酸堿平衡紊亂與血?dú)夥治鐾蹯`z復(fù)習(xí)進(jìn)程

1、酸堿平衡紊亂與血?dú)夥治鐾蹯`z血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鲅獨(dú)夥治鍪桥R床處理危重病人最常用的監(jiān)測(cè)方法，使血?dú)夥治鍪桥R床處理危重病人最常用的監(jiān)測(cè)方法，使用頻率甚至超過(guò)其他任何一個(gè)指標(biāo)！用頻率甚至超過(guò)其他任何一個(gè)指標(biāo)！甚至向心電監(jiān)護(hù)儀一樣持續(xù)及動(dòng)態(tài)得監(jiān)測(cè)。甚至向心電監(jiān)護(hù)儀一樣持續(xù)及動(dòng)態(tài)得監(jiān)測(cè)。血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?為我們指明方向?yàn)槲覀冎该鞣较?證明我們正確的醫(yī)療行為證明我們正確的醫(yī)療行為lPH lac PO2(A-a）lPO2 ABE P50lPCO2 SBElK+ cHCO3lNA+ HctlCL+ SaO2 (動(dòng)、靜脈）動(dòng)、靜脈）lCa+ AG 送檢驗(yàn)科送檢驗(yàn)科放置時(shí)間長(zhǎng)短不一；送檢路途相對(duì)較遠(yuǎn)，不能很好防震蕩

2、、溶血；不能實(shí)際反映出與患者相吻合的溫度、FIO2；不能及時(shí)檢驗(yàn)；等待報(bào)告結(jié)果時(shí)間較長(zhǎng)。采集血?dú)鈽颖竞蟛杉獨(dú)鈽颖竞?床旁檢驗(yàn)床旁檢驗(yàn)采樣時(shí)間靈活；血樣標(biāo)本量少；受影響因素少；簡(jiǎn)化采樣流程，避免因工作量增大或者缺乏相應(yīng)送檢人員影響檢測(cè)，耽誤病情治療；快速準(zhǔn)確的提供可靠依據(jù)；血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鰪V泛應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、外科、呼吸、消化、兒科、廣泛應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、外科、呼吸、消化、兒科、急診、心臟內(nèi)外科等領(lǐng)域。急診、心臟內(nèi)外科等領(lǐng)域。 正常情況下正常情況下, ,靠緩沖系統(tǒng)和調(diào)節(jié)功能使人體動(dòng)脈血靠緩沖系統(tǒng)和調(diào)節(jié)功能使人體動(dòng)脈血pHpH維維持在持在7.357.357.457.45的弱堿性環(huán)境的弱堿

3、性環(huán)境, ,這種維持體液酸堿相對(duì)穩(wěn)定這種維持體液酸堿相對(duì)穩(wěn)定的生理過(guò)程叫的生理過(guò)程叫酸堿平衡酸堿平衡 病理情況下，可引起酸堿超負(fù)荷或嚴(yán)重不足或調(diào)節(jié)機(jī)制病理情況下，可引起酸堿超負(fù)荷或嚴(yán)重不足或調(diào)節(jié)機(jī)制障礙，導(dǎo)致體液內(nèi)環(huán)境酸堿穩(wěn)態(tài)破壞，這一病理過(guò)程叫障礙，導(dǎo)致體液內(nèi)環(huán)境酸堿穩(wěn)態(tài)破壞，這一病理過(guò)程叫酸酸堿平衡紊亂。堿平衡紊亂。1、血液緩沖作用、血液緩沖作用 緩沖系統(tǒng)：由弱酸及共軛堿組成緩沖系統(tǒng)：由弱酸及共軛堿組成表表1 血液緩沖系統(tǒng)：血液緩沖系統(tǒng)：緩沖酸緩沖酸緩沖堿緩沖堿 H2CO3 H2PO4- HPr HHb HHbO2 HCO3-+H+HPO42-+H+Pr-+H+Hb-+H+HbO2-+H+

4、五種中最重要的是五種中最重要的是H2CO3/HCO3- 占占53% 可調(diào)節(jié)性可調(diào)節(jié)性(開(kāi)放性開(kāi)放性):HCO3-/H2CO320/1，pH 7.40 但對(duì)揮發(fā)酸不能緩沖但對(duì)揮發(fā)酸不能緩沖2.肺的調(diào)節(jié)肺的調(diào)節(jié)H2CO3 CO2透過(guò)血透過(guò)血中樞中樞H+刺激呼刺激呼PaCO2 腦屏障腦屏障 吸中樞吸中樞 呼吸呼吸 中樞中樞 CO2 刺激外周化學(xué)感受器刺激外周化學(xué)感受器 主主A體體 呼吸呼吸 頸頸A體體 深快深快 (PaO2,pH亦可刺激亦可刺激) PaCO2 H2CO2 3.腎的調(diào)節(jié)：排酸保堿腎的調(diào)節(jié)：排酸保堿1) 泌泌H+，回收，回收HCO3：（：（H+ 激活碳酸酐酶）激活碳酸酐酶）2) 泌泌H+

