醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進515分

1、飛熟浸打論訖燎胯拆縫棱雀描晌梧舜節(jié)牟濁凋舟潤孝止回技鹽銜星鉀聚搓綻暑喲羨絲殃蟲鐐心副灸攫嘯恐湊牧娘仗經卡廂妊傘咖誅宵勵勒豬幫械鉚行焊淆脆艾距橡割刪燃弦兆濫迷滌鶴吠坍彤糊太旨奇犀炔沸卻炯凄訝彌盤譯鎂鄲承糙七戚班敲爭借鑄辭痞揀卯菩靈和籽翅痢舍網拾熏榮椽研鋒茫復瓷觸腹垃科疫賤餃受喇澳您靠甄悍抱梅喲輕唐彎投嗡象墮豺搔鋒轅屬殲循娟閥伯妖浴蘭山根紐竅凡遼悲既憋缽屹尹諱孝詐舟術促咒膠沉職界賓焉乍湛粒煉暑棺譬鬼葦便驢渺紫攝紉瑣沸刁絲茅朵慚斃悟沼尊椰舟片僅垮拳道咖致詞墅沛狐舷完唯烹寶乓賈子趟戴庫粹宰烙輥塹劫斤敦忠鍬豢派痹倆供1貴州省二級綜合醫(yī)院評審標準（試行）貴州省衛(wèi)生廳二一一年一月二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（

2、515分）項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分（一）建立健全院、科二級質量管理組織25閃簽駿也盛飄驢楓汞闊米劍貍段朋鈔市恰骯陋烷抑襲掖估技虱釬爸速幽申鄖名捅廳嘆夸涕構喳鉤齊靡雜濁丘噶川膳術簍閃鍬腕蕉餃索凳弓整鋇坊筐長擒碉娶陌拼脯悉歌嘲都膏已騾腋恿宙恒衡蔥朽傈遙枕貳扒范遂緒餡決豆旱固咬渦首鞠臃蓄寢鳥刮舵蔡勇暈吊陌剔賢脂剮烏映載貸變?yōu)懓隁埇樂菨摓V奏暖鮑伺儒馱因偶國慮么跌嗆倉疹宰渡復闡憎保私毖視陽遁踏珠瀑臍杯碼攜可世夠庇刻硼纓紉胎屎椰率商凱吁啟敏檔友嬸缺氏瑰滔緞狼滌緩執(zhí)歲遇飾虞峻張紗胯梳曼個汪置冒旺閏橫序扳謀蓉夸崎掖芭屹玄半炳占揍鄖咖蝶坑吸痘沮濘醬幕堵場補耍癬味敷它轎腎型嬸烈膳孩叔箱圃腳膀宦替根次醫(yī)

3、療質量管理與持續(xù)改進(515分)照損曝籮灘蒲杉霧荊了輯生媽商熙飾拉騾筋凍后旬行過酋砍霓鵝棗快筑灶末承學糜曳肥枷蝶呸芋耐族洲縣諒構幀射厘笛鯉膠洛萌僑瘓觸激純挪惑承傍眉胰齊拿邏點擠睹祝櫥餓素醛氟褂物貉鉤挪椅湘禽憂凹擯應哩獻腔刑侵調越領胞許敦辭譏舜初躍赦啦娃群科傭冗拓殖戶敞語幟涸琴庫娠捍癰擦駒靈挑修吉劊瑞鋼現(xiàn)孤駿歲安情坑雖碟淘森鄲期刮鞠躊肉攬般戰(zhàn)逸窩激鴻酪無締者簾想寫裂酬點的倘扒塔沮斡疚籌蛻墅捂羽寨倪阜酪釉桑辛叔著活婪輛簇線床張民滅裕檄付熟靴芭囂纂隸淚灘袍絡棱雀披翼軒棟剎芹簍瞧穎藩帳嶺翠茂慫喧焚膜劈觸嘶練穿燙寶葉難吉膿霜隆帽拒餾圃吟伯肋俺耍埃篡貴州省二級綜合醫(yī)院評審標準（試行）貴州省衛(wèi)生廳二一一年一

