宮腔鏡治療宮腔疾病的進(jìn)展(黃山會(huì)議)

1、ETCA Gyntech宮腔鏡治療宮腔疾病的進(jìn)展宮腔鏡治療宮腔疾病的進(jìn)展浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 林俊林俊ETCA Gyntech 目前，宮腔鏡是診斷宮腔內(nèi)疾病的金標(biāo)目前，宮腔鏡是診斷宮腔內(nèi)疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著纖維光學(xué)、冷光技術(shù)、膨?qū)m設(shè)備、準(zhǔn)，隨著纖維光學(xué)、冷光技術(shù)、膨?qū)m設(shè)備、能源等的發(fā)展與采用，宮腔鏡手術(shù)已是治療能源等的發(fā)展與采用，宮腔鏡手術(shù)已是治療宮腔內(nèi)良性病變的理想手術(shù)方式。宮腔鏡手宮腔內(nèi)良性病變的理想手術(shù)方式。宮腔鏡手術(shù)代替部分開腹手術(shù)已成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)術(shù)代替部分開腹手術(shù)已成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)ETCA Gyntech第一代宮腔鏡手術(shù)第一代宮腔鏡手術(shù)ETCA

2、 Gyntech一、子宮內(nèi)膜切（去）除術(shù)（TCRE、EA）q已涉足子宮內(nèi)膜癌前病變和早期子宮內(nèi)膜癌的已涉足子宮內(nèi)膜癌前病變和早期子宮內(nèi)膜癌的治療治療q熟練的宮腔鏡電切術(shù)可能作為有條件隨訪非典熟練的宮腔鏡電切術(shù)可能作為有條件隨訪非典型增生患者子宮切除的替代方法型增生患者子宮切除的替代方法ETCA GyntechTCRE術(shù)后復(fù)發(fā)因素qPerez-Medina 等報(bào)告絕經(jīng)前月經(jīng)過(guò)多婦女等報(bào)告絕經(jīng)前月經(jīng)過(guò)多婦女,藥物藥物治療無(wú)效行治療無(wú)效行TCRE 286例例,術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪47 個(gè)月個(gè)月,75 %受益于此術(shù)。受益于此術(shù)。 Perez-Medina T ,Haya J ,Frutos LS ,et

3、al . Factors Influencing long-termout-come of loop endometrial resection. J Am Assoc Gynecol Laparosc ,2002 ,9(3) :272276.ETCA GyntechTCRE術(shù)后復(fù)發(fā)因素總結(jié)影響總結(jié)影響TCRETCRE預(yù)后的因素預(yù)后的因素: :q隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間q患者年齡患者年齡q子宮腺肌病存在子宮腺肌病存在q子宮內(nèi)膜的切割深度不夠和漏切子宮內(nèi)膜的切割深度不夠和漏切ETCA GyntechTCRE術(shù)后妊娠情況夏恩蘭等回顧分析：夏恩蘭等回顧分析：qTCRETCRE術(shù)后妊娠發(fā)生率術(shù)后妊娠發(fā)生率2.

4、39 %2.39 %，宮外孕占，宮外孕占12.5 %12.5 %qTCRETCRE術(shù)后妊娠流產(chǎn)、胎盤植入、胎兒生長(zhǎng)受限術(shù)后妊娠流產(chǎn)、胎盤植入、胎兒生長(zhǎng)受限、第三產(chǎn)程異常等并發(fā)癥發(fā)生率增高。、第三產(chǎn)程異常等并發(fā)癥發(fā)生率增高。q應(yīng)視為高危人群應(yīng)視為高危人群, ,加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。ETCA Gyntech二、部分性子宮內(nèi)膜去除術(shù)q目的：對(duì)子宮內(nèi)膜去除術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，既達(dá)目的：對(duì)子宮內(nèi)膜去除術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，既達(dá)到治療子宮出血的目的，又要防止宮內(nèi)疤到治療子宮出血的目的，又要防止宮內(nèi)疤痕形成。痕形成。q方法：用滾球電極（功率方法：用滾球電極（功率100W100W）只切除子）只切除子宮前壁或后壁的子宮內(nèi)膜及淺肌層

