MG重癥肌無力

1、重癥肌無力王志紅定義： 重癥肌無力（MG）：是由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)，細胞免疫依賴、補體參與，累及神經(jīng)肌肉接頭突出后膜，引起神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙，出現(xiàn)骨骼肌收縮無力的獲得性自身免疫性疾病。極少部分的MG是由MUSK抗體和LRP4抗體介導(dǎo)的。 主要臨床表現(xiàn)為骨骼肌無力，易疲勞，活動后加重，經(jīng)休息或應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑后癥狀改善或緩解。病因和發(fā)病機制 1.90%MG患者血清中可檢測到AchR抗體，血漿交換可改善癥狀； 2.80%的MG患者有胸腺肥大，淋巴濾泡增生，20%的患者有胸腺瘤；胸腺切除可改善70%患者的臨床癥狀，甚至可以痊愈； 3.MG患者可合并其他自身免疫性疾病，如甲亢、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類

2、風濕性關(guān)節(jié)炎等。臨床表現(xiàn) 1.發(fā)病年齡：兩個發(fā)病年齡高峰，20-40歲和40-60歲，前者女性多于男性，后者男性多于女性。 2.全身骨骼肌均可受累，顱神經(jīng)支配的肌肉較脊神經(jīng)支配的肌肉更易受累，多數(shù)患者晨起癥狀較輕，下午或傍晚癥狀明顯加重，稱為”晨輕暮重”，呼吸肌受累出現(xiàn)呼吸困難者為重癥肌無力危象，是該病致死的直接原因。在感染、精神創(chuàng)傷、過度疲勞、妊娠等情況下誘發(fā)。臨床分型 1. 型 單純肌型，占15-20%； 2. 型 全身型：a型：眼肌型+輕度四肢無力，無延髓肌受累 b型：眼肌型+四肢無力+延髓肌受累，但無危 象發(fā)生； 3. 型 急性重癥型：發(fā)病急，常在數(shù)周內(nèi)發(fā)展至延髓肌、肢帶肌、軀干肌受累

3、，伴有肌無力危象，需氣管切開； 4. 型 遲發(fā)重癥型：2年內(nèi)，由、發(fā)展而來，癥狀同型，常合并胸腺瘤，預(yù)后差； 5 型 萎縮性：少數(shù)病人肌無力伴有肌肉萎縮。輔助檢查 1.疲勞試驗： 2.新斯的明試驗：新斯的明1-1.5mg+阿托品1mg，im，20分鐘后癥狀明顯改善者為陽性，可持續(xù)2小時左右。 MG臨床絕對評分標準，25%為陰性； 大于25%，60%為可疑陽性； 60%為陽性； 3.神經(jīng)電生理檢查： 重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNS）：低頻（2-5Hz）或高頻（10Hz）重復(fù)刺激面神經(jīng)、尺神經(jīng)、腋神經(jīng)，當動作電位的第5波比第1波遞減10%以上（低頻）或30%以上（高頻）為陽性，80%MG患者低頻刺激為陽性

4、。 停用抗膽堿酯酶抑制劑藥物17小時后進行。 單纖維肌電圖：適應(yīng)于眼肌型或RNS陰性患者。 相關(guān)抗體測定 乙酰膽堿受體抗體：80%MG患者的血清中該抗體陽性。 抗MUSK抗體：全身型多見；歐美比亞種人群檢測率高。 LRP4抗體：胸腺影像學檢查：胸腺增生或胸腺瘤。其余相關(guān)血液檢查指標：診斷： 典型臨床表現(xiàn)+新斯的明試驗+/RNS陽性+AchR抗體陽性，均可診斷該病。但需排除一下疾病： Miller-Fisher ：三聯(lián)征、肌電圖、腦脊液檢查。 慢性進行性眼外肌麻痹：屬于線粒體腦肌病一種，患者可雙側(cè)無波動性進展性眼瞼下垂、眼外肌麻痹，近端肌肉無力，肌電圖、肌肉活檢、血乳酸等有助于診斷。 眼咽型肌營

5、養(yǎng)不良：常顯，40歲左右起病，可出現(xiàn)對稱性眼瞼下垂伴眼球活動障礙，斜視明顯，但無復(fù)視，肌電圖、肌肉活檢有助于診斷。治療： 1.溴吡斯的明：（適用于所有）：作用時間為6-8小時，餐前30分鐘服用，480mg/d 2.糖皮質(zhì)激素：可抑制自身免疫性疾病，適用于各型MG。 沖擊療法：適用于為重、氣管切開或應(yīng)用呼吸機者； 小劑量遞增或大劑量遞減療法：0.5-1.0mg/kg/d3.免疫抑制劑：是治療MG一線用藥，適用于各種類型的MG患者，尤其是對糖皮質(zhì)激素不能耐受或副作用比較明顯者。常用硫唑嘌呤：2-3mg/Kg/d，bid-tid，po4.FK-506：不能耐受糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑不良反應(yīng)，或治療效果欠佳者。5.美羅華：對糖皮質(zhì)激素或傳統(tǒng)免疫抑制劑治療無效者，尤其適合于Musk抗體陽性者。 MG可出現(xiàn)三種危象：肌無力危象、膽堿能危象、反拗危象肌無力危象肌無力危象膽堿能危象膽堿能危象心率快緩慢肌肉無力無力伴肌束震顫瞳孔正常/變大縮小皮膚蒼白伴發(fā)涼溫暖，潮濕腺體分泌正常增多新斯的明試驗減輕加重 肌無力危象處理：1.保持呼吸道通暢； 2.積極控制感染，選擇有效抗生素； 3.激素沖擊治療； 4.血漿置換； 5.大劑量丙種球蛋白應(yīng)用MG抗生素藥物選擇 MG可應(yīng)用的抗生素：青霉素、紅霉素、氯霉素、萬古及頭孢類 MG慎用藥物： 1.氨基糖苷類、喹諾酮及抗真菌藥物； 2.心血管用藥：利多卡因、奎尼丁