業(yè) 通訊地址及郵政編碼 專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼 申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及登記號 申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址郵政編碼申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個 人 工 作 經(jīng) 歷時 間單 位技術(shù)職務(wù)證 明 人身體和健康狀況業(yè) 務(wù) 水 平考 核 機 構(gòu)或 組 織 的名 稱 和 培訓(xùn) 時 間 及考 核 結(jié) 果其他要說明的問題及申請的執(zhí)業(yè)范圍申請人簽字： 年 月 日考核和培訓(xùn)機構(gòu)或組織的意見（包括培訓(xùn)時間及考核結(jié)果）印 章 負(fù) 責(zé) 人： 年 月 日執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見級別：類別：擬聘用科目： 印 章負(fù) 責(zé) 人： 年 月 日執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管部門審批意見級別：類別：擬聘用科目：印 章負(fù) 責(zé) 人： 年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機構(gòu)及登記號：機構(gòu)地址及郵編：級別：類別：聘用的科目：