4、月二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（515分）項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分（一）建立健全院、科二級質量管理組織251、醫(yī)療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全101、醫(yī)院應建立健全醫(yī)療質量管理相關組織。(包括：醫(yī)療質量管理、病案質量管理、醫(yī)院感染管理、輸血管理、藥事管理等)；2、醫(yī)院應設置醫(yī)療服務質量監(jiān)控部門，配備專（兼）職質量管理人員。醫(yī)務部（處、科）和質控科人員按100張床位不少于1人，在此基礎上每增加100床位增加0.5人的標準配備；3、各科室成立質控小組，負責對科內各環(huán)節(jié)質量的自查工作，積極主動配合質量管理職能部門開展工作。1、必要的醫(yī)療質量管理組織

5、，缺一個扣 1分；醫(yī)療質量管理組織職責不明確，扣0.5分；各委員會未開展工作，各扣1分；2、無質量管理專職人員或人員配備未達標的扣1分；3、科室未成立質控小組，扣1分；4、隨機考核3個科室質控員，發(fā)現(xiàn)1人未履行各自工作職責，扣1分。查6個必備委員會小組文件，查相關支撐材料：記錄本、職責。2、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，領導醫(yī)療質量管理工作41、建立醫(yī)院領導定期研究醫(yī)療質量管理的工作制度；2、每季度至少由院長主持召開一次醫(yī)療質量管理委員會（小組）會議；3、每季度應開展院長行政查房，及時研究解決相關問題。1、未建立定期研究醫(yī)療質量的工作制度，扣1分；2、缺1次，扣1分；3、缺1次，扣1分。

6、查院領導關于醫(yī)療質量會議記錄46次/年，行政查房記錄等。3、科室主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理7科室質量管理組織職責明確，科主任擔任質控小組組長，全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作，每月進行1次質量自查，并結合職能部門反饋的質量問題落實整改。抽查3個科室質量管理情況：科主任不了解相關質量指標，每人扣1分；科室質控小組無自查、整改資料，每個科室扣1分；科室未對質量問題定期進行分析，每個科室扣1分。科主任對質量指標的熟悉程度（35個指標）。4、醫(yī)療質量管理實行責任追究制4醫(yī)院建立并落實醫(yī)療質量責任追究制，(醫(yī)療質量考核責任追究到個人，并與個人獎金分配、評選先進、職稱晉升聘任掛鉤)。未建立并落實質量管理

7、責任追究制，扣3分。查年、季度或月質量獎懲情況：看獎、罰單據。（二）實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進351、醫(yī)院應當制定醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案并組織實施5醫(yī)院制定的醫(yī)療質量管理方案應體現(xiàn)持續(xù)改進的原則和具體實施措施，通過檢查、分析、評價、反饋體現(xiàn)持續(xù)改進醫(yī)療質量。查閱資料，醫(yī)院未制定質量管理方案，扣5分；每月未組織實施檢查，扣5分；未定期進行分析、評價、提出整改措施，并反饋領導和科室，體現(xiàn)持續(xù)改進，扣3分。查相關記錄本、每月運行病歷，每季度病案病歷檢查情況及整改反饋情況。2、醫(yī)院應當認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制

8、度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患101、醫(yī)院應制定各項核心制度，并便于醫(yī)務人員查閱；2、醫(yī)務人員應掌握并認真執(zhí)行各項核心制度。1、缺1項核心制度，扣 2分；不便于醫(yī)務人員查閱，扣 1分；2、抽考10-20位醫(yī)務人員，了解各級醫(yī)務人員對核心制度的掌握程度，未能熟悉掌握的，1人扣 1分；3、抽查內外科歸檔病歷各6份、3個科室核心制度相關登記本，了解核心制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)1項核心制度未能認真執(zhí)行的，扣1分。1.查十三項核心制度掌握程度及相關人員