5、，切除宮前壁或后壁的子宮內(nèi)膜及淺肌層，切除深度為深度為2.5-2.6mm2.5-2.6mm，切除內(nèi)膜時(shí)避開子宮角，切除內(nèi)膜時(shí)避開子宮角部?jī)?nèi)膜。部?jī)?nèi)膜。ETCA Gyntech二、部分性子宮內(nèi)膜去除術(shù)不切除子宮角內(nèi)膜的優(yōu)點(diǎn)不切除子宮角內(nèi)膜的優(yōu)點(diǎn)：q可避免該處疤痕形成，術(shù)后此處內(nèi)膜出血可避免該處疤痕形成，術(shù)后此處內(nèi)膜出血可從宮頸排出，有利于防止子宮角處積血可從宮頸排出，有利于防止子宮角處積血，月經(jīng)血逆行等。，月經(jīng)血逆行等。q可以避免損傷輸卵管口可以避免損傷輸卵管口q減少子宮穿孔的機(jī)會(huì)減少子宮穿孔的機(jī)會(huì)ETCA Gyntech三、子宮肌瘤切除術(shù)TCRMq Femandez Femandez等行等行T

6、CRM200TCRM200人次、人次、286286例次例次, ,術(shù)后術(shù)后74%74%癥癥 狀改善。預(yù)測(cè)失敗的因素有：狀改善。預(yù)測(cè)失敗的因素有：肌瘤體積肌瘤體積5cm5cm，宮腔內(nèi)肌瘤數(shù)目，宮腔內(nèi)肌瘤數(shù)目33個(gè)個(gè)宮腔長(zhǎng)度宮腔長(zhǎng)度12cm12cm，IIII型壁間肌瘤和融合的肌瘤等型壁間肌瘤和融合的肌瘤等q 認(rèn)為認(rèn)為TCRMTCRM術(shù)因肌瘤引起的月經(jīng)失調(diào)安全、有效術(shù)因肌瘤引起的月經(jīng)失調(diào)安全、有效, ,并可恢復(fù)生育能力，并可恢復(fù)生育能力，IIII型壁間肌瘤和大肌瘤宮腔型壁間肌瘤和大肌瘤宮腔鏡手術(shù)治療受限。鏡手術(shù)治療受限。ETCA Gyntech開窗分期行子宮肌瘤切除術(shù)內(nèi)突壁間肌瘤可手術(shù)分期進(jìn)行內(nèi)突壁間

7、肌瘤可手術(shù)分期進(jìn)行：q第一步：開窗，先用針狀電極劃開被覆肌第一步：開窗，先用針狀電極劃開被覆肌瘤表面的肌肉組織，形成窗口。若肌瘤向瘤表面的肌肉組織，形成窗口。若肌瘤向?qū)m腔內(nèi)突出宮腔內(nèi)突出q第二步：切割和（或）汽化，若肌瘤保持第二步：切割和（或）汽化，若肌瘤保持原位不動(dòng)，則停止手術(shù)，術(shù)后選用原位不動(dòng)，則停止手術(shù)，術(shù)后選用GnRH-aGnRH-a、內(nèi)美通或達(dá)那唑，、內(nèi)美通或達(dá)那唑，2-32-3個(gè)月后再行第二次個(gè)月后再行第二次切除。切除。ETCA Gyntech四、宮腔粘連切除術(shù)TCRA分離方法分離方法：q Hegars擴(kuò)張器擴(kuò)張分離宮頸內(nèi)口粘連擴(kuò)張器擴(kuò)張分離宮頸內(nèi)口粘連q 宮腔鏡定位后用刮匙搔刮分

8、離宮腔鏡定位后用刮匙搔刮分離q 鏡下微型剪刀或活檢鉗剪斷粘連索鏡下微型剪刀或活檢鉗剪斷粘連索q 宮腔鏡下電切粘連索宮腔鏡下電切粘連索ETCA GyntechTCRA術(shù)中監(jiān)護(hù)TCRATCRA宮腔鏡手術(shù)中高難手術(shù)，具較高并發(fā)癥，術(shù)宮腔鏡手術(shù)中高難手術(shù)，具較高并發(fā)癥，術(shù)中需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：中需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：q超聲監(jiān)護(hù)：超聲介入可確定切割部位、提示電超聲監(jiān)護(hù)：超聲介入可確定切割部位、提示電切方向及深度，使手術(shù)安全性提高切方向及深度，使手術(shù)安全性提高ETCA GyntechTCRA術(shù)中監(jiān)護(hù)q腹腔鏡監(jiān)護(hù)腹腔鏡監(jiān)護(hù)：直接觀察子宮漿膜面變化，子宮直接觀察子宮漿膜面變化，子宮局部凸起變薄、子宮漿膜面產(chǎn)生水泡、或在腹局部凸

