高師培訓(xùn)教案-急性心梗

1、課程名稱急性心肌梗塞任課教師方周菲課程類型醫(yī)學(xué)教學(xué)對象護(hù)理本科計劃學(xué)時90min教學(xué)單元內(nèi)科學(xué)第二章循環(huán)系統(tǒng)教學(xué)章節(jié)第二節(jié)冠心病急性心肌梗塞教學(xué)目標(biāo)1、熟悉冠心病的發(fā)病原因2、掌握冠心病的臨床表現(xiàn)3、了解冠心病的實驗室及其他檢查和診斷要點4、掌握冠心病的治療要點和護(hù)理教學(xué)重點心肌梗塞臨床表現(xiàn)，教學(xué)難點心肌梗塞的實驗室及治療要點和護(hù)理其他檢杳教學(xué)方法按教科書順序，引述、教學(xué)用具激光筆和多媒體教學(xué)講述、提問、解答設(shè)施教學(xué)過程教學(xué)環(huán)節(jié)及其時間安排教師活動學(xué)生活動設(shè)計意圖5min講述心肌梗塞的發(fā)病原因提問：你所知的心肌梗塞發(fā)評估學(xué)生對課病原因和臨床表現(xiàn)有哪些程的了解程度20min講述心肌梗塞的臨床表現(xiàn)

2、10min講述心肌梗塞的并發(fā)癥15min講述心肌梗塞的實驗室及其提問：列表必須心絞痛和心引導(dǎo)學(xué)生總結(jié)他檢查肌梗塞的臨床及實驗室特重難點20min講述心肌梗塞的治療10min講述心肌梗塞的護(hù)理診斷及措施5min講述心肌梗塞的健康指導(dǎo)及預(yù)防5min布置作業(yè)作業(yè)設(shè)計板書設(shè)計查閱資料，撰寫心得，不少于2000字。主題：1、心絞痛的健康教育2、心肌梗死康復(fù)期的護(hù)理3、冠心病的飲食護(hù)理一、心肌梗塞的發(fā)病原因（一）冠狀動脈完全閉塞（二）心排血量驟降（三）心肌需氧需血量猛增二、心肌梗塞的臨床表現(xiàn)（一）梗塞先兆（二）癥狀：疼痛、休克、心律失常、心力衰竭、全身癥狀（三）體征三、心肌梗塞的并發(fā)癥（一）乳頭肌功能失調(diào)

3、或斷裂（二）心臟破裂（三）栓塞（四）心室膨脹瘤（五）心肌梗塞后綜合征四、心肌梗塞的實驗室及其他檢查（一）心電圖（二）超聲心動圖（三）放射性核素檢查（四）血液檢查五、心肌梗塞的治療（一）監(jiān)護(hù)和一般治療（二）解除疼痛（三）再灌注心?。ㄋ模ΠY處理（五）其他治療六、心肌梗塞的護(hù)理診斷及措施（一）疼痛（二）活動無耐力（三）恐懼（四）其他治療七、心肌梗塞的健康指導(dǎo)及預(yù)防：ABCDE教案冠狀動脈粥樣硬化性心臟病CoronaryAtheroscleroticHeartDisease急性心肌梗塞AcuteMyocardialInfarction定義：冠狀動脈急性閉塞，血流中斷，引起局部心肌的缺血性壞死。一、原

4、因：加重缺血致心肌梗塞。（一）冠狀動脈完全閉塞使管腔發(fā)生完病變血管粥樣斑塊內(nèi)或內(nèi)膜下出血，管腔內(nèi)血栓形成或動脈持久性痙攣,全的閉塞。（二）心排血量驟降休克、脫水、出血、嚴(yán)重的心律失?；蛲饪剖中g(shù)等引起心排出量驟降，冠狀動脈灌流量嚴(yán)重不足。（三）心肌需氧需血量猛增重度體力勞動、情緒激動或血壓劇升時。心肌梗塞往往發(fā)生于飽餐（尤其是進(jìn)食大量脂肪）后，安靜睡眠時，或用力大便后。二、臨床表現(xiàn)（一）梗塞先兆前驅(qū)癥狀：多數(shù)病人于發(fā)病前數(shù)日可有，如原有心絞痛近日發(fā)作頻繁，程度加重，持續(xù)時間較久，休息或硝酸甘油不能緩解，甚至在休息中或睡眠中發(fā)作。有或無心絞痛史而突發(fā)上腹部劇痛、惡心、嘔吐、急性心力衰竭，或嚴(yán)重律失

