2010年中國(guó)高血壓防治指南解讀

1、 20102010年中國(guó)高血壓防治指南解讀年中國(guó)高血壓防治指南解讀 概念 高血壓高血壓 n是一種以動(dòng)脈內(nèi)血壓持續(xù)升高為特征的是一種以動(dòng)脈內(nèi)血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性進(jìn)行性“心血管綜合征心血管綜合征”。n常伴有常伴有 其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要床疾患，需要綜合干預(yù)綜合干預(yù)。n20022002年全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，年全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，我國(guó)成人高血壓患病率為我國(guó)成人高血壓患病率為18.8%, 18.8%, 全國(guó)有高血全國(guó)有高血壓患者約壓患者約1.61.6億。億。n現(xiàn)在患病率約現(xiàn)在患病率約 25%, 225%, 2億人億人,

2、, 每年增每年增10001000萬。萬。n高血壓的知曉率、治療率及控制率均很低，我高血壓的知曉率、治療率及控制率均很低，我們面臨的高血壓防治任務(wù)是非常艱巨的們面臨的高血壓防治任務(wù)是非常艱巨的 。2004 2004 2005 2005年年n高血壓知曉率高血壓知曉率 48.4%48.4%n 治療率治療率 38.5%38.5%n 控制率控制率 9.5%9.5%20082008年石家莊市慢性病及其危險(xiǎn)因素調(diào)查年石家莊市慢性病及其危險(xiǎn)因素調(diào)查n 患病率：患病率：n高血壓高血壓 27.2%27.2% （15191519歲歲3.7%3.7%） 骨關(guān)節(jié)病骨關(guān)節(jié)病 19.3% 消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病8.6%n

3、糖尿病糖尿病 8% 心血管病心血管病 5% COPD 2.6%n腦血管病腦血管病 2.31%n惡性腫瘤惡性腫瘤 0.34%20082008年年 石家莊石家莊n高血壓知曉率高血壓知曉率 39.2%39.2%n 治療率治療率 8.4%8.4%n 控制率控制率 1% 1% 患病率高患病率高致殘率高致殘率高致死率高致死率高知曉率低知曉率低治療率低治療率低控制率低控制率低“三高三高”“三低三低”高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素高鈉、低鉀膳食高鈉、低鉀膳食n高鈉高鈉正相關(guān)，正相關(guān)，低鉀低鉀負(fù)相關(guān)負(fù)相關(guān). .n人群平均每人每天攝入食鹽增加人群平均每人每天攝入食鹽增加2 2g g，n則收縮壓和舒張壓分

4、別升高則收縮壓和舒張壓分別升高2.0 2.0 mmHgmmHgn及及1.21.2mmHg.mmHg.n我國(guó)平均每天我國(guó)平均每天12-1512-15克克. . 6gn北北 南，鄉(xiāng)村南，鄉(xiāng)村 城市城市. .體重超重和肥胖或腹型肥胖體重超重和肥胖或腹型肥胖n體重指數(shù)體重指數(shù)2424kg/mkg/m2 2為超重，為超重，2828為肥胖為肥胖. .nBMI24kg/mBMI24kg/m2 2者患高血壓的危險(xiǎn)是體重正常者者患高血壓的危險(xiǎn)是體重正常者的的3 34 4倍?；€體重指數(shù)每增加倍?；€體重指數(shù)每增加3 3，4 4年內(nèi)發(fā)生年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)女性增加高血壓的危險(xiǎn)女性增加57%57%，男性增加，男性增

