抗磷脂綜合征及實(shí)驗(yàn)室診斷

1、抗磷脂綜合征抗磷脂綜合征及實(shí)驗(yàn)室診斷及實(shí)驗(yàn)室診斷抗磷脂綜合征抗磷脂綜合征 抗磷脂綜合征抗磷脂綜合征(antiphospholipid syndrome, APS)是一組以反復(fù)發(fā)生動(dòng)脈、靜脈血栓或和習(xí)慣性流產(chǎn)為臨床表現(xiàn),伴持續(xù)性抗磷脂抗體(antiphospholipid antibody APL)或抗2糖蛋白I(2GPI)抗體陽(yáng)性,且多系統(tǒng)受累的非炎癥性自身免疫性疾病,又稱抗磷脂-血栓綜合征(antiphospholipid-thrombosis syn-drome, APL-T)。 抗磷脂綜合征(APS)的相關(guān)抗體包括: 抗磷脂抗體（APL）、抗2GPI抗體、抗凝血酶原抗體(a-PT)、強(qiáng)聯(lián)

2、蛋白（Annexin）抗體、抗磷脂酸抗體及抗磷脂酰絲氨酸抗體等。 抗磷脂抗體APL主要包括: 狼瘡抗凝物(lupus anticoagulant, LA) 抗心磷脂抗體(anticardiolipin antibody, ACA) 抗磷脂綜合征的主要輔助因子及抗體抗磷脂綜合征的主要輔助因子及抗體 磷脂自身的抗原性較弱，只有與某些蛋白質(zhì)形成磷脂蛋白復(fù)合物才能有較強(qiáng)的抗原性。故這些蛋白質(zhì)為重要的輔因子。目前認(rèn)為以凝血酶原、 2GPI、強(qiáng)聯(lián)蛋白V 等，為抗磷脂抗體最重要的輔因子。 抗磷脂綜合征的主要抗體抗磷脂綜合征的主要抗體 狼瘡抗凝物狼瘡抗凝物 LA 狼瘡抗凝物 LA是1952年Conley和Ha

3、rtmann最早在SLE患者血清中發(fā)現(xiàn)的一種在體外試驗(yàn)中具有延長(zhǎng)依賴磷脂的凝血試驗(yàn)的免疫球蛋白,后發(fā)現(xiàn)LA也存在于其他免疫性疾病患者,甚至健康人體內(nèi)。 在體外, LA可不依賴靶蛋白而通過(guò)結(jié)合磷脂以及抑制磷脂表面發(fā)生的凝血反應(yīng),從而干擾依賴磷脂的凝血過(guò)程起抗凝作用。抗磷脂綜合征的主要抗體抗磷脂綜合征的主要抗體狼瘡抗凝物狼瘡抗凝物 在體內(nèi), LA通過(guò)作用于靶蛋白:凝血酶原、PC、2GPI等,促進(jìn)血栓的形成。如LA與凝血酶原結(jié)合,可促進(jìn)凝血酶原與內(nèi)皮細(xì)胞表面的磷脂結(jié)合及凝血酶原的活化;LA與2GPI結(jié)合,可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞表達(dá)TF。 有學(xué)者在回顧1988年到2000年LA、ACA (抗心磷

4、脂抗體)與血栓形成關(guān)系的相關(guān)文獻(xiàn)時(shí)指出: LA是APS血栓形成的重要危險(xiǎn)因素;在總的血栓事件中,LA陽(yáng)性患者血栓形成的相對(duì)危險(xiǎn)度大于ACA陽(yáng)性患者。抗磷脂綜合征的主要抗體抗磷脂綜合征的主要抗體 抗心磷脂抗體抗心磷脂抗體 ACA最早用于梅毒血清檢測(cè), 1983年Harris和Coworkers發(fā)現(xiàn)某些無(wú)梅毒感染患者血清中ACA也陽(yáng)性。此后實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)ACA不僅存在于狼瘡患者體內(nèi),同時(shí)也存在于非狼瘡患者中如自身免疫性、感染性、淋巴增生性疾病。 ACA與LA存在交叉反應(yīng), ACA與多數(shù)帶負(fù)電荷的磷脂也有交叉反應(yīng)?？沽字C合征的主要抗體抗磷脂綜合征的主要抗體 抗心磷脂抗體抗心磷脂抗體 APS患者體內(nèi)的aC