9、起變薄、子宮漿膜面產(chǎn)生水泡、或在腹腔鏡下看到宮腔鏡透出光亮，提示即將子宮穿腔鏡下看到宮腔鏡透出光亮，提示即將子宮穿孔，應(yīng)立即終止宮腔鏡的手孔，應(yīng)立即終止宮腔鏡的手 術(shù)操作。一旦發(fā)生便可在腹術(shù)操作。一旦發(fā)生便可在腹 腔鏡下修補(bǔ)縫合。腔鏡下修補(bǔ)縫合。ETCA Gyntech四、宮腔粘連切除術(shù)TCRAq應(yīng)用雙極汽化電極宮應(yīng)用雙極汽化電極宮腹腔鏡聯(lián)合治療宮腔腹腔鏡聯(lián)合治療宮腔粘連：粘連：ETCA GyntechTCRA術(shù)后療效Pace 等報(bào)告對(duì)宮腔粘連等報(bào)告對(duì)宮腔粘連7575例行宮腔鏡切除，例行宮腔鏡切除，2 2 個(gè)月后個(gè)月后70 70 例子宮腔正常，例子宮腔正常，4 4例作第例作第2 2次手術(shù)，術(shù)次

10、手術(shù)，術(shù)后妊娠率后妊娠率28.7%28.7%53.6%53.6%。Pace S ,Stentella P ,Catania R ,et al . Endoscopic treatment of intrauterine adhesions. Clin Exp Obstet Gynecol ,2003 ,30(1) :2628.ETCA GyntechTCRA術(shù)后療效影響因素：影響因素：q粘粘連類型粘粘連類型：即子宮內(nèi)膜基底層損傷范圍與損傷程度即子宮內(nèi)膜基底層損傷范圍與損傷程度有直接關(guān)系有直接關(guān)系, ,子宮內(nèi)膜損傷程度又與宮腔手術(shù)性質(zhì)及手術(shù)子宮內(nèi)膜損傷程度又與宮腔手術(shù)性質(zhì)及手術(shù)操作次數(shù)和時(shí)間長(zhǎng)短

11、有直接關(guān)系。操作次數(shù)和時(shí)間長(zhǎng)短有直接關(guān)系。q手手術(shù)方式手手術(shù)方式：特別是重度粘連特別是重度粘連, ,子宮內(nèi)膜已受重創(chuàng)子宮內(nèi)膜已受重創(chuàng), ,恢恢復(fù)子宮內(nèi)膜的生理功能比較困難復(fù)子宮內(nèi)膜的生理功能比較困難, ,為避免電輻射對(duì)子宮內(nèi)為避免電輻射對(duì)子宮內(nèi)膜損傷膜損傷, ,不主張宮腔鏡電切術(shù)不主張宮腔鏡電切術(shù), ,宜采用機(jī)械性手術(shù)器械操作宜采用機(jī)械性手術(shù)器械操作為好。為好。ETCA GyntechTCRA術(shù)后防止再粘連q術(shù)后宮腔放置術(shù)后宮腔放置IUD 3個(gè)月個(gè)月q人工周期人工周期3個(gè)療程個(gè)療程q術(shù)后透明質(zhì)酸鈉宮腔治療術(shù)后透明質(zhì)酸鈉宮腔治療ETCA Gyntech五、子宮縱隔切除術(shù)TCRS 手術(shù)方式手術(shù)方式

12、：q微型剪刀剪除縱膈微型剪刀剪除縱膈q宮腔鏡下電切除縱膈宮腔鏡下電切除縱膈ETCA Gyntech五、子宮縱隔切除術(shù)TCRS手術(shù)注意點(diǎn)手術(shù)注意點(diǎn)：q經(jīng)后經(jīng)后3-73-7天手術(shù)為宜天手術(shù)為宜q腹腔鏡監(jiān)視以排除雙角子宮或雙子宮，并腹腔鏡監(jiān)視以排除雙角子宮或雙子宮，并防止術(shù)中子宮穿孔防止術(shù)中子宮穿孔q切除深度以達(dá)到與雙輸卵管開口水平切除深度以達(dá)到與雙輸卵管開口水平ETCA Gyntech六、子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)TCRP手術(shù)方式手術(shù)方式：q宮腔鏡定位后摘除息肉宮腔鏡定位后摘除息肉q宮腔鏡直視下切除息肉（宮腔鏡直視下切除息肉（TCRP):TCRP):治療內(nèi)膜治療內(nèi)膜息肉金標(biāo)準(zhǔn)。息肉金標(biāo)準(zhǔn)。ETCA Gyn