5、、泌、泌NH3排排NH4+，回收，回收HCO3：（：（H+激活谷氨酰胺酶）激活谷氨酰胺酶）3）泌）泌H+可滴定酸排出，回收可滴定酸排出，回收HCO3：HPO42- H2PO4： 4：11：99 （pH7.4） (pH4.8)反射性反射性在堿中毒時(shí)也可通過(guò)在堿中毒時(shí)也可通過(guò)-潤(rùn)細(xì)胞排潤(rùn)細(xì)胞排HCO3保保H+方式進(jìn)行調(diào)節(jié)方式進(jìn)行調(diào)節(jié) 4. 組織細(xì)胞對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用組織細(xì)胞對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用 ( Role of cell)離子交換：離子交換： H+ K K+ +和和Cl- HCO3-的交換的交換K K+ +H+返回 常用指標(biāo)及意義常用指標(biāo)及意義 （一）（一）pH值和值和H+ H+太低，不便，常

6、用太低，不便，常用pH 定義：定義：H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)濃度的負(fù)對(duì)數(shù) 正常值與意義正常值與意義 （極限）（極限）6.8 7.35-7.45 7.8（極限）（極限） 酸中毒酸中毒 7.40 堿中毒堿中毒 正常正常 pH值在正常范圍值在正常范圍 正常人正常人 代償性酸堿紊亂代償性酸堿紊亂 混合性酸堿紊亂混合性酸堿紊亂l 在糾正酸堿失衡時(shí)，治療應(yīng)達(dá)到滿意范圍為PH 7.307.50 如果血液中的pH小于7.2或者高于 7.55, 病人就需要重癥監(jiān)護(hù)治療 pHpH 低值 7.35 - 7.45高值酸中毒堿中毒呼吸或代謝性因素引起pH的改變lPH小于7.35：各類(lèi)休克，AECOPD，各種原因?qū)е陆M織低灌注。

7、通氣不足等。lPH大于7.45：癔癥，機(jī)械通氣過(guò)度通氣，堿中毒等（1）補(bǔ)堿的原則）補(bǔ)堿的原則 當(dāng)當(dāng)pH 7.64，死亡率，死亡率 90%。 定義：血液中物理溶解的氧產(chǎn)生的壓力，是評(píng)價(jià)氧合功能的綜合指標(biāo)。正常值：80100 mmHg其正常值隨著年齡增加而下降 I 型呼衰：PaO2 60mmHg II型呼衰：PaO2 50mmHg pO2低于30mmHg以下即有生命威脅 。 吸O2條件下判斷有無(wú)呼吸衰竭可見(jiàn)于以下兩種情況（1）若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg，可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式為氧合指數(shù)=PaO2/FiO2300 mmHg，提示呼吸衰竭。 舉例 鼻導(dǎo)管吸O2流量2 L/min，

8、PaCO245mmHg,PaO280 mmHg，F(xiàn)iO20.210.0420.29，氧合指數(shù)=PaO2/FiO2=80/0.29300mmHg，提示呼吸衰竭。指各種原因?qū)е聞?dòng)脈血氧分壓低于同齡人下限，正常值范圍：100（0.3年齡）年齡） 5 mmHg 5 mmHg臨床分度臨床分度：輕度 正常下限60mmHg中度 6040mmHg重度 小于40mmHg一般PaO2低于60mmHg，稱為呼吸衰竭。l降低吸氧濃度l影響氧輸送的各個(gè)環(huán)節(jié)均可影響PO2降低PaCO2 （動(dòng)脈血（動(dòng)脈血CO2分壓）分壓） 定義：血漿中呈物理溶解狀態(tài)的定義：血漿中呈物理溶解狀態(tài)的CO2分子產(chǎn)生的張力分子產(chǎn)生的張力 正常值與

9、意義：正常值與意義： 通氣過(guò)度通氣過(guò)度 （4.39-6.25Kpa） 通氣障礙通氣障礙 CO2排出排出 35-45mmHg CO2潴留潴留 呼堿呼堿 40mmHg 呼酸呼酸 （或代酸代償）（或代酸代償） (5.32KPa) （或代堿代償）（或代堿代償）l判斷2型呼吸衰竭l2016中國(guó)氣道管理指南專家共識(shí)：l 呼氣末CO2監(jiān)測(cè)是確定氣管插管在氣管內(nèi)的較好方法，l臨床最常用于判斷通氣障礙代謝性指標(biāo)：代謝性指標(biāo)：SB、AB、BE S.B.：標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽：（：標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽：（standard bicarbonate） 全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下（全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下（37-38，Hb100%氧合，氧合， PaCO2

