骨科圍手術(shù)期疼痛護(hù)理

1、骨科圍手術(shù)期患者的護(hù)理骨科圍手術(shù)期患者的護(hù)理 陳萍陳萍 2011、9 組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺(jué)和組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)情感體驗(yàn)1 1。 世界衛(wèi)生組織和國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)世界衛(wèi)生組織和國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)疼痛定義及危害疼痛定義及危害傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛理念傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛理念 傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為：l 病人應(yīng)忍耐疼痛，不要抱怨病人應(yīng)忍耐疼痛，不要抱怨l 只有重度疼痛才需要處理只有重度疼痛才需要處理l 手術(shù)后疼痛是正常的、不可避免的手術(shù)后疼痛是正常的、不可避免的1995年年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)疼痛是第疼痛是第5大生命體征大生命體征2001年年亞太地區(qū)疼痛論壇亞太地區(qū)疼

2、痛論壇消除疼痛是患者的基本權(quán)利消除疼痛是患者的基本權(quán)利2002年年第第10屆國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)大會(huì)屆國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)大會(huì)慢性疼痛是一種疾病慢性疼痛是一種疾病 “無(wú)痛”的希望醫(yī)生患者如何實(shí)現(xiàn)“無(wú)痛無(wú)痛”的理念源自的理念源自疼痛理念的更新疼痛理念的更新理念的更新決定要求的改變理念的更新決定要求的改變疼痛可導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、失疼痛可導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、失眠、血壓升高、免疫功能下降等一系眠、血壓升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的變化，甚至影列生理、病理和心理的變化，甚至影響手術(shù)的預(yù)期和術(shù)后康復(fù)，演變成慢響手術(shù)的預(yù)期和術(shù)后康復(fù)，演變成慢性疼痛。性疼痛。社會(huì)不斷進(jìn)步，人們的健康意識(shí)逐漸社會(huì)不斷進(jìn)

3、步，人們的健康意識(shí)逐漸增強(qiáng)，對(duì)診療質(zhì)量也提出了更高的要增強(qiáng)，對(duì)診療質(zhì)量也提出了更高的要求求圍術(shù)期疼痛管理圍術(shù)期疼痛管理骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的目的： 減輕術(shù)后疼痛，提高患者生活質(zhì)量1 提高患者對(duì)手術(shù)質(zhì)量的整體評(píng)價(jià)1 使患者更早的開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練1 降低術(shù)后并發(fā)癥1當(dāng)我們有了當(dāng)我們有了PCA泵、泵、 微創(chuàng)手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、 更多選擇的藥物更多選擇的藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛是否已經(jīng)達(dá)到理想狀態(tài)？術(shù)后鎮(zhèn)痛是否已經(jīng)達(dá)到理想狀態(tài)？心理干預(yù)措施心理干預(yù)措施術(shù)前詳細(xì)了解患者的心理活動(dòng)術(shù)前詳細(xì)了解患者的心理活動(dòng),做好心理疏導(dǎo)，取做好心理疏導(dǎo)，取得患者的信賴(lài)得患者的信賴(lài),緩解其緊張情緒緩解其緊張情緒,主動(dòng)配合

4、治療和主動(dòng)配合治療和護(hù)理護(hù)理“并將緩解疼痛的方法告訴患者，讓其有充分的思并將緩解疼痛的方法告訴患者，讓其有充分的思想準(zhǔn)備想準(zhǔn)備向患者講解手術(shù)目的向患者講解手術(shù)目的!方式方式,及術(shù)后注意事項(xiàng)及術(shù)后注意事項(xiàng),尤其尤其是對(duì)手術(shù)后將會(huì)出現(xiàn)怎樣的疼痛是對(duì)手術(shù)后將會(huì)出現(xiàn)怎樣的疼痛,及體位的變動(dòng)對(duì)及體位的變動(dòng)對(duì)疼痛的影響疼痛的影響,心理干預(yù)措施心理干預(yù)措施說(shuō)明術(shù)后早期正確的訓(xùn)練方法可以減輕肢體腫脹說(shuō)明術(shù)后早期正確的訓(xùn)練方法可以減輕肢體腫脹!緩解疼痛緩解疼痛,有利于肢體關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有利于肢體關(guān)節(jié)功能恢復(fù) 讓術(shù)后效果明顯的患者與術(shù)前患者交流讓術(shù)后效果明顯的患者與術(shù)前患者交流,消除術(shù)前消除術(shù)前患者的疑慮患者的疑慮