13、tech子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)TCRPq宮腔鏡下息肉去除術(shù)宮腔鏡下息肉去除術(shù) 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): 定位準(zhǔn)確、手術(shù)范圍局限、出血少、手術(shù)定位準(zhǔn)確、手術(shù)范圍局限、出血少、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快，保留了臟器功能時(shí)間短、恢復(fù)快，保留了臟器功能 q兩種方式的比較：兩種方式的比較： 宮腔鏡定位后摘除息肉：方便快速宮腔鏡定位后摘除息肉：方便快速 ，但復(fù)，但復(fù)發(fā)率高（發(fā)率高（37），且影響組織學(xué)診斷），且影響組織學(xué)診斷 TCRP:要求切割技術(shù)熟練，復(fù)發(fā)率要求切割技術(shù)熟練，復(fù)發(fā)率10 選擇：與手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣及對(duì)選擇：與手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣及對(duì)HS操作技能的熟操作技能的熟練程度有關(guān)練程度有關(guān) ETCA Gyntech子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)

14、TCRPqHRT、少產(chǎn)、晚絕經(jīng)、服用、少產(chǎn)、晚絕經(jīng)、服用TAM等是息肉等是息肉復(fù)發(fā)高危因素，并發(fā)現(xiàn)息肉有異常增生或復(fù)發(fā)高危因素，并發(fā)現(xiàn)息肉有異常增生或鄰近內(nèi)膜有異常增生時(shí)復(fù)發(fā)率增加。鄰近內(nèi)膜有異常增生時(shí)復(fù)發(fā)率增加。q因此對(duì)已生育的有上述復(fù)發(fā)高危因素者建因此對(duì)已生育的有上述復(fù)發(fā)高危因素者建議議TCRP 同時(shí)行子宮內(nèi)膜去除術(shù)進(jìn)一步減同時(shí)行子宮內(nèi)膜去除術(shù)進(jìn)一步減少息肉的復(fù)發(fā)。少息肉的復(fù)發(fā)。ETCA GyntechqTCRP: 金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn) 療效確切：療效確切： Cravello等隨訪等隨訪TCRP5.2年，年， 80%的患者效果確切的患者效果確切 術(shù)前不需子宮內(nèi)膜預(yù)處理術(shù)前不需子宮內(nèi)膜預(yù)處理 所有宮

15、腔鏡切割術(shù)中最容易掌握的技術(shù)之一所有宮腔鏡切割術(shù)中最容易掌握的技術(shù)之一 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少見術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少見 子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)TCRPETCA Gyntechq宮腔鏡手術(shù)注意事項(xiàng)：宮腔鏡手術(shù)注意事項(xiàng)： TCRP同時(shí)建議行刮宮術(shù)或內(nèi)膜活檢同時(shí)建議行刮宮術(shù)或內(nèi)膜活檢 組織送檢時(shí)區(qū)分息肉和周圍內(nèi)膜：既有助于組織送檢時(shí)區(qū)分息肉和周圍內(nèi)膜：既有助于息肉的明確診斷和了解周圍內(nèi)膜的病理改變，息肉的明確診斷和了解周圍內(nèi)膜的病理改變，又能指導(dǎo)下一步的處理又能指導(dǎo)下一步的處理 警惕息肉惡變和子宮內(nèi)膜癌警惕息肉惡變和子宮內(nèi)膜癌 子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)TCRPETCA Gyntech七、宮腔異物取出術(shù)TCRFqCohe