5、常者，應(yīng)及時進(jìn)行心電圖檢查。（二）癥狀1疼痛為最突出的癥狀。發(fā)作多無明顯誘因，且常發(fā)作于安靜時，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但疼痛程度較重，持續(xù)時間久，有長達(dá)數(shù)小時甚至數(shù)天，用硝酸甘油無效。病人常煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。少數(shù)病人可無疼痛，起病即表現(xiàn)休克或急性肺水腫。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有惡心、嘔吐、易與胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥相混淆。多見于年老患者。部位病人疼痛可放射至下頜、咽部、頸項及背部上方。2休克20病人可伴有休克，多在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生。病人面色蒼白、煩躁不安、皮膚濕冷，脈搏細(xì)弱，血壓下降，甚至昏厥。休克發(fā)生的主要原因有：心肌遭受嚴(yán)重?fù)p害，左心室排出量急劇降低

6、（心源性休克）其次：劇烈胸痛引起神經(jīng)反射性周圍血管擴(kuò)張；此外：嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足。3心律失常約7595的病人伴有心律失常多見于起病12周內(nèi)，以24小時內(nèi)最多見。以室性心律失常最多，如室性早搏，部位病人可出現(xiàn)室性心動過速或心室顫動而猝死。室性早搏為頻發(fā)、成對、多源或RonT現(xiàn)象常為心室顫動的先兆。4心力衰竭梗塞后心臟收縮力顯著減弱且不協(xié)調(diào)，故在起病最初幾天易發(fā)生急性左心衰竭，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、煩躁、不能平臥等癥狀。嚴(yán)重者發(fā)生急性肺水腫，可有紫紺及咯大量粉紅色泡沫樣痰。后期可有右心衰竭。右心室心肌梗塞者在開始即可出現(xiàn)右心衰竭。5全身癥狀有發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降增快

7、等。此主要由于組織壞死吸收所引起，一般在梗塞后12天內(nèi)出現(xiàn)，體溫一般在38C左右，很少超過39C，持續(xù)約一周左右。（三）體征心臟濁音界可輕度至中度增大。心率多增快，少數(shù)也可減慢。第一心音減弱出現(xiàn)第四心音及舒張期奔馬律等。少數(shù)病例因心肌梗塞累及心外膜而發(fā)生心包摩擦音，多見于發(fā)病后12天，可持續(xù)存在數(shù)日。心力衰竭者兩肺可聞及濕羅音。三、并發(fā)癥（一）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂發(fā)生率較高，見于下壁心肌梗塞。心力衰竭嚴(yán)重，可迅速發(fā)生肺水腫在數(shù)日內(nèi)死亡。（二）心臟破裂少見。（三）栓塞發(fā)生率為16%，常在起病后12周發(fā)生。主要為梗塞區(qū)心內(nèi)膜附壁血栓的脫落，可出現(xiàn)胸部或其他部位的相應(yīng)栓塞癥狀。（四）心室膨脹瘤發(fā)生率

8、在520%。（五）心肌梗塞后綜合征發(fā)生率約10%，多發(fā)生于心肌梗塞后24周。表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、咯血性痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔積液。此征可反復(fù)發(fā)生。每次發(fā)作持續(xù)一周左右。發(fā)病原因可能是機體對壞死心肌產(chǎn)生的自身免疫性反應(yīng)。四、實驗室及其他檢查（一）心電圖特征性改變：寬而深的Q波、ST段抬高呈弓背向上型、T波倒置。動態(tài)性改變1 超急性期發(fā)病數(shù)hr內(nèi)，出現(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波。2急性期數(shù)hr后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單向曲線，12日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，病理性Q波或QS波常持久不退。3 亞急性期ST段抬高持續(xù)數(shù)日于兩周左右，逐漸回到基線水平，

9、T波變?yōu)槠教够虻怪谩?恢復(fù)期數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形對稱性倒置，此可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年后恢復(fù)。（二）超聲心動圖（三）放射性核素檢查（四）血液檢查血象：起病2448hr后白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增多，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失，ESR增快。血清酶：肌酸磷酸激酶（CK）,特異性較強，其CK-MB更具有特異性敏感谷草轉(zhuǎn)氨酶（SGOT孚L酸脫氫酶（LDH），其LDH1特異性高五、治療（一）監(jiān)護(hù)和一般治療1監(jiān)護(hù)（CCU）臨床上疑為心肌梗塞先兆或急性心肌梗塞者，應(yīng)密切觀察病情變化。2448小時內(nèi)尤其要密切觀察血壓、心律、呼吸、神志、疼痛及全身情況，并應(yīng)進(jìn)行心電圖監(jiān)測。2休息臥床休息2周，保持環(huán)境安靜，減少探視