5、加50%50%。v腹型肥胖的標(biāo)準(zhǔn)：腹型肥胖的標(biāo)準(zhǔn)：中國(guó)人腰圍男性中國(guó)人腰圍男性90cm90cm、女女性性885cm .5cm .高血壓風(fēng)險(xiǎn)增加高血壓風(fēng)險(xiǎn)增加4 4倍倍. .飲酒飲酒n正相關(guān)正相關(guān). .按每周至少飲酒一次為飲酒計(jì)算，按每周至少飲酒一次為飲酒計(jì)算，男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者4 4年內(nèi)高血壓年內(nèi)高血壓發(fā)生危險(xiǎn)增加發(fā)生危險(xiǎn)增加40%40%。n 每天平均啤酒每天平均啤酒360360克、葡萄酒克、葡萄酒100100克、克、白酒白酒3030克，則收縮壓和舒張壓分別升高克，則收縮壓和舒張壓分別升高3.5 mmHg3.5 mmHg及及2.1mmHg2.1mmHg。量量= =

6、效效。糖尿病糖尿病n我國(guó)我國(guó)1818歲及以上居民糖尿病患病率為歲及以上居民糖尿病患病率為2.6%2.6%，空腹血糖受損率為，空腹血糖受損率為1.9%1.9%。大城市。大城市2020歲以上糖尿病患病率由歲以上糖尿病患病率由4.6%4.6%上升到上升到6.4%6.4%，增加，增加39% 39% ?，F(xiàn)約現(xiàn)約10 10 % % 。n精神精神n運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)n吸煙吸煙n血脂血脂n年齡年齡n遺傳遺傳高血壓與心血管病風(fēng)險(xiǎn)高血壓與心血管病風(fēng)險(xiǎn)n我國(guó)每年我國(guó)每年300300萬人死于心血管病，一半與萬人死于心血管病，一半與高血壓有關(guān)。高血壓有關(guān)。n我國(guó)腦卒中年發(fā)病率我國(guó)腦卒中年發(fā)病率 250/10250/10萬萬n 冠

7、心病年發(fā)病率冠心病年發(fā)病率 50/1050/10萬萬n腦卒中是我國(guó)高血壓人群腦卒中是我國(guó)高血壓人群最主要最主要的心血的心血管風(fēng)險(xiǎn)。管風(fēng)險(xiǎn)。Brown, M.J., Lancet 2000;355:653-4Health Technology Assessment 2003; Vol. 7: No. 31收縮壓 (mm Hg) 5年危險(xiǎn) (%) 0510150100200300卒中心梗收縮壓與心腦血管事件的關(guān)系收縮壓與心腦血管事件的關(guān)系舒張壓與心腦血管事件的關(guān)系舒張壓與心腦血管事件的關(guān)系卒中事件缺血性心臟事件n收縮壓每升高收縮壓每升高20 mmHg20 mmHg或或n舒張壓每升高舒張壓每升高10

8、 mmHg10 mmHgn心、腦血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)心、腦血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)翻倍翻倍。高血壓患者診斷性評(píng)估高血壓患者診斷性評(píng)估n 確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素n 判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高 血壓血壓n 尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況 高血壓分類高血壓分類按心血管風(fēng)險(xiǎn)分層按心血管風(fēng)險(xiǎn)分層n腦卒中、心肌梗塞等嚴(yán)重心腦血管事件腦卒中、心肌梗塞等嚴(yán)重心腦血管事件是否發(fā)生、何時(shí)發(fā)生難以預(yù)測(cè)，但可評(píng)是否發(fā)生、何時(shí)發(fā)生難以預(yù)測(cè)，但可評(píng)價(jià)其風(fēng)險(xiǎn)水平。價(jià)其風(fēng)險(xiǎn)水平。n有利于選擇治療時(shí)機(jī)、目標(biāo)、方案、綜有

9、利于選擇治療時(shí)機(jī)、目標(biāo)、方案、綜合管理。合管理。心血管危險(xiǎn)因素心血管危險(xiǎn)因素靶器官的損害靶器官的損害伴臨床疾患伴臨床疾患高血壓水平（高血壓水平（1313級(jí)）級(jí)）左心室肥厚左心室肥厚空腹血糖空腹血糖7.0 7.0 mmol mmol /L/L腦血管?。耗X血管病：男性男性5555歲歲女性女性65歲歲心電圖心電圖 ( 126( 126mg/dLmg/dL） 缺血性卒中缺血性卒中糖耐量受損（糖耐量受損（2h7.8-11.02h7.8-11.0）和和/ /或空腹血糖異常（或空腹血糖異常（6.1-6.96.1-6.9）超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖：LVMILVMI餐后血糖餐后血糖11.111.1mmol mmo

10、l /L/L 腦出血腦出血吸煙吸煙或或X X線線 ( 200( 200mg/dLmg/dL） 短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作血脂異常血脂異常動(dòng)脈壁增厚動(dòng)脈壁增厚 糖 化 血 紅 蛋 白糖 化 血 紅 蛋 白（HBA1c）心臟疾病：心臟疾?。篢C5.7mmol/LTC5.7mmol/L頸動(dòng)脈超聲頸動(dòng)脈超聲IMT0.9mmIMT0.9mm 心肌梗死史心肌梗死史 （220220mg/dLmg/dL）或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊 6.5% 心絞痛心絞痛或或LDL-C3.3mmol/LLDL-C3.3mmol/LeGFR60ml/min/1.73m2 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 （1

11、 130mg/dL30mg/dL）血清肌酐輕度升高血清肌酐輕度升高 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 或或HDL-C1.0mmol/LHDL-C1.0mmol/L男性男性115115133133 mol/Lmol/L 腎臟疾?。耗I臟疾?。海?040mg/dLmg/dL）（1.31.31.51.5md/dLmd/dL） 糖尿病腎病糖尿病腎病早發(fā)心血管病家族史早發(fā)心血管病家族史女性女性107124107124 mol/Lmol/L 腎功能受損（血清肌酐）腎功能受損（血清肌酐）（一級(jí)親屬，發(fā)病年齡（一級(jí)親屬，發(fā)病年齡50133133 mol/Lmol/L腹型肥胖或肥胖腹型肥胖或肥胖微量白蛋白尿微量白蛋白尿

12、(1.5(1.5mg/dL)mg/dL)腹型肥胖腹型肥胖 男性男性90cm90cm尿白蛋白尿白蛋白3030300300mg/24hmg/24h 女性女性124124 mol/Lmol/L女性女性85cm85cm白 蛋 白白 蛋 白 / / 肌 酐 比肌 酐 比 ： 30mg/g (1.4(1.4mg/dL)mg/dL) 蛋白尿（蛋白尿（300300mg/24hmg/24h）高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸 1010mol/Lmol/L 頸頸-股股PWV 12m/s 外周血管疾病外周血管疾病 ABI0.9ABI50%中風(fēng)事件心肌梗死心力衰竭2003 JNC 7 降壓目標(biāo)降壓目標(biāo)n一般高血壓患者一般高

13、血壓患者：140/90mmHg140/90mmHgn糖尿病糖尿病. .穩(wěn)定冠心病穩(wěn)定冠心病. . 慢性腎臟疾病患：慢性腎臟疾病患： 130/80mmHg130/80mmHg，個(gè)體化，個(gè)體化 n老年患者老年患者 6565歲：歲： 150/90mmHg150/90mmHg n病程長(zhǎng)老年糖尿病病程長(zhǎng)老年糖尿病. .嚴(yán)重冠心病嚴(yán)重冠心病. .腦卒中后腦卒中后. .終末期腎病終末期腎病. .雙側(cè)頸雙側(cè)頸A A狹窄狹窄140/90mmHg140/90mmHg高血壓的治療高血壓的治療綜合干預(yù)綜合干預(yù)藥物治療：藥物治療：nA A： ACEIACEI血管緊張素血管緊張素 轉(zhuǎn)換酶抑制劑轉(zhuǎn)換酶抑制劑nA A： AR

14、BARB血管緊張素血管緊張素受受 體抑制劑體抑制劑nB B： 受體阻滯劑受體阻滯劑nC C： CCBCCB鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑nD D： 利尿劑利尿劑nF: F: 復(fù)方制劑復(fù)方制劑n非常規(guī)用藥：非常規(guī)用藥：受體阻受體阻滯劑滯劑生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)n戒煙，戒酒；戒煙，戒酒；n限鹽（每日鹽攝入限鹽（每日鹽攝入650% 50%，增加治，增加治療的依從性，有效預(yù)防心腦并發(fā)癥。療的依從性，有效預(yù)防心腦并發(fā)癥。 聯(lián)合用藥：聯(lián)合用藥：?jiǎn)我凰幬锆熜Р患褧r(shí)不宜過多單一藥物療效不佳時(shí)不宜過多增加單種藥物的劑量，而應(yīng)及早采用兩種增加單種藥物的劑量，而應(yīng)及早采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療；或兩種以上藥物聯(lián)合治

15、療；160/100mmHg160/100mmHg或中危以上患者，起始即可小劑量聯(lián)合或或中危以上患者，起始即可小劑量聯(lián)合或應(yīng)用固定復(fù)方制劑。應(yīng)用固定復(fù)方制劑。 個(gè)體化：個(gè)體化：根據(jù)具體情況及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期根據(jù)具體情況及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇合適的降壓藥物。承受能力，選擇合適的降壓藥物。 臨床常用的降壓藥物臨床常用的降壓藥物血管緊張素原血管緊張素原Ang I Ang IIACE IACE無活性肽緩激肽血管擴(kuò)張tPANO前列環(huán)素ATII受體受體血管舒張生長(zhǎng)抑制細(xì)胞凋亡NO釋放抗增生鈉離子重吸收醛固酮釋放交感激活血管收縮靶器官重塑血壓上升AT I受體受體ARB非經(jīng)典途徑乳糜酶組織蛋白酶vACEI

16、和和ARB的作用機(jī)制的作用機(jī)制高血壓聯(lián)合用藥原則高血壓聯(lián)合用藥原則 v 1 1、作用可能累加、協(xié)同或互補(bǔ)、作用可能累加、協(xié)同或互補(bǔ) 2 2、減少單一用藥時(shí)劑量更大導(dǎo)致的不良作用、減少單一用藥時(shí)劑量更大導(dǎo)致的不良作用 3 3、有利于兼顧患者存在的多種危險(xiǎn)因素與并存、有利于兼顧患者存在的多種危險(xiǎn)因素與并存疾病疾病 4 4、改善患者依從性和生活質(zhì)量、改善患者依從性和生活質(zhì)量 1 1、采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)、采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn) 是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量 2 2、采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利、采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利

17、于提高病人的依從性于提高病人的依從性 聯(lián)合用藥有兩種方法聯(lián)合用藥有兩種方法聯(lián)合用藥用的適應(yīng)證：聯(lián)合用藥用的適應(yīng)證：n血壓血壓160/100mmHg 160/100mmHg n高于目標(biāo)血壓高于目標(biāo)血壓20/10mmHg20/10mmHg的高?；颊叩母呶；颊遪級(jí)高血壓和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、級(jí)高血壓和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患高?；颊甙衅鞴贀p害或臨床疾患高?；颊逧SH-ESC Guidelines 2003ESH-ESC Guidelines 2007ACE抑制劑受體阻滯劑利尿劑鈣通道阻滯劑受體阻滯劑ARBACE抑制劑受體阻滯劑利尿劑鈣通道阻滯劑受體阻滯劑ARBJournal

18、of Hypertension 2003; 21:1011-1053.European Heart Journal (2007) 28, 14621536.聯(lián)合治療推薦參考方案聯(lián)合治療推薦參考方案v聯(lián)合用藥的固定配比復(fù)方制劑聯(lián)合用藥的固定配比復(fù)方制劑 上世紀(jì)五十年代末以來，我國(guó)研制了多種復(fù)方上世紀(jì)五十年代末以來，我國(guó)研制了多種復(fù)方制劑，如復(fù)方降壓片、降壓制劑，如復(fù)方降壓片、降壓0 0號(hào)等，以當(dāng)時(shí)常用的利號(hào)等，以當(dāng)時(shí)常用的利血平、血壓達(dá)靜、雙氫氯噻嗪為主要成分，因其有血平、血壓達(dá)靜、雙氫氯噻嗪為主要成分，因其有一定降壓效果，服藥方便且價(jià)格低廉而廣泛使用，一定降壓效果，服藥方便且價(jià)格低廉而廣泛使用

19、，盡管組成成分合理性存在爭(zhēng)議。盡管組成成分合理性存在爭(zhēng)議。 近年來多類新降壓藥問世，按上述組合的復(fù)方近年來多類新降壓藥問世，按上述組合的復(fù)方制劑涌現(xiàn)，不同類別、不同品種、不同劑量配比造制劑涌現(xiàn)，不同類別、不同品種、不同劑量配比造成許多復(fù)方制劑如海捷亞、安博諾、成許多復(fù)方制劑如海捷亞、安博諾、 復(fù)代文等。復(fù)代文等。 相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理n調(diào)脂治療調(diào)脂治療n抗血小板治療抗血小板治療n血糖控制血糖控制n高血壓并房顫的抗凝治療高血壓并房顫的抗凝治療n綜合干預(yù)多種危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)多種危險(xiǎn)因素高血壓合并血脂異常開始調(diào)脂值及目標(biāo)值高血壓合并血脂異常開始調(diào)脂值及目標(biāo)值相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理相關(guān)危險(xiǎn)

20、因素的處理 抗血小板治療抗血小板治療：阿司匹林阿司匹林 二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 （1 1）高血壓合并穩(wěn)定型冠心病、心肌高血壓合并穩(wěn)定型冠心病、心肌梗死、缺血性腦卒中或梗死、缺血性腦卒中或TIATIA史以及合并周圍動(dòng)脈粥史以及合并周圍動(dòng)脈粥樣硬化疾病患。樣硬化疾病患。（2 2）合并血栓癥急性發(fā)作如急性合并血栓癥急性發(fā)作如急性冠脈綜合征、缺血性腦卒中或冠脈綜合征、缺血性腦卒中或TIATIA、閉塞性周圍動(dòng)、閉塞性周圍動(dòng)脈粥樣硬化癥。脈粥樣硬化癥。 一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防 伴糖尿病、心血管高風(fēng)險(xiǎn)者。伴糖尿病、心血管高風(fēng)險(xiǎn)者。 高血壓合并糖尿病血糖控制高血壓合并糖尿病血糖控制高血壓并房顫的抗凝治療高血壓并房顫的抗凝

21、治療 高血壓合并心房顫的高?；颊咭擞每诜垢哐獕汉喜⑿姆款澋母呶；颊咭擞每诜鼓齽┤缛A法令，中低?；颊呋虿荒軕?yīng)用口凝劑如華法令，中低危患者或不能應(yīng)用口服抗凝劑者，可給予阿司匹林，方法遵照服抗凝劑者，可給予阿司匹林，方法遵照相關(guān)指南。相關(guān)指南。 老年高血壓老年高血壓臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)老年（老年（65)65)高血壓病人有如下特點(diǎn)：高血壓病人有如下特點(diǎn)：n收縮壓升高明顯，收縮壓升高明顯，脈壓增大。脈壓增大。 n血壓波動(dòng)大：血壓波動(dòng)大： 體位體位 季節(jié)季節(jié) 晝夜晝夜n常與多種疾病并存常與多種疾病并存n白大衣高血壓增多白大衣高血壓增多n假性高血壓假性高血壓老年高血壓老年高血壓 治療目標(biāo)治療目標(biāo)n血壓應(yīng)降至：血壓應(yīng)降至：150/90mmHg150/90mmHg以下以下，如能耐受可，如能耐受可降至降至140/90mmHg140/90mmHg以下。以下。n對(duì)于對(duì)于8080歲以上歲以上的高齡老年人的降壓的目標(biāo)值的高齡老年人的降壓的目標(biāo)值為為150/90mmHg150/90mmHg。但目前尚不清楚老年高血壓。但目前尚不清楚老年高血壓降至降至140/90mmHg140/90mmHg以下是