重癥急性胰腺炎的治療教學教材

1、重癥急性胰腺炎的治療一一. .病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制 1.胰酶異常激活 2.暴飲暴食和酗酒 3.胰腺血供障礙及再灌注損傷 4.其他因素 二二. .病理生理病理生理1.胰腺微循環(huán)障礙2.全身炎癥反應綜合征 （SIRS）急性疾病過度持久的應激反SIRSMODSMSOF 3.繼發(fā)性感染 腸道細菌移位、膽道細菌逆行和血液播散 三三. .臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.癥狀：腹痛，惡心、嘔吐 ，發(fā)熱 ，黃疸 ，臟器功能衰竭癥狀 2.體征 ：3.實驗室檢查 血、尿淀粉酶 胸腹水淀粉酶 血白細胞計數(shù) 血鈣 、血糖 、血脂 腎功能、肝功能、凝血功能 影像學檢查 腹部X線平片、胸片 超聲波檢查 CT檢查：CT改變與臨

2、床嚴重程度有平行關系 MRI 四四. .診斷診斷 急性胰腺炎的診斷主要依據(jù)急腹痛，伴有不同程度的腹膜炎體征；血、尿淀粉酶升高；并能排除消化道穿孔和機械性腸梗阻的其他急腹證。 重癥急性胰腺炎的診斷標準 Ranson標準有3項或以上；APACHE 評分在8分或以上； Balthazar CT分級系統(tǒng)在級或以上；有休克（收縮壓2mg/dl ）、呼吸功能不全（氧分壓60mmHg）中的一項或以上。 四項中的一項 病情嚴重度及分級 無臟器功能障礙者為級， 伴有臟器功能障礙者為級。病程分級 急性反應期（2周以內） 全身感染期（2周-2月左右） 殘余感染期（2-3月后） 局部并發(fā)癥 急性液體積聚： 胰腺及胰周

3、組織壞死： 急性胰腺假性囊腫： 胰腺膿腫： 全身并發(fā)癥 呼吸系統(tǒng)： 泌尿系統(tǒng)： 循環(huán)系統(tǒng)： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 消化系統(tǒng)： 血液系統(tǒng)： 內環(huán)境 細菌敗血癥及真菌感染五鑒別診斷1、急性腸系膜血管缺血性疾?。?2、腹主動脈瘤 3、過敏性紫癜 六六. .監(jiān)測監(jiān)測 胰腺局部病變及局部并發(fā)癥監(jiān)測 局部病變的監(jiān)測 判別膽道梗阻存在與否 評估胰腺及胰周壞死范圍及程度 1) 判別胰腺感染是否發(fā)生與感染程度 局部并發(fā)癥監(jiān)測 監(jiān)測胰腺本身的變化1) 胰外侵犯相關的并發(fā)癥 機體內環(huán)境的監(jiān)測 1. 應激反應的指標高分解代謝的指標高動力狀態(tài)的指標高應急激素 . 全身炎癥反應的指標 體溫38； 脈搏90次/分； 呼吸20次/

4、分或 二氧化碳分壓12109/L或幼稚細胞10%；1. 毛細血管滲漏綜合癥的指標血漿蛋白滲至間質的臨床表現(xiàn)繼發(fā)性醛固酮增高的臨床表現(xiàn) (三)氧代謝動力學及營養(yǎng)代謝監(jiān)測 氧代謝動力學監(jiān)測： 營養(yǎng)代謝監(jiān)測： 七七. .治療治療 膽源性胰腺炎治療原則 : 凡伴有膽道梗阻者 ,應盡早（24-72小時內）解除膽道梗阻。有條件的首選乳頭括約肌切開取石或（和）鼻膽管引流 ； 無膽道梗阻者先行非手術治療，胰腺炎緩解3周后再作膽石癥手術 。非膽源性胰腺炎治療原則 對尚未感染者作非手術治療，治療措施包括：抗休克治療，維持水電解質平衡。胰腺休息療法， 預防性應用抗生素 鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理。對腹脹十分嚴重，腹腔大量

5、積液者加作腹腔灌洗 非膽源性胰腺炎治療原則對已伴感染者，應作加強治療，包括立即根據(jù)病原菌體外藥敏結果應用抗生素針對性治療，增加強效胰酶抑制劑和加強支持療法。嚴重并發(fā)癥的防治原則防治毛細血管滲漏綜合征合并感染的救治合并急性腎功能不全的救治 合并彌漫性血管內凝血（DIC）的救治合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的救治防治肝功能障礙營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 TPN與水平衡的矛盾； 提供足夠的營養(yǎng)底物與不增加體內器官負荷的矛盾； 提供足夠營養(yǎng)底物仍不能逆轉分解代謝的問題。 TPN 熱卡：125-145KJ/kg.d 熱氮比：120-150：1 氨基酸：2.5-3.0g/kg.d 脂肪乳：中長鏈脂肪乳 電解質、維生素、微

6、量元素 谷胺酰胺 部分胃腸外營養(yǎng) +部分腸內營養(yǎng) 指征： 血淀粉酶恢復正常、病情穩(wěn)定（腹痛消失）、腸功能恢復（有肛門排氣、排便、腸鳴音恢復，或經(jīng)腸道瘺內試探性滴注生理鹽水0.5-1升/天，1-2天無癥狀加重現(xiàn)象） 腸內營養(yǎng)（EN） 低脂、高氮 空腸要素飲食 少量半量全量。 營養(yǎng)液體的濃度由0.5kcal/ml1 kcal/ml 速度、溫度 低聚肽為主的配方優(yōu)于以氨基酸為主的配方（百普力）中藥治療 柴芍承氣湯 中藥生大黃15-20g浸泡數(shù)分鐘后胃管內灌注 中藥皮硝全腹外敷，500g，2次/天 外科干預治療的指征與時機 輕型急性胰腺炎不是胰腺外科手術的指征； 除非有特殊指征，不推薦在發(fā)病14天內進

7、行早期手術膽源性胰腺炎有膽道梗阻者行急診手術,或經(jīng)內鏡下Oddi括約肌切開取石并放置內支架或鼻膽管行膽道引流;無膽道梗阻者后期行膽囊切除術; 外科干預治療的指征與時機進行性損害或腹內高壓及腹腔間室綜合征,應急診手術; 合并胃腸道穿孔和出血等并發(fā)癥； 伴有全身感染癥狀和體征的感染性胰腺壞死是外科干預的指征， 無菌性壞死或胰腺假性囊腫,如病灶 6cm ( 3個月以后) ,或出現(xiàn)感染癥狀,或消化道壓迫癥狀或全身性反應癥狀,則應行外科干預治療； 外科干預治療的指征與時機外科手術和不同形式的介入操作，宜選用最大限度地保存器官的術式，包括清創(chuàng)和壞死組織的清除，結合術后最大程度地排出腹膜后壞死和滲出。 連續(xù)

8、性高容量血液濾過 臨床應用CHVHF清除體液介質防治MODS已經(jīng)有不少文獻報道 運用CHVHF同時有利于患者內環(huán)境的穩(wěn)定，特別在間質水腫期。 保證每天不少于12小時的時間（最好連續(xù)24小時進行），容量為5L/h。 注意脫水量，避免造成醫(yī)源性的腎功能衰竭。 總結 關于急性胰腺炎的主要觀點：關于急性胰腺炎的主要觀點：A A級級 1.對胰腺炎的診斷，血脂肪酶價值優(yōu)于淀粉酶2.疑診急性胰腺炎的病人必須拍胸片及腹部平片3.疑診急性胰腺炎的病人入院時必須行腹部超聲檢查4.ERCP用于檢查反復發(fā)作胰腺炎及疑診膽石性胰腺炎5.嚴重度分級是急性胰腺炎管理所必須的。6.血清CRP（48小時內）對于急性胰腺炎嚴重度

9、評估有效7.除非通過臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及超聲確診急性胰腺炎，否則必須行腹部CT檢查總結 8.APACHE2（24小時內）、RANSON及GCS評分（2448小時內）對于急性胰腺炎的嚴重度評估有效9.在重癥胰腺炎或懷疑重癥胰腺炎中，廣譜抗生素應預防性使用10.疑診壞死組織感染需要在影像學引導下做細針穿刺11.確診壞死組織感染需要行壞死組織清除術12.假囊有引起臨床癥狀、并發(fā)癥或不斷增大需治療干預13.除非急性胰腺炎的病原學已明確或膽石性胰腺炎，ERCP對于AP的診斷并非必需 總結 關于急性胰腺炎的主要觀點關于急性胰腺炎的主要觀點 ：B B級級1.全球急性胰腺炎有7580可明確病因，25為特發(fā)性

10、2.蛋白酶抑制劑在急性胰腺炎行ERCP后推薦使用3.嚴重程度評估時除臨床癥狀外，需結合其他數(shù)據(jù)4.增強腹部CT在評估胰腺壞死及炎癥擴大程度時是必須的5.所有急性重癥胰腺炎病人必須在特殊醫(yī)療單元的全面監(jiān)護下進行管理，同時還需影像學、內鏡、手術支持 總結 6.即使腸內營養(yǎng)目前尚未證明可提高生存率，它可以減少并發(fā)癥，如有可能，建議通過空腸營養(yǎng)管早期給腸內營養(yǎng)7.遷延的伴黃疸的膽管阻塞、膽管炎及重癥胰腺炎是急癥ERCP/ES的適應癥8.多數(shù)無感染的胰腺壞死可以恢復，如有漸進性的器官功能衰竭或感染不能排除，或病情遷延，則手術是相對適應癥9.壞死組織清除是壞死性胰腺炎的標準術式10.無并發(fā)癥的輕癥急性胰腺炎，推薦LC總結 11.經(jīng)皮引流 6周以上病情無改善，應手術介入12.臨床癥狀不能作為嚴重度評估的依據(jù)13.輕中急性胰腺炎，鼻胃管多數(shù)情況下不需要14.輕中急性胰腺炎，抗生素預防不需要15.