電機(jī)能效提升專項監(jiān)察現(xiàn)場核查表

1、附件 2電機(jī)能效提升專項監(jiān)察現(xiàn)場核查表電機(jī)生產(chǎn)企業(yè)基本信息表企業(yè)名稱（蓋章）組織機(jī)構(gòu)代碼通訊地址郵政編碼成立時間注冊資金（萬元）聯(lián)系方式姓名固定電話手機(jī)電子郵箱企業(yè)法人聯(lián)系人企業(yè)職工總數(shù)（人）從事技術(shù)研發(fā)人員數(shù)（人）序號電動機(jī)名稱規(guī)格型號主要技術(shù)參數(shù)生產(chǎn)規(guī)模執(zhí)行能效標(biāo)準(zhǔn)及能效等級123主要技術(shù)來源自主開發(fā)合作研發(fā)成果購買委托開發(fā)其他.創(chuàng)新型企業(yè)認(rèn)定國家級省級市級高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定是否研究機(jī)構(gòu)國家博士后站 工程（技術(shù)）中心研究機(jī)構(gòu)全稱企業(yè)技術(shù)中心是否園區(qū)內(nèi)企業(yè)是否擬入園區(qū)名稱企業(yè)經(jīng)營概況年 度2016 年2017 年（預(yù)計）2018 年（預(yù)計）年產(chǎn)量（臺套）總產(chǎn)值（萬元）總體概況銷售收入（萬元）利

2、稅（萬元）出口創(chuàng)匯（萬元）企業(yè)獲得授權(quán)專利及名稱（類別、數(shù)量）近三年來在機(jī)電設(shè)備生產(chǎn)方面獲得國家和省市立項的科技項目類別及產(chǎn)品或技術(shù)項目十三五期間企業(yè)在機(jī)電設(shè)備生產(chǎn)領(lǐng)域發(fā)展規(guī)劃簡介，包括發(fā)展目標(biāo)、產(chǎn)品方向和發(fā)展重點(diǎn)等填報人：填報負(fù)責(zé)人：單位負(fù)責(zé)人：填報日期：年月日電機(jī)生產(chǎn)企業(yè)能效標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況表企業(yè)名稱：（公章）核查年度：規(guī)格型生產(chǎn)線規(guī)生產(chǎn)數(shù)量額定功率能效執(zhí)行強(qiáng)能效標(biāo)執(zhí)行強(qiáng)制性能不符合處理措施序號制性能準(zhǔn)能效效標(biāo)準(zhǔn)符合情（淘汰計劃、淘電機(jī)名稱模（臺）（千瓦）等級號效標(biāo)準(zhǔn)限定值況（、×）汰措施）合計填報人：填報負(fù)責(zé)人：單位負(fù)責(zé)人：填報時間：年月日電機(jī)能效提升專項監(jiān)察生產(chǎn)企業(yè)現(xiàn)場監(jiān)察核查表

3、核查年度：企業(yè)名稱（蓋章）類型生產(chǎn)企業(yè)企業(yè)地址法定代表人企業(yè)聯(lián)系人聯(lián)系電話監(jiān)察機(jī)構(gòu)名稱監(jiān)察人員、職務(wù)及聯(lián)系方式現(xiàn)場核查情況一、企業(yè)電機(jī)生產(chǎn)情況二、未執(zhí)行強(qiáng)制性能效標(biāo)準(zhǔn)情況序電機(jī)規(guī)格型生產(chǎn)數(shù)量額定功率執(zhí)行強(qiáng)制性能效號能效等名稱號（臺）（千瓦）標(biāo)準(zhǔn)符合情況 （、級×）12¨序低效電低效電低效電機(jī)規(guī)電機(jī)功率備注號總功率機(jī)數(shù)量不符合強(qiáng)制性能機(jī)名稱格型號（千瓦）（千瓦）（臺）效標(biāo)準(zhǔn)12¨三、現(xiàn)場監(jiān)察結(jié)論及填寫執(zhí)行強(qiáng)制性能效標(biāo)準(zhǔn)符合情況現(xiàn)場監(jiān)察結(jié)論及處理建議（意見）處理建議（意見）企業(yè)負(fù)責(zé)監(jiān)察組長簽字人（授權(quán)委托人）簽字監(jiān)察機(jī)構(gòu)（蓋章）監(jiān)察（核查）人員：監(jiān)察時間：年月日電機(jī)使

4、用企業(yè)基本信息表一、企業(yè)基本信息企業(yè)名稱（蓋章）組織機(jī)構(gòu)代碼郵編詳細(xì)地址法定代表人聯(lián)系電話聯(lián)系部門聯(lián)系電話聯(lián)系人手機(jī)傳 真電子郵箱企業(yè)類型內(nèi)資（國有 集體 民營）中外合資港澳臺資外商獨(dú)資其他二、落后機(jī)電設(shè)備設(shè)備名稱在用數(shù)量總功率近三年淘汰總功率（臺）（千瓦）數(shù)量（臺）（千瓦）電機(jī)-填報人：填報負(fù)責(zé)人：單位負(fù)責(zé)人：填報日期：年 月 日電機(jī)使用企業(yè) ( 淘汰 ) 情況表企業(yè)名稱：（公章）核查年度：序號電機(jī)名稱數(shù)量配套功率狀態(tài)時間設(shè)備型號（千瓦）安裝位置（擬更新或淘汰）（臺）（在用或已淘汰）合計填報人：填報負(fù)責(zé)人：單位負(fù)責(zé)人：填報時間：年月日電機(jī)能效提升專項監(jiān)察電機(jī)使用企業(yè)現(xiàn)場監(jiān)察核查表核查年度：企業(yè)名稱（蓋章）類型使用企業(yè)企業(yè)地址法定代表人企業(yè)聯(lián)系人聯(lián)系電話監(jiān)察機(jī)構(gòu)名稱監(jiān)察人員、職務(wù)及聯(lián)系方式現(xiàn)場核查情況一、企業(yè)電機(jī)使用情況二、淘汰電機(jī)型使用情況三、現(xiàn)場監(jiān)察結(jié)論及處理建議（意見）企業(yè)負(fù)責(zé)人（授權(quán)委托人）簽字在用數(shù)量總功率總功率序號近三年淘汰數(shù)量（臺）（千瓦）（千瓦）（臺）序號低效電機(jī)名低效電機(jī)數(shù)低效電機(jī)規(guī)電機(jī)功率總功率（千瓦）稱格型號（千瓦）量（臺）12&