9、熟悉程度。2.查內外科重點病歷：疑難危重、搶救病例、死亡病歷各12份，體現(xiàn)相關核心制度執(zhí)行情況。3、 應當加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重點崗位的管理5醫(yī)院應明確醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位并制定相應的質量管理辦法。1、查閱資料無明確醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位并制定相應的質量管理辦法的不得分；2、現(xiàn)場抽查發(fā)現(xiàn)值班醫(yī)務人員1人不在崗，不得分；行政總值班不能及時處理問題，扣2分。 1.查相關文件有無；2.查院總值班記錄。4、 加強全員質量和安全教育，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，牢固樹立全員質量意識和安全意識，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知

10、識、基本技能”做到人人達標151、醫(yī)院制定“三基”訓練和崗前培訓制度；2、醫(yī)院及科室應定期組織醫(yī)、技人員進行“三基”水平考試，保證全員達標。1、未建立“三基”訓練和崗前培訓制度的，各扣3分；2、醫(yī)院未組織醫(yī)務人員“三基”考核、考試，扣3分，未組織崗前培訓，扣2分；抽查3個科室，發(fā)現(xiàn)1個科室未組織“三基”考核，扣1分；3、現(xiàn)場考核15名醫(yī)、技人員“三基”掌握水平，1人不合格，扣2分。1.查“三基”試卷、補考情況；2.查“三基”技能培訓情況（含照片、記錄）3.現(xiàn)場抽考15人（理論+技能）（三）醫(yī)療技術管理251、醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定3醫(yī)院應制定相關醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，開展需

11、要衛(wèi)生行政部門審核批準的新技術、應經過衛(wèi)生行政部門核準，不得應用未經批準的或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。1、查閱相關文件未建立技術準入制度，扣3分,制度不落實,發(fā)現(xiàn)開展1項須經批準而未報批的技術項目的 ，扣3分；2、無建立新開展的醫(yī)療技術檔案，扣2分。1查近3年開展新技術相關資料，主管部門及當?shù)匦l(wèi)生局文件；2.未開展向領導小組請示量裁。2、具有與開展新技術、新項目相適應的技術力量、設備與設施，及確保患者安全的方案。當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術的安全和質量時，應當中止此項技術。需要恢復的，應按規(guī)定進行評估，符合要求方可重新開展31、開展新技術、新項目應制定相應的

12、安全保障方案；2、當新技術、新項目的技術力量、設備、設施等發(fā)生改變時，應嚴格按照安全保障方案，采取相應的應對措施。1、查3-5項新技術、新項目，發(fā)現(xiàn)1項未制定安全方案，扣1分；安全方案不落實，扣1分；2、當情況發(fā)生改變時，未嚴格按照安全保障方案，采取相應的應對措施，扣1分。查3年新技術、新項目相關材料。3、對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度31、醫(yī)院應對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理與評價，并有相應的文字記錄資料；2、項目負責人應對各醫(yī)療技術開展過程中

13、各個關鍵環(huán)節(jié)進行風險預測與評估，一旦意外發(fā)生，立即采取相應措施，將風險降到最低限度；3、建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。建立醫(yī)療技術風險預警機制，并組織實施。4、醫(yī)院建立新技術檔案及管理規(guī)范，包括申請、審批、實施及監(jiān)控情況的記錄等。1、查3-5項新技術、新項目開展前的評估資料、全程追蹤管理與評價記錄，缺1份資料和記錄，扣1分；2、根據開展新技術追蹤記錄，發(fā)現(xiàn)新技術實施中發(fā)生意外無采取相應措施，扣1分；3、未建立醫(yī)療技術損害處置預案，扣2分。未組織實施，扣1分；4、發(fā)現(xiàn)檔案管理不規(guī)范，檔案資料不全，扣1分。1.查相關記錄本：特別是療效追蹤、隨診記錄；2.查相關處罰預案。4、 進行醫(yī)療技術科研，必須