5、L與心磷脂結(jié)合時(shí)需要2-GPI的參與,2-GPI的存在使aCL與心磷脂的結(jié)合增強(qiáng),稱為2-GPI依賴的aCL。而在一些感染性疾病如梅毒時(shí), aCL可直接與心磷脂結(jié)合,2-GPI的存在使其結(jié)合受到抑制,稱為非2-GPI依賴的aCL。 ACA是動(dòng)脈血栓形成的危險(xiǎn)因素,與靜脈血栓形成的相關(guān)性較小抗磷脂綜合征的主要輔助因子及抗體抗磷脂綜合征的主要輔助因子及抗體2GPI及抗及抗2GPI抗體抗體 2GPI及抗2GPI抗體 2GPI由肝細(xì)胞分泌的血漿糖蛋白,參與乳糜微粒、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白等的組成,在脂肪的代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)中起著一定作用,故稱為載脂蛋白H ( apoH)。 2GPI被認(rèn)為是

6、一種天然的抗凝劑,在體外有明顯的抑制凝血的作用:抑制F的活性及激活PC的抗凝作用;也可直接與F結(jié)合,抑制凝血酶及F對(duì)F的激活。2GPI及抗及抗2GPI抗體抗體 2GPI具有與磷脂結(jié)合的性質(zhì)，通過(guò)與磷肥結(jié)合，對(duì)內(nèi)源系統(tǒng)凝血因子的功能起抑制作用，但若體內(nèi)存在ALA與磷脂 2GPI復(fù)合物起反應(yīng)時(shí)， 2GPI的抗凝作用受抑，其抑制凝血因子與抑制血小板聚集的功能消失，從而有助于形成高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓的形成。2GPI及抗及抗2GPI抗體抗體 抗2GPI抗體包括IgG、IgM及IgA, IgG與血栓密切相關(guān)?？?GPI抗體與2GPI結(jié)合,可促進(jìn)2GPI與細(xì)胞膜表面磷脂穩(wěn)定結(jié)合,從而干擾依賴磷脂的抗凝途徑;主

7、要是PC抗凝途徑,增加了血栓形成的危險(xiǎn)性。抗2GPI抗體還能促使2GPI與血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞及血小板相關(guān)受體(血管內(nèi)皮細(xì)胞上的Toll-like receptor,單核細(xì)胞上的annexin A2、血小板上的apo ER2 )結(jié)合,誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞表達(dá)組織因子(TF),而發(fā)揮其促凝作用?？?GPI抗體同時(shí)也可激活血小板,誘導(dǎo)血栓素產(chǎn)生增加,促進(jìn)血栓形成。2GPI及抗及抗2GPI抗體抗體 也有學(xué)者報(bào)道抗2GPI抗體能抑制2GPI與vWF結(jié)合,而解除2GPI對(duì)vWF誘導(dǎo)血小板聚集的抑制。 近年來(lái)許多研究表明抗2-GPI抗體不僅是血管血栓和妊娠丟失的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,并且對(duì)APS的診斷較a

8、CL特異性更高。有學(xué)者認(rèn)為,聯(lián)合檢測(cè)抗2-GPI抗體和IgG型aCL是診斷APS的最佳方案。 a-PTa-PT是1983年Bajal等在LA陽(yáng)性的低凝血酶原血癥患者血清中首先發(fā)現(xiàn)的,后來(lái)又有學(xué)者發(fā)現(xiàn)a-PT也具有LA活性。a-PT在凝血酶原分子上的識(shí)別結(jié)合位點(diǎn)目前尚不十分清楚,Bajaj等報(bào)道1例LA陽(yáng)性的低凝血酶原血癥病人的a-PT可以識(shí)別凝血酶原和前凝血酶1,但不與凝血酶原的裂解片段(片段1、F1和片段2、F2)結(jié)合。也有學(xué)者報(bào)道a-PT能識(shí)別凝血酶和F1。 因前凝血酶1和F1都位于凝血酶原氨基端,所以認(rèn)為a-PT主要識(shí)別凝血酶原氨基端的抗原表位。凝 血酶原的氨基端與其它維生素K依賴性抗凝

9、血因子(PC和PS)具有同源性,因此a-PT也可識(shí)別并結(jié)合PC和PS,抑制PC抗凝途徑。a-PT與凝血酶原結(jié)合后,促進(jìn)后者與磷脂結(jié)合,引起磷脂表面的凝血酶原增加;與a-PT結(jié)合的凝血酶原仍可被活化成為凝血酶,促進(jìn)血栓形成。 Annexin蛋白家族即強(qiáng)聯(lián)蛋白,又稱胎盤抗凝蛋白-I?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)的Annexin蛋白有20多種, Annexin蛋白具有介導(dǎo)各種蛋白的生物活性,參與細(xì)胞信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo)、影響酶的活性、影響細(xì)胞的結(jié)構(gòu)組成、調(diào)控炎癥反應(yīng)、細(xì)胞分化等作用。 Annexin-2和Annexin-5在抗凝及纖溶中起主要作用,與APS血栓形成密切相關(guān)。內(nèi)皮細(xì)胞、胎盤合胞體滋養(yǎng)層細(xì)胞的表面均有Annexin-

10、2表達(dá),其可與纖溶酶原(plasminogen ,PLG)及tPA結(jié)合,作為輔因子促進(jìn)tPA對(duì)PLG激活?？笰nnexin-2抗體可抑制Annexin-2的上述作用。Annexin-2作為2 GPI高親和力受體,在2GPI存在時(shí),抗2GPI可通過(guò)2GP 與Annexin-2結(jié)合黏附于內(nèi)皮細(xì)胞表面,激活內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)黏附分子7。Annexin-5具有很強(qiáng)抗凝活性,對(duì)磷脂有高的親和力,可與凝血因子競(jìng)爭(zhēng)磷脂結(jié)合位點(diǎn),從而阻止細(xì)胞膜磷脂表面的凝血反應(yīng)。APL通過(guò)與Annexin-5競(jìng)爭(zhēng)磷脂結(jié)合位點(diǎn),干擾Annexin-5與帶負(fù)電荷的磷脂的結(jié)合,使其不能發(fā)揮抗凝作用。 Rand等報(bào)道抗Annexin抗體與

11、Annexin-5結(jié)合后,使胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞表面的Annexin-5表達(dá)減少,從而降低Annexin-5的抗凝作用,及促進(jìn)凝血酶的產(chǎn)生,導(dǎo)致胎盤血栓形成8。目前公認(rèn)Annexin抗體是導(dǎo)致APS習(xí)慣性流產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。APS誘發(fā)血栓形成的機(jī)制 APS分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類, 前者無(wú)任何誘因 后者多繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡 (systemic lupus erythema-tosus, SLE)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等結(jié)締組織疾病,也可繼發(fā)于各種感染與腫瘤等。 APS血栓形成的機(jī)制尚未完全清楚,可能涉及多個(gè)病理環(huán)節(jié)。目前已明確APS的相關(guān)抗體為APS的主要致病因素。APS的病理基礎(chǔ)是體內(nèi)凝血及纖

12、溶機(jī)制的異常造成的全身血管內(nèi)血栓形成。由于APS的靶抗原及抗體的異質(zhì)性,因而APS血栓形成的發(fā)病機(jī)制也是多途徑的,可能與如下因素有關(guān):APL導(dǎo)致血栓形成的主要機(jī)制 APL抑制體內(nèi)正?？鼓镔|(zhì)的反應(yīng) APL抑制活化的蛋白C(activated protein C,APC)及APC活化途徑中的凝血酶調(diào)節(jié)蛋白,或通過(guò)磷脂-2-GPI復(fù)合物與PC結(jié)合,導(dǎo)致PC功能障;APL通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)磷脂酰乙醇胺而干擾PC途徑,引起活化蛋白C抵抗現(xiàn)象(acquired protein C resistance,APCR); APL抑制抗凝血酶的活性; APL抑制體內(nèi)正?？鼓镔|(zhì)的反應(yīng) APL抑制膜聯(lián)蛋白V(annexin

13、 V)的抗凝活性; APL抑制2-GPI的抗凝活性。aPL導(dǎo)致血栓形成的主要機(jī)制 aPL引起一系列細(xì)胞介導(dǎo)的反應(yīng)aPL活化單核細(xì)胞,使其表達(dá)組織因子(tissue factor,TF),從而導(dǎo)致體內(nèi)凝血反應(yīng),引發(fā)血栓形成;aPL活化血管內(nèi)皮細(xì)胞,使其表達(dá)TF和黏附分子,促進(jìn)凝血活性增強(qiáng),引發(fā)血栓形成;aPL抑制纖溶酶的活性,從而降低纖溶系統(tǒng)對(duì)纖維蛋白的降解作用促進(jìn)血栓形成;aPL引起一系列細(xì)胞介導(dǎo)的反應(yīng)aPL與血管內(nèi)皮細(xì)胞的磷脂結(jié)合后使內(nèi)皮細(xì)胞功能受損,導(dǎo)致前列腺素的合成及釋放減少,而前列腺素有重要的抗血小板凝集和擴(kuò)血管作用。aPL與血小板膜磷脂結(jié)合導(dǎo)致血小板活化。抗磷脂綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) 該標(biāo)準(zhǔn)

14、包括臨床和實(shí)驗(yàn)室兩方面內(nèi)容: 臨床指標(biāo)有血管血栓形成和(或)妊娠丟失或新生兒異常; 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括狼瘡抗凝物( LA)和(或)IgG類或IgM類抗心磷脂抗體( aCL)陽(yáng)性。 至少同時(shí)符合一項(xiàng)臨床指標(biāo)和一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)才能診斷為APS。抗磷脂綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) 2005年在悉尼舉行的國(guó)際血栓止血學(xué)會(huì)(ISTH)會(huì)議提出了APS診斷標(biāo)準(zhǔn)的修改意見(jiàn),對(duì)APS的診斷提出了許多更詳細(xì)的新規(guī)定。 修訂標(biāo)準(zhǔn)仍然分為臨床和實(shí)驗(yàn)室兩方面內(nèi)容,須同時(shí)符合一項(xiàng)臨床指標(biāo)和一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方能診斷為APS。 臨床指標(biāo)有兩項(xiàng): 血管血栓形成:影像學(xué)或組織病理學(xué)確定的任何組織或器官動(dòng)脈、靜脈或更小血管的血栓形成(組織病理學(xué)診斷為

15、血栓時(shí)血管壁必須無(wú)明顯炎癥)。 妊娠丟失:(a)1次以上無(wú)法解釋的妊娠10周以上形態(tài)正常的胎兒(超聲或直接胎兒檢查)死亡,或(b)1次以上由于子癇、嚴(yán)重先兆子癇或胎盤功能不全引起的早產(chǎn)(妊娠34周,胎兒形態(tài)正常),或(c)3次以上不明原因的早期自發(fā)性流產(chǎn)(妊娠40單位),或滴度達(dá)到正常人群水平的99%以上。檢測(cè)間隔至少12周,采用標(biāo)準(zhǔn)ELISA法。 血漿或血清IgG類或IgM類抗2糖蛋白I(2-GP I)抗體2次陽(yáng)性,滴度達(dá)到正常人群水平的99%以上。檢測(cè)間隔至少12周,采用標(biāo)準(zhǔn)ELISA法抗心磷脂抗體(anticardiolipin,ACA)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 抗心磷脂抗體(anticardiol

16、ipin,ACA)是一種以血小板和內(nèi)皮細(xì)胞膜上帶負(fù)電荷的心磷脂作為靶抗原的自身抗體. 常規(guī)采用ELISA檢測(cè)，其優(yōu)點(diǎn)在于避免了凝血因子缺乏與抗凝劑的影響。在同種型中C以IgM最臨床意義，IgG次之，IgA幾無(wú)臨床意義。 ACA不是LA的替代試驗(yàn)，而是另一種特質(zhì)性抗體，故當(dāng)病史與ACA陽(yáng)性，即使LA陰性，亦可診斷為APS。但若ACA滴度過(guò)低，則無(wú)診斷意義。狼瘡抗凝物的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) LAC篩選試驗(yàn) 較常用的有：活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、白陶土凝集時(shí)間(KCT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、蝰蛇毒凝集時(shí)間(dRVVT)和凝血酶時(shí)間(TT),其中最常用的是APTT、PT。 LAC陽(yáng)性者APTT、KCT

17、、PT、RVVT延長(zhǎng),其中以APTT、KCT最敏感。狼瘡抗凝物的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) APTT、PT異?？梢?jiàn)于: 纖維蛋白原、F、F、F缺乏(APTT延長(zhǎng)可被1/10正常的新鮮血漿所糾正)。 類肝素樣物質(zhì)增多(APTT延長(zhǎng)不能被等量正常血漿糾正)。 LAC增多(患者的血漿與正常血漿等量混合檢測(cè),APTT仍超過(guò)正常對(duì)照4倍,但可被洗滌后凍融的血小板糾正)。因此,篩選試驗(yàn)異常時(shí)需要進(jìn)行確診試驗(yàn)。狼瘡抗凝物的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) LAC確診試驗(yàn) 改良的Russell蝰蛇毒稀釋確診試驗(yàn): Lupo試驗(yàn):當(dāng)蝰蛇毒凝集時(shí)間延長(zhǎng)時(shí),加正常乏血小板混合血漿后,蝰蛇毒凝集時(shí)間仍然延長(zhǎng),不被糾正,提示被檢血漿中存在狼瘡抗凝物。 Lu

18、cor試驗(yàn):即為糾正實(shí)驗(yàn)。補(bǔ)充外源性磷脂,磷脂能中和狼瘡抗凝物質(zhì),從而使蝰蛇毒試驗(yàn)被糾正,時(shí)間縮短或正常。 此試驗(yàn)簡(jiǎn)便而具有特異性,是狼瘡抗凝物的確診試驗(yàn)。正常Lupo試驗(yàn)為31-44 s,Lucor試驗(yàn)為30-38 s,Lupo試驗(yàn)/Lucor試驗(yàn)比值為1.0-1.2。 Lupo試驗(yàn)比正常延長(zhǎng)20%,Lupo試驗(yàn)/Lucor試驗(yàn)比值大于1.2,提示有狼瘡抗凝物質(zhì)存在。 Lupo試驗(yàn)/Lucor試驗(yàn)比值大于2.1,表示有大量狼瘡抗凝物質(zhì)存在;Lupo試驗(yàn)/Lucor試驗(yàn)比值為1.5-2.0,表示中等量狼瘡抗凝物質(zhì)存在;Lupo試驗(yàn)/Lucor試驗(yàn)比值為1.3-1.4,表示少量狼瘡抗凝物質(zhì)存在。 Lupo試驗(yàn)和(或)Lucor凝固時(shí)間延長(zhǎng),Lupo試驗(yàn)/Lucor試驗(yàn)比值小于1.2,也可出現(xiàn)于因子、缺乏的患者,或者應(yīng)用華法林或肝素等患者。Lupo試驗(yàn)異常延長(zhǎng),但能被正常血漿糾正,提示因子、缺乏