16、nCohen認(rèn)為對(duì)胚物殘留的處理應(yīng)由宮腔鏡加認(rèn)為對(duì)胚物殘留的處理應(yīng)由宮腔鏡加選擇性刮宮代替?zhèn)鹘y(tǒng)的非選擇性和盲目的選擇性刮宮代替?zhèn)鹘y(tǒng)的非選擇性和盲目的刮宮。刮宮。q子宮內(nèi)膜鈣化應(yīng)選擇宮腔鏡手術(shù)，因其可子宮內(nèi)膜鈣化應(yīng)選擇宮腔鏡手術(shù)，因其可完全切除子宮內(nèi)膜的鈣化片段，減少殘存完全切除子宮內(nèi)膜的鈣化片段，減少殘存的機(jī)會(huì)，恢復(fù)生育功能。的機(jī)會(huì)，恢復(fù)生育功能。ETCA Gyntech八、子宮腺肌病的診斷和治療q電切子宮壁電切子宮壁2cm2cm長(zhǎng)、長(zhǎng)、3-5mm3-5mm深的肌條送檢，深的肌條送檢，可診斷子宮腺肌病，但不適合欲生育者?？稍\斷子宮腺肌病，但不適合欲生育者。qTCRETCRE保守治療子宮腺肌病，

17、可減少保守治療子宮腺肌病，可減少30%30%的子的子宮切除術(shù)。宮切除術(shù)。q子宮內(nèi)膜侵入深度子宮內(nèi)膜侵入深度2.5mm2.5mm（淺表肌腺?。\表肌腺病），TCRETCRE效果好，侵入深度效果好，侵入深度2.5mm2.5mm（深部?。ㄉ畈考∠俨。┬g(shù)后常有問(wèn)題，甚至再次腺?。┬g(shù)后常有問(wèn)題，甚至再次TCRETCRE術(shù)后術(shù)后還需子宮切除。還需子宮切除。ETCA Gyntech九、與不孕癥有關(guān)的宮腔鏡下手術(shù)q宮腔鏡下疏通輸卵管口及近端梗阻宮腔鏡下疏通輸卵管口及近端梗阻q宮腔鏡下輸卵管插管通液宮腔鏡下輸卵管插管通液q宮腔鏡宮腔鏡GIFT： 宮腔鏡下輸卵管內(nèi)人工授精或配子混合后輸入治療不孕癥。宮腔鏡下輸卵

18、管內(nèi)人工授精或配子混合后輸入治療不孕癥。q宮腔鏡下孕卵移植：宮腔鏡下孕卵移植： 宮腔鏡直視下將體外培養(yǎng)的受精卵移植宮腔鏡直視下將體外培養(yǎng)的受精卵移植 到宮腔內(nèi)，一般選擇在宮底下方到宮腔內(nèi)，一般選擇在宮底下方0.5-1cm 處處ETCA Gyntech第二代宮腔鏡手術(shù)第二代宮腔鏡手術(shù) 新能源的應(yīng)用新能源的應(yīng)用ETCA Gyntech原理：原理： 加熱到加熱到9090的生理鹽水，經(jīng)宮腔鏡灌入宮腔內(nèi)，的生理鹽水，經(jīng)宮腔鏡灌入宮腔內(nèi)，以破壞子宮內(nèi)膜層組織。一方面熱水的刺激使子以破壞子宮內(nèi)膜層組織。一方面熱水的刺激使子宮角收縮閉鎖了輸卵管口，熱水不會(huì)流入腹腔內(nèi)，宮角收縮閉鎖了輸卵管口，熱水不會(huì)流入腹腔內(nèi)

19、，造成腹腔臟器的熱損傷。造成腹腔臟器的熱損傷。一、熱水循環(huán)子宮內(nèi)膜去除術(shù)一、熱水循環(huán)子宮內(nèi)膜去除術(shù) （hydrothermal ablation, HTAhydrothermal ablation, HTA）ETCA Gyntech療效評(píng)定：療效評(píng)定： 術(shù)后無(wú)月經(jīng)率術(shù)后無(wú)月經(jīng)率58%58%，手術(shù)成功率，手術(shù)成功率94.5%94.5%一、熱水循環(huán)子宮內(nèi)膜去除術(shù)一、熱水循環(huán)子宮內(nèi)膜去除術(shù) （hydrothermal ablation, HTAhydrothermal ablation, HTA）ETCA Gyntech原理：原理： 是將特制的乳膠球放置于子宮腔內(nèi)并注水，是將特制的乳膠球放置于子宮腔內(nèi)并注水，通過(guò)加溫以熱效應(yīng)破壞足深度的子宮內(nèi)膜，以此通過(guò)加溫以熱效應(yīng)破壞足深度的子宮內(nèi)膜，以此達(dá)到減少月經(jīng)量的目的。達(dá)到減少月經(jīng)量的目的。 二、熱水囊子宮內(nèi)膜去除術(shù)二、熱水囊子宮內(nèi)膜去除術(shù)(