5、,緩解其焦慮程度緩解其焦慮程度,防止不良情緒造成防止不良情緒造成的增敏性疼痛的增敏性疼痛術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理注意包扎松緊度注意包扎松緊度,保持舒適的體位保持舒適的體位,給予健側(cè)臥位給予健側(cè)臥位或平臥位或平臥位,用軟墊抬高患肢。用軟墊抬高患肢。創(chuàng)造整潔、安靜、舒適的病房環(huán)境創(chuàng)造整潔、安靜、舒適的病房環(huán)境,降低噪音保證降低噪音保證患者有足夠的睡眠患者有足夠的睡眠,以恢復(fù)體能。以恢復(fù)體能。指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)預(yù)防及減輕疼痛的技巧指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)預(yù)防及減輕疼痛的技巧,如咳嗽或做如咳嗽或做深呼吸時(shí)深呼吸時(shí),用手按住切口用手按住切口,以防牽扯縫線以防牽扯縫線;通過(guò)聽(tīng)音通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)樂(lè),交談等來(lái)分散患者的注意力交談等來(lái)分散患者

6、的注意力,降低疼痛敏感度降低疼痛敏感度.藥物干預(yù)藥物干預(yù) 預(yù)防性用藥較疼痛劇烈時(shí)用藥量小預(yù)防性用藥較疼痛劇烈時(shí)用藥量小,鎮(zhèn)痛效果好鎮(zhèn)痛效果好,因此對(duì)于明確原因的疼痛因此對(duì)于明確原因的疼痛,可預(yù)防性應(yīng)用小劑量止可預(yù)防性應(yīng)用小劑量止痛藥痛藥,以提高鎮(zhèn)痛效果以提高鎮(zhèn)痛效果常見(jiàn)鎮(zhèn)痛藥物分類(lèi)阿片類(lèi)非甾體類(lèi)抗炎藥 曲馬多抗抑郁藥抗驚厥藥 腎上腺素能受體激動(dòng)劑 局麻藥物糖皮質(zhì)激素 阿米替林度洛西?？R西平奧卡西平加吧噴丁可樂(lè)定 右旋美托咪啶利多卡因普魯卡因布比卡因羅派卡因普瑞巴林文拉法辛WHO WHO 三階梯鎮(zhèn)痛原則三階梯鎮(zhèn)痛原則按WHO三階梯鎮(zhèn)痛療法原則，輕度至中度癌痛病人應(yīng)采用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。其中最主要

7、藥物為非甾體抗炎藥。非甾體抗炎藥不僅對(duì)骨膜受腫瘤機(jī)械性牽拉、肌肉或皮下等軟組織受壓或胸膜腹膜受壓等產(chǎn)生的原發(fā)性癌痛有效，而且對(duì)骨轉(zhuǎn)移性癌痛也能有效鎮(zhèn)痛。 非甾體抗炎藥COX - 1特異性抑制劑 COX 非特異性抑制劑( COX - 2 傾向性抑制劑 COX - 2 特異性抑制劑 保泰松 布洛芬 雙氯芬酸 乙哚乙酸 二氧苯氧苯乙酸 美洛昔康 氯諾昔康 塞來(lái)昔布 羅非昔布 吲哚美辛 酮洛芬 選擇性抑制選擇性抑制COX-2酶酶 副作用更少副作用更少 Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(Suppl 49):7. 花生四烯酸花生四烯酸