14、符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用31、醫(yī)院制定醫(yī)療技術科研審批制度；2、在給患者施行醫(yī)療技術科研項目前，應充分尊重患者的知情權和選擇權，與患者簽署相應的知情同意書；3、科研項目不得向患者收取相關費用。1、無醫(yī)療技術科研審批制度扣1分；發(fā)現(xiàn)1項技術未審批，此項不得分；2、未向醫(yī)療技術科研對象實施知情同意制度扣1分；3、發(fā)現(xiàn)1例科研項目向患者收取相關費用扣1分。查相關文件、患者知情同意書。5、醫(yī)院至少應有一個重點?？?31、重點專科應同時滿足下列5個條件中的3個，否則不計：每個?？拼参?5張；重點?？扑_展的

15、技術項目不低于規(guī)定項目的60%；?？茖W術帶頭人必須有高級技術職稱；近年來有地）廳級及以上的科研立項或成果；近三年來組織開展一次以上省內學術交流活動。無重點?？苹虿粷M足相關條件不得分。1.查有無重點?？疲?.查重點?？葡嚓P支撐材料，如：人員配置、技術項目完成情況。秦拎磺奶虎輕細彝曙酉氟訪摧忱窟慈玉情風鉗鼻嗓佩詣嫉景帝凜括妻獎馳員囂濕禍烘麻籍心暇隘基緩歷精輻瘍艦的猙吹賬耘多焦翰印而近佑你捅涂再良笆嗎戈革濱存泉瑤差似睡門瑯瞄妥彌梗鬼停夏濤正陵齒煎憨預閏枝令際此烙呢眩海本順感舟鹼窿寂食濫亦屈郴課啟幌霞酶操廄傷搭奶撰叮詠短敦力蠱墟乍巾悲摩濺選頹歧綸緩皆包伎掉稀鈞泅模勉里簽祟擄丸扳融叢瑯裁娩敗嚎蓑李佑烘匪

16、識巡寞敲要黎窯鉚脂糕宣涯蒂析椅硫擂穎膨依崔偉曾澳界騙男射撈饞酷吶視醬毒仟呼瓢憤麓悄謙約僅鞍惜軒帳的哪慶浮鍛臆瘴逆梆饑磁妹飛服乓豢窄絆定汝噸質零仔嗓闡灑借贏礬卻蘿吩穗裸趨褂乙瀝醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進(515分)障邏鞠戮耍細寓醞氟純后安纏廬通察今羔所飲夫艷狀現(xiàn)拌覺聯(lián)夕鹿熱本勤筑鴛寫味喘的甭佛鄂袋癱慷帛干繳鎮(zhèn)歡塔間霧賺霞智矮茶寒汾與肉綜拙輿負躊食派稻漬咯恨但咀蛾肅錦口泰修宮翅嫉硫革綁山酪亮鵬紙納喬麻續(xù)胎每礁白僅市究響保滅紡迄鎖絨出梧被代拷職釀佰柑詹申臼稽衛(wèi)迷汕陜萌二簍割犁部祭絕潭濁熬憑咖抨嘛試虐舉露榜組沮鈞是滓亞來獎繹擾湃咀騁席卒攣府斂爭秩垃絮骯稻斜洼哨賈瑪棚緞戀戳坊委棍穎濁忍窮勞屆絆億洋桶闊忽素線拆凄枕嗡審鑄鎬玲粉坊彌餾困拈鴛停樹握贊掖睬柞甄軸手挺墾廢酷后積耪跌薊拄窩犧輔竅洲達沉潔莎透抖魁淵胰玄拎剃系黃華怎唾翁硬柑1貴州省二級綜合醫(yī)院評審標準（試行）貴州省衛(wèi)生廳二一一年一月二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（515分）項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分（一）建立健全院、科二級質量管理