10、，防止不良刺激，解除思想負(fù)擔(dān)。病情穩(wěn)定無并發(fā)癥者，23周后可坐起，46周后可逐漸下床活動。3吸氧最初幾日間斷或持續(xù)通過鼻管、面罩給氧。4 加強生活護(hù)理飲食不宜過飽，少量多餐。以清淡易消化、低鈉、低脂不脹氣食物為宜，但須給予必需的熱量和營養(yǎng)。保持大便通暢，避免用力，便秘者可給緩瀉劑。（二）解除疼痛應(yīng)盡早解除疼痛，一般可肌注杜冷丁50100mg，或嗎啡510mg，必要時，46小時可重復(fù)一次，有呼吸抑制者禁用嗎啡。罌粟鹼亦有鎮(zhèn)痛作用，也可試用硝酸甘油。（三）再灌注心肌1溶血栓治療：鏈激酶和尿激酶。2. 急癥介入：PTCA支架。（四）對癥處理1. 控制休克補充血容量、應(yīng)用升壓藥、糾正酸中毒、腎上腺皮質(zhì)

11、激素、輔助循環(huán)：主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)。2. 消除心律失常心律失常是病情加重及死亡的重要原因。特別要警惕室早演變?yōu)槭倚孕膭舆^速或心顫。出現(xiàn)下列情況均應(yīng)及時治療： 1min內(nèi)室性早搏達(dá)5次以上， 3個或更多室早成短陣室速， 多源性室早， RonT。首選利多卡因，發(fā)生室顫時，立即同步直流電除顫。3. 治療心力衰竭可選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，在發(fā)病的12日內(nèi)，應(yīng)盡量延緩使用洋地黃，洋地黃類藥物對有明顯心力衰竭者雖可應(yīng)用，但因急性心肌梗塞時，由于常有血氧過低、酸中毒、局部心肌缺血易發(fā)生室性心律失常，尤其發(fā)病早期心肌充血，水腫、順應(yīng)性減低，使用洋地黃療效不滿意。（五）其他治療1. 抗凝療法肝素、雙香豆素、

12、華法令。2.3受體阻滯劑能減輕心臟負(fù)荷，改善心肌缺血的灌注，與溶栓治療同時給予，可減少再灌注損傷。3. 鈣拮抗劑異搏定、硝苯吡啶對預(yù)防或減少再灌注心律失常保護(hù)心肌有一定作用。4. 葡萄糖胰島素鉀（極化液）氯化鉀1.5g，普通胰島素8單位加入10%葡萄糖液500ml中，靜脈滴注。每日12次，714日為一療程。葡萄糖和氯化鉀分別提供能量和恢復(fù)心肌細(xì)胞膜的極化狀態(tài)有利于心肌細(xì)胞存活。六、護(hù)理診斷及措施1 .疼痛與心肌塊血引起的胸痛有關(guān)。2 .活動無耐力（ActivityIntolerance）康復(fù)程序：第1-3d：絕對臥床，進(jìn)食、大小便、翻身及個人衛(wèi)生等日常生活由護(hù)理人員協(xié)助。第3-6d:臥床休息，

13、鼓勵病人在醒時每小時深呼吸及伸屈兩足幾次，也可做些輕緩的四肢主動與被動活動，以減少血栓形成和肌肉萎縮。無合并癥者，可坐在床上或床旁椅上，起坐時間從每次20-30min逐漸增加，開始起坐時動作要緩慢，預(yù)防體位性低血壓，有合并癥者根據(jù)病情延長臥床時間。第1周后：可下地床邊活動，走動時間逐漸增加，以不疲勞為宜。第1-2周：逐漸增加活動，可在室外走廊散步，上廁所等。第3-4周：可出院。第2-3個月：可恢復(fù)正常生活。3 、恐懼（Fear）；4 、其他： 心輸出量減少 知識缺乏 焦慮 便秘 自理缺陷 潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克、心臟驟停。七、健康指導(dǎo)正確的生活方式，消除冠心病的致病因素，防止再梗。ABCDE方案預(yù)防再次心肌梗死：A(Aspirine):每日口服0.15克，可防止冠狀動脈再次形成血栓?？诜赡暌陨希瑒t死亡率與再梗死發(fā)生率比不服用者分