10、40mmHg）所測(cè)得血漿中）所測(cè)得血漿中HCO3含量含量A.B.：實(shí)際碳酸氫鹽（：實(shí)際碳酸氫鹽（actual bicarbonate） 指隔絕空氣的血液標(biāo)本，在實(shí)際的條件下所測(cè)得血漿指隔絕空氣的血液標(biāo)本，在實(shí)際的條件下所測(cè)得血漿 HCO3含量含量正常值和意義正常值和意義 22-27mmol/L 代酸代酸 24mmol/L 代堿代堿 正常正常 正常正常AB=SB AB ABSB 呼酸呼酸（或代堿代償）（或代堿代償） AB ABSB 呼堿呼堿（或代酸代償）（或代酸代償）BE：堿剩余（：堿剩余（base excess） 定義：在標(biāo)準(zhǔn)情況下，將定義：在標(biāo)準(zhǔn)情況下，將1升全血標(biāo)本滴定升全血標(biāo)本滴定pH至

11、至7.4時(shí)所時(shí)所 需酸或堿的量需酸或堿的量 需用酸滴定需用酸滴定 BE正值正值 需用堿滴定需用堿滴定 BE負(fù)值負(fù)值 正常值及意義：正常值及意義： -3+ +3mmol/L 代酸代酸 0 代堿代堿 （負(fù)值（負(fù)值） 正正 常常 （正值（正值） BE=BB 全血全血BE= ABE 細(xì)胞外細(xì)胞外BE=SBE陰離子間隙陰離子間隙A.G. （anoion gap） 定義：血漿中未測(cè)定的陰離子定義：血漿中未測(cè)定的陰離子 與未測(cè)定的陽(yáng)離子的差值與未測(cè)定的陽(yáng)離子的差值 Na+ + UC = Cl+HCO3+ UA UA UC = Na+ (CL+ HCO3) = 12 mEq/L （ mmol/L）計(jì)算陰離子間

12、隙改變（ AG）與 HCO3- 改變。 （ HCO3- ）的比值： AG / HCO3- 如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒, 此比值應(yīng)當(dāng)介于1.0和2.0之間。如果這一比值在正常值以外, 則存在其他代謝紊亂如果 AG / HCO3- 2.0,則可能并存代謝性堿中毒。記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正 正常值：124 mEq/L 意 義：AG：意義不大 AG （1）區(qū)分代酸類(lèi)型： AG正常型、AG型 （2）幫助診斷: AG 16 AG代酸 高AG代酸 高AG代酸合并代堿 高AG代酸合并高氯性代酸 高AG代酸合并呼酸 高AG代酸合并呼堿

13、呼酸合并高AG代酸、代堿 呼堿合并高AG代酸、代堿 l氧飽和度 oxygen saturation 指氧合血紅蛋白對(duì)有效血紅蛋白的容積比。l動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）：95%98%。l靜脈血氧飽和度（SvO2）：60%85%。 從中心靜脈抽取從中心靜脈抽取 比比SvO2高高5-15%v反映組織代謝反映組織代謝v早期發(fā)現(xiàn)休克并指導(dǎo)液體復(fù)蘇早期發(fā)現(xiàn)休克并指導(dǎo)液體復(fù)蘇l項(xiàng)目編號(hào)：2013J48l中心靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)在肺水腫病人的應(yīng)用價(jià)值l 王萬(wàn)靈 王靈 李雪峰 王春艷 朱婕 l l動(dòng)脈血乳酸動(dòng)脈血乳酸 1-1.6mmol/Lv反映組織代謝反映組織代謝v早期發(fā)現(xiàn)休克并指導(dǎo)液體復(fù)蘇早期發(fā)現(xiàn)休克并指導(dǎo)液

14、體復(fù)蘇v其水平可以反映病情危重程度，與高死其水平可以反映病情危重程度，與高死亡率相關(guān)亡率相關(guān)l動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸計(jì)算6小時(shí)乳酸清除率更有價(jià)值lP50增加，氧與Hb親和力，Hb易釋放氧。lP50O2降低，提示氧離解曲線左移，氧與Hb親和力 ，Hb易結(jié)合氧，但不易釋放氧。l因此P50降低時(shí)，盡管SaO2較高，而實(shí)際上組織同樣缺氧。 l例如急性一氧化碳中毒，亞硝酸鹽中毒。lP(Aa)O2=(PIO2PaCO21/R)-PaO2l臨床意義：P(Aa)O2正常者，吸空氣進(jìn)為彌散功能障礙；吸純氧時(shí)為解剖分流增加。分流量每0.01（10）可產(chǎn)生2.133kPa（16mmHg）的P(A-a)O2lP(A-a)O2是

15、肺換氣功能指標(biāo)l肺泡動(dòng)脈氧分壓差在急性有機(jī)磷農(nóng)藥的應(yīng)用價(jià)值-王靈，王萬(wàn)靈，王振華lPaO2： 小于60mmHg；lSaO2： 氧飽和度lPaO2/FiO2： 小于300。lP（A-a）O2 ： 吸空氣時(shí)，10mmHg左右；吸純氧時(shí)， 60mmHg。病病 例例某某，女，某某，女，45歲，有高血壓病史歲，有高血壓病史5年，年，蛋白尿蛋白尿3年，一年前醫(yī)生告訴她有腎損害，年，一年前醫(yī)生告訴她有腎損害，近一周來(lái)因惡心、嘔吐和厭食就診。檢查近一周來(lái)因惡心、嘔吐和厭食就診。檢查有水腫，有水腫，BP 170/110mmHg。化驗(yàn)檢查：化驗(yàn)檢查：pH 7.30 ，HCO3- 9mmol/L PaCO220mm

16、Hg ， Na+127mmol/L K+ 6.7mmol/L代堿合并高代堿合并高AG代酸代酸 例例 某尿毒癥患者劇烈嘔吐某尿毒癥患者劇烈嘔吐 pH 7.40 PaCO2 40mmHg HCO3- 25mmol/L Na+ 140 mmol/L k+ 3.5 mmol/L Cl- 95 mmol/L AG = 140-(25+95) = 20 mmol/L AG = 20-12 = 8 mmol/L HCO3- = 25-24 mmol/L 實(shí)際實(shí)際HCOHCO3 3- -( (緩沖前緩沖前) ) = 25 + 8 = 33mmol/L 27 = 25 + 8 = 33mmol/L 27 代堿代

17、堿 潛在潛在HCO3- =實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO3- + AG 故該病例為故該病例為AGAG 型代酸代堿型代酸代堿 糖尿病補(bǔ)堿糖尿病補(bǔ)堿過(guò)多過(guò)多也可發(fā)生代堿也可發(fā)生代堿+AG+AG 型代酸型代酸 若不看若不看AGAG與潛在與潛在HCOHCO3 3- -, ,很可能判斷為無(wú)酸堿失衡很可能判斷為無(wú)酸堿失衡 非常重要非常重要： （一）定酸、堿中毒（一）定酸、堿中毒 （二）定呼吸性、代謝性（二）定呼吸性、代謝性 （三）定代償性、失代償性（三）定代償性、失代償性 （四）定單純性、混合性（四）定單純性、混合性 （五）血?dú)庵笜?biāo)的基礎(chǔ)（五）血?dú)庵笜?biāo)的基礎(chǔ) 1、總的指標(biāo)、總的指標(biāo) pH、H+ 2、呼吸性指標(biāo)、呼吸性指標(biāo)

18、 PaCO2 3、代謝性指標(biāo)、代謝性指標(biāo) SB、AB、BB、BE 4、與電解質(zhì)有關(guān)指標(biāo)、與電解質(zhì)有關(guān)指標(biāo) AG （六）得出結(jié)論（六）得出結(jié)論 肺心?。悍涡牟。?Na+ 140 mmol/L K+ 4.5 mmol/L Cl- 75 mmol/L AG29 PaCO2 66mmHg HCO3- 36mmol/L pH 7.35 肺心病肺心病PaCO266 mmHg 呼酸呼酸 AG=29 AG代酸代酸 潛在潛在HCO3- 預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)HCO3- 合并代堿合并代堿 AG+實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO3- 24+0.5PaCO22.5 17+36=53 24+13.52.5 =30 肺心病肺心病+人工通氣人工通氣： N

19、a+ 140 mmol/L ，K+ 4.0 mmol/L ，Cl- 98 mmol/L PaCO228mmHg ，HCO3-20mmol/L ，pH 7.47 人工通氣，人工通氣，PaCO228mmHg 呼堿呼堿 AG=22 AG代酸代酸 潛在潛在HCO3- 預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)HCO3- 代堿代堿 AG+實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO3- 預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)HCO3- 24-0.5PaCO22.5 10+20=30 24-62.5 =15.520.5 若忽視若忽視AG和潛在和潛在HCO3- ，誤診為單純呼堿，誤診為單純呼堿 pH 7.32、PaCO2 21.7mmHg、HCO3- 11.2 mmol/L、SB 14.1mmol/

20、L、BE -12.8 K+ 4.0mmol/L Na+ 140.9mmol/L Cl- 100.9mmol/L AG:28.8判斷方法lpH 7.32 7.40，提示酸中毒。PaCO2 21.7mmHg 35mmHg, