醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作流程1

1、醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作流程住院普通患者制定診治方案工作流程1、普通患者入院后，接診醫(yī)師認(rèn)真詢問(wèn)病史，詳細(xì)檢查后，按入院初步診斷制定相應(yīng)的診治方案，如果接診醫(yī)師對(duì)入院初步診斷不能做出判斷，應(yīng)立即向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，由上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)制定診治方案，入院后8小時(shí)內(nèi)接診醫(yī)師完成首次病程記錄，入院后24小時(shí)內(nèi)主管醫(yī)師完成住院志。2、入院后24小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師察看病人，確定診斷，制定治療方案，主管醫(yī)師如實(shí)記錄查房紀(jì)錄。對(duì)需要手術(shù)的病人及時(shí)報(bào)告科主任，由科主任（或科主任委托人）統(tǒng)一安排。3、患者入院后3天（急診入院的患者2天內(nèi)）內(nèi)必須有科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師察看病人，進(jìn)一步確認(rèn)完善診治方案。4、對(duì)

2、規(guī)定必須進(jìn)行術(shù)前討論的手術(shù)病種，必須由科主任（或科主任委托術(shù)者）主持討論，按討論確定的方案實(shí)施治療，認(rèn)真記錄好病程記錄。住院疑難患者制定診治方案工作流程1、患者入院后3天未能確診，或經(jīng)治療7天，治療效果未達(dá)到預(yù)期的，科內(nèi)及時(shí)組織疑難病例討論。2、疑難病例討論由科主任（或科主任委托人）主持，主管醫(yī)師準(zhǔn)備好各種資料，認(rèn)真記錄好疑難病例討論記錄。3、經(jīng)科內(nèi)討論制定的診治方案，主管醫(yī)師及時(shí)實(shí)施，嚴(yán)密觀察病情變化及治療效果，及時(shí)向科主任報(bào)告病情。4、經(jīng)科內(nèi)討論還不能明確診斷或治療效果未達(dá)到預(yù)期的，科主任及時(shí)向醫(yī)教科報(bào)告，請(qǐng)求院內(nèi)（或院外）會(huì)診。5、經(jīng)院內(nèi)（或院外）會(huì)診討論制定的診治方案，科主任督促及時(shí)實(shí)

3、施，嚴(yán)密觀察治療效果，及時(shí)向醫(yī)教科報(bào)告病情。醫(yī)教科必要時(shí)向主管副院長(zhǎng)報(bào)告。需更改已經(jīng)送達(dá)臨床科室的輔助檢查報(bào)告的處理流程住院病人的影像等輔助檢查報(bào)告發(fā)出并已送達(dá)臨床科室，臨床或醫(yī)技科室的醫(yī)務(wù)人員一旦發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果誤診或漏診，應(yīng)及時(shí)向發(fā)報(bào)告科室的發(fā)報(bào)告者和科主任反饋，發(fā)報(bào)告者及時(shí)糾正診斷并及時(shí)送回病人所在科室交主管醫(yī)生(注意不能隨意轉(zhuǎn)交或轉(zhuǎn)告)，主管醫(yī)生再次核實(shí)，及時(shí)修正相關(guān)診斷和病程記錄。手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備流程擇期手術(shù)術(shù)前進(jìn)行相關(guān)輔助檢查（其中血常規(guī)、血型、出凝時(shí)間、乙肝三對(duì)、丙肝抗體、梅毒檢測(cè)、HIV檢測(cè)、胸片、心電圖為必查項(xiàng)目）急診手術(shù)術(shù)前進(jìn)行相關(guān)輔助檢查（其中血常規(guī)、血型、出凝時(shí)間、乙肝三對(duì)、丙

4、肝抗體、梅毒檢測(cè)、HIV檢測(cè)為必查項(xiàng)目）科主任查房同意擇期手術(shù)，主管醫(yī)生記錄好科主任查房記錄 大中型手術(shù) 小型手術(shù) 科內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論，必要時(shí)麻醉科等相關(guān)科室參加，做好術(shù)前討論記錄。術(shù)者手術(shù)前查房，主管醫(yī)生記錄好查房記錄向病人或（和）家屬告知并簽署各類知情同意書(shū)填送手術(shù)通知單進(jìn)入圍手術(shù)期準(zhǔn)備工作流程填寫(xiě)審批表報(bào)醫(yī)教科，醫(yī)教科簽署意見(jiàn)報(bào)主管副院長(zhǎng)審批（屬新技術(shù)項(xiàng)目的按相關(guān)流程執(zhí)行）完成術(shù)前小結(jié)新開(kāi)展、重要器官摘除、截肢手術(shù)臨時(shí)改變手術(shù)方式或擴(kuò)大預(yù)定手術(shù)范圍的報(bào)告授權(quán)流程在手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病情確實(shí)需要臨時(shí)改變?cè)瓉?lái)預(yù)定的手術(shù)方式或要擴(kuò)大原來(lái)預(yù)定手術(shù)范圍（特別是要摘除器官）時(shí)，術(shù)者立即向科主任報(bào)告，科主任

5、必要時(shí)向醫(yī)教科報(bào)告，醫(yī)教科視情況而定需否向主管副院長(zhǎng)報(bào)告。同時(shí)如實(shí)告知患者或家屬，征得患者或家屬同意并簽署知情同意書(shū)后，方能繼續(xù)手術(shù)。圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)工作流程1、手術(shù)患者術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備必須嚴(yán)格按手術(shù)管理制度執(zhí)行，充分做好準(zhǔn)備。術(shù)前談話及各種知情告知必須是主治醫(yī)師以上人員（術(shù)者必須參加）擔(dān)任，充分告知病人及家屬后履行各種知情同意簽字手續(xù)。2、手術(shù)室接到手術(shù)通知后安排手術(shù)時(shí)間，術(shù)前麻醉師和手術(shù)護(hù)士進(jìn)行術(shù)前探視，充分告知病人及家屬各種醫(yī)療情況后履行各種知情同意簽字手續(xù)，記錄好麻醉術(shù)前探視記錄，麻醉師開(kāi)出麻醉術(shù)前醫(yī)囑。3、病房護(hù)士按手術(shù)醫(yī)囑做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，特別是落實(shí)查對(duì)工作和術(shù)前心理輔導(dǎo)工作。4、病房

6、護(hù)士術(shù)前送病人上手術(shù)前必須檢查并取下病人義齒、首飾、發(fā)夾等，交家屬保管，備好病歷和需帶物品，護(hù)送病人到手術(shù)室與手術(shù)室護(hù)士交班。5、手術(shù)室護(hù)士接到病人后，必須嚴(yán)格查對(duì)病人姓名、手術(shù)名稱、部位，完成術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。6、麻醉師實(shí)施麻醉前必須嚴(yán)格查對(duì)病人姓名、手術(shù)名稱、部位，正確選擇麻醉方式。7、術(shù)者在手術(shù)前必須嚴(yán)格查對(duì)病人姓名、手術(shù)名稱、部位無(wú)誤后才能開(kāi)始實(shí)施手術(shù)。8、術(shù)后（全麻病人必須神志清醒拔管后）麻醉師、手術(shù)醫(yī)師護(hù)送病人回病房，麻醉師必須向病房護(hù)士、醫(yī)師交接好術(shù)中所使用過(guò)的藥物名稱、量。病房護(hù)士檢查各種管道是否通暢。9、術(shù)后必要時(shí)麻醉師到病房訪視病人。疑似輸液反應(yīng)的處理流程1、當(dāng)輸液病人可疑

7、或發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，護(hù)士立即停止輸液，連同輸液管一起撤換，接上新的輸液管和生理鹽水，以保持靜脈通路，給予吸氧，同時(shí)通知醫(yī)生處理病人及報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，注意保管好可疑或發(fā)生反應(yīng)的液體，以備送檢，填輸液反應(yīng)報(bào)告表報(bào)醫(yī)院感染管理科和藥劑科。2、醫(yī)生根據(jù)病情實(shí)施對(duì)癥處理，如果是因工作失誤造成或病人出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)，醫(yī)生在實(shí)施搶救的同時(shí)立即向科主任報(bào)告，科主任必須立即到現(xiàn)場(chǎng)指揮搶救，同時(shí)向醫(yī)教科報(bào)告，醫(yī)教科向主管副院長(zhǎng)報(bào)告。3、對(duì)可疑或發(fā)生反應(yīng)的液體連同輸液管，患方在場(chǎng)，由護(hù)士用干凈結(jié)實(shí)的塑料袋封好，在封口處注明病人姓名、住院號(hào)、日期、時(shí)間，醫(yī)患雙方經(jīng)手人簽名，放冰箱保存，以備送檢。4、對(duì)可疑或發(fā)生反應(yīng)的物品如果患

8、方要求送檢，由醫(yī)患雙方共同商定，送具有法定檢測(cè)資格的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)，所需的一切費(fèi)用由要求送檢方支付。5、如果病人所出現(xiàn)的癥狀，當(dāng)時(shí)醫(yī)生診斷不是輸液反應(yīng)，而且所輸?shù)囊后w、藥品安培、輸液器等已經(jīng)按醫(yī)療廢物處理，而事后患方認(rèn)為病人當(dāng)時(shí)所出現(xiàn)的癥狀是輸液造成，患方可要求對(duì)同生產(chǎn)批號(hào)的藥品和輸液器抽檢，由醫(yī)患雙方共同商定，送具有法定檢測(cè)資格的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)，所需的一切費(fèi)用由要求送檢方支付。檢查結(jié)果作為證據(jù)材料由醫(yī)教科保存。6、醫(yī)院感染管理科和藥劑科接到報(bào)告候及時(shí)到科室指導(dǎo)處理。7、必要時(shí)留取病人血樣進(jìn)行血藥濃度、肝腎功能、病原學(xué)等檢查。8、醫(yī)生及時(shí)記錄相關(guān)的醫(yī)療文件。疑似輸血反應(yīng)的處理流程1、當(dāng)

9、輸血病人可疑或發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，護(hù)士立即停止輸血，連同輸液管一起撤換，接上新的輸液管和生理鹽水，以保持靜脈通路，立即給予吸氧，同時(shí)通知醫(yī)生處理病人，及時(shí)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄。注意保管好可疑或發(fā)生反應(yīng)的血袋，以備送檢。2、如果是因工作失誤造成或病人出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)，醫(yī)生在實(shí)施搶救的同時(shí)立即向科主任報(bào)告，科主任必須立即回病房指揮搶救，同時(shí)向醫(yī)教科報(bào)告，醫(yī)教科向主管副院長(zhǎng)報(bào)告。3、如果對(duì)血液質(zhì)量有可疑，科室通知血庫(kù)，血庫(kù)通知供血單位派員到場(chǎng)，醫(yī)、患、供血單位三方在場(chǎng)，由護(hù)士將血袋連同輸液管，用干凈結(jié)實(shí)的塑料袋封好，在封口處注明病人姓名、住院號(hào)、日期、時(shí)間、醫(yī)患供血單位三方經(jīng)手人姓名，

10、由血庫(kù)放冰箱保存，以備送檢。4、如需送檢，由醫(yī)、患、供血單位三方共同商定，送具有法定檢測(cè)資格的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)。5、科室24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)輸血反應(yīng)報(bào)告表報(bào)醫(yī)院感染管理科和血庫(kù)。6、醫(yī)院感染管理科和血庫(kù)接到報(bào)告后及時(shí)到科室協(xié)助處理。7、必要時(shí)留取病人血樣進(jìn)行凝血功能、肝腎功能、病原學(xué)等檢查。8、醫(yī)生及時(shí)記錄相關(guān)的醫(yī)療文件。病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院工作流程疑難病例或科室不具備診治條件的病人經(jīng)管醫(yī)師向科主任提出會(huì)診申請(qǐng)科主任同意會(huì)診后經(jīng)管醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單?？茣?huì)診?？圃\治有困難?？茣?huì)診同意轉(zhuǎn)科治療科室報(bào)告醫(yī)教科組織全院會(huì)診經(jīng)管醫(yī)師開(kāi)出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑會(huì)診討論需轉(zhuǎn)院，科室詳細(xì)記錄討論意見(jiàn)科室寫(xiě)好轉(zhuǎn)科記錄，護(hù)理做好轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備

11、告知病人或家屬病人或家屬不同意轉(zhuǎn)院（簽字）病人或家屬同意轉(zhuǎn)院（簽字）經(jīng)管醫(yī)師寫(xiě)好病歷摘要，科主任簽名辦理出院手續(xù)轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)治療病人或家屬要求在原科室繼續(xù)治療(簽字)在原科室繼續(xù)治療病人或家屬要求出院（簽字）轉(zhuǎn)院申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診工作流程疑難病例或病人家屬特殊要求特殊病人，院領(lǐng)導(dǎo)指示請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診科室填寫(xiě)院外會(huì)診申請(qǐng)單，科主任簽名病人或家屬同意簽名醫(yī)教科同意簽名院領(lǐng)導(dǎo)同意簽名醫(yī)教科聯(lián)系專家院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)教科主持會(huì)診科室詳細(xì)記錄會(huì)診意見(jiàn)科室告知病人或家屬會(huì)診意見(jiàn)科室按會(huì)診意見(jiàn)實(shí)施治療院內(nèi)開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目審批流程 科室討論擬開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目可行性報(bào)告填寫(xiě)院內(nèi)開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目審批表 相關(guān)職

12、能部門（醫(yī)教科、護(hù)理部）督促科室開(kāi)展階段小結(jié)相關(guān)職能部門討論簽署意見(jiàn) 試驗(yàn)性項(xiàng)目醫(yī)院倫理委員會(huì)討論 報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批 重大項(xiàng)目按規(guī)定需院領(lǐng)導(dǎo)班子討論的報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論同意開(kāi)展醫(yī)療工作請(qǐng)示報(bào)告流程出現(xiàn)下列情形：如突發(fā)公共衛(wèi)生事件、需多科協(xié)助搶救、院內(nèi)感染流行、醫(yī)療行為失誤、醫(yī)療糾紛、診療過(guò)程遇到難以解決的問(wèn)題等?？剖蚁蚩浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)指揮處理 向相關(guān)職能部門報(bào)告（醫(yī)教科、護(hù)理部、防?？啤⒃焊锌频龋┫嚓P(guān)職能部門指揮處理報(bào)告主管院領(lǐng)導(dǎo)指揮處理報(bào)上級(jí)主管部門 按規(guī)定要上報(bào)的發(fā)生醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)補(bǔ)救善后處理工作流程醫(yī)務(wù)人員或患者家屬發(fā)現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理工作出現(xiàn)差錯(cuò)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員保持鎮(zhèn)靜，立即終止差錯(cuò)行為，按醫(yī)療護(hù)理規(guī)范給予補(bǔ)救處理，妥善保存好相關(guān)物品和醫(yī)療文件，向科主任護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。科主任護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)當(dāng)時(shí)實(shí)際情況積極妥善處理好病人，妥善保存好相關(guān)物品和醫(yī)療文件屬于醫(yī)療方面的科主任向醫(yī)教科報(bào)告屬于護(hù)理方面的護(hù)士長(zhǎng)向護(hù)理部報(bào)告向主管副院長(zhǎng)報(bào)告醫(yī)教科到科室了解情況，組織指揮處理護(hù)理部到科室了解情況，組織指揮處理事后科室對(duì)事件認(rèn)真討論，初步定性和責(zé)任人，報(bào)相關(guān)職能部門醫(yī)療護(hù)理投訴及糾紛處理流程熱情接待投訴者，耐心聽(tīng)取和