8、COX-1(基礎(chǔ)酶)COX-2(誘導(dǎo)酶)胃腸道胃腸道腎臟腎臟血小板血小板炎癥部位炎癥部位巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞滑液纖維細(xì)胞滑液纖維細(xì)胞XCOX-2抑制劑抑制劑()傳統(tǒng)傳統(tǒng)NSAIDs COX-2抑制劑的優(yōu)勢(shì)抑制劑的優(yōu)勢(shì)胃腸道惡心、嘔吐、胃腸道惡心、嘔吐、胃腸道潰瘍更少胃腸道潰瘍更少不影響出血不影響出血注意具體細(xì)節(jié)關(guān)注危險(xiǎn)因素劑量個(gè)體化按階梯給藥按時(shí)給藥：慢性疼痛應(yīng)選擇控緩釋制劑口服首選WHO、EAPC推薦推薦口服是疼痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服術(shù)后疼痛有效管理的術(shù)后疼痛有效管理的障礙障礙 傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛觀念是傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛觀念是按需按需（PRNPRN）給藥）給藥 術(shù)后疼痛有效管理的障礙術(shù)

9、后疼痛有效管理的障礙 患者擔(dān)心告知醫(yī)生疼痛被認(rèn)為是在抱怨患者擔(dān)心告知醫(yī)生疼痛被認(rèn)為是在抱怨 擔(dān)心對(duì)鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生依賴(lài)性擔(dān)心對(duì)鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生依賴(lài)性 擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)擔(dān)心藥物的不良反應(yīng) 按需（按需（PRNPRN）給藥通常需要較長(zhǎng)的時(shí)間才能實(shí)施）給藥通常需要較長(zhǎng)的時(shí)間才能實(shí)施 對(duì)政府管理結(jié)構(gòu)限制阿片類(lèi)藥物使用的顧慮對(duì)政府管理結(jié)構(gòu)限制阿片類(lèi)藥物使用的顧慮 疼痛管理并非是病房中最關(guān)注的問(wèn)題疼痛管理并非是病房中最關(guān)注的問(wèn)題 . 正確的正確的給藥方法給藥方法？按時(shí)給藥！按時(shí)給藥！無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)是否存在疼痛無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)是否存在疼痛均要有規(guī)律地均要有規(guī)律地“按時(shí)按時(shí)”（每（每12小時(shí)一次）給藥小時(shí)一次）給藥而不是只

10、在疼痛時(shí)用藥而不是只在疼痛時(shí)用藥目的目的：維持有效血藥濃度：維持有效血藥濃度 提高機(jī)體的耐受性提高機(jī)體的耐受性3鎮(zhèn)痛藥的給藥原則鎮(zhèn)痛藥的給藥原則過(guò)量過(guò)量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛疼痛疼痛持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.時(shí)間時(shí)間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案“忍痛忍痛”會(huì)影響手術(shù)效果嗎？會(huì)影響手術(shù)效果嗎？ 在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下盡

11、早進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉，可促進(jìn)患在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下盡早進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉，可促進(jìn)患處血液循環(huán)，減少肌肉萎縮，保持肌肉力量，防止關(guān)節(jié)處血液循環(huán)，減少肌肉萎縮，保持肌肉力量，防止關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)骨折愈合。但是，患者往往會(huì)在運(yùn)動(dòng)時(shí)感到僵硬，促進(jìn)骨折愈合。但是，患者往往會(huì)在運(yùn)動(dòng)時(shí)感到疼痛加劇，而畏懼和減少功能鍛煉，可導(dǎo)致肢體僵硬、疼痛加劇，而畏懼和減少功能鍛煉，可導(dǎo)致肢體僵硬、萎縮影響手術(shù)效果。萎縮影響手術(shù)效果。 患者不要盡量忍痛，應(yīng)該積極尋求醫(yī)生護(hù)士幫助，必要患者不要盡量忍痛，應(yīng)該積極尋求醫(yī)生護(hù)士幫助，必要時(shí)在鎮(zhèn)痛藥物配合下，積極進(jìn)行功能鍛煉。功能鍛煉是時(shí)在鎮(zhèn)痛藥物配合下，積極進(jìn)行功能鍛煉。功能鍛煉是長(zhǎng)期過(guò)

12、程，即使在出院之后，也按照醫(yī)生要求堅(jiān)持進(jìn)行長(zhǎng)期過(guò)程，即使在出院之后，也按照醫(yī)生要求堅(jiān)持進(jìn)行。會(huì)！會(huì)！ 如果不在初始階段對(duì)疼痛進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞如果不在初始階段對(duì)疼痛進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)1 1 急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛1 1影響患者軀體和社會(huì)功能影響患者軀體和社會(huì)功能1延長(zhǎng)住院時(shí)間延長(zhǎng)住院時(shí)間1增加醫(yī)療費(fèi)用增加醫(yī)療費(fèi)用1影響患者正常生活和社交活動(dòng)影響患者正常生活和社交活動(dòng)1疼痛危害疼痛危害疼痛的處理目的疼痛的處理目的解除或緩解疼痛解除或緩解疼痛1改善功能改善功能1減少

13、藥物的不良反應(yīng)減少藥物的不良反應(yīng)1提高生活質(zhì)量，包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)的改提高生活質(zhì)量，包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)的改善。善。 1疼痛的處理原則疼痛的處理原則重視健康宣教重視健康宣教選擇合理評(píng)估選擇合理評(píng)估注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛疼痛一旦變成慢性，治療將更加困 難，早期治療疼痛十分必要。對(duì)于術(shù)后疼痛的治療，提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療。盡早治療疼痛盡早治療疼痛提倡多模式鎮(zhèn)痛提倡多模式鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 將作用機(jī)制不同的藥物組合在一起，發(fā)揮將作用機(jī)制不同的藥物組合在一起，發(fā)揮或相加作用或相加作用單一用藥的單一用藥的對(duì)藥物的對(duì)藥物的 加快起效時(shí)間和延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間加快起效時(shí)間和延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛

14、時(shí)間圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的五要素圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的五要素疼痛宣教疼痛宣教合理評(píng)估疼痛合理評(píng)估疼痛多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛個(gè)體化鎮(zhèn)痛個(gè)體化鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛骨科常見(jiàn)疼痛專(zhuān)家處理建議骨科常見(jiàn)疼痛專(zhuān)家處理建議常見(jiàn)骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度常見(jiàn)骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度疼疼 痛痛 程程 度度骨骨 科科 手手 術(shù)術(shù) 類(lèi)類(lèi) 型型輕輕 度度 疼疼 痛痛關(guān)節(jié)清洗術(shù)，局部軟組織手術(shù)，內(nèi)固定取出等關(guān)節(jié)清洗術(shù)，局部軟組織手術(shù)，內(nèi)固定取出等中中 度度 疼疼 痛痛關(guān)節(jié)韌帶重建，脊柱融合術(shù)，椎板切除術(shù)等關(guān)節(jié)韌帶重建，脊柱融合術(shù)，椎板切除術(shù)等重重 度度 疼疼 痛痛骨腫瘤手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)，截肢術(shù)骨腫瘤手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)，截肢術(shù)等等中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì) 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81多模式鎮(zhèn)痛：(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；(2)藥物選擇多模式：阿片類(lèi)與NSAIDs、COX-2抑制劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用；(3)個(gè)體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時(shí)間應(yīng)個(gè)體化。關(guān)注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認(rèn)知、交流有障礙者。再次評(píng)估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。術(shù)前疼痛評(píng)估包括相關(guān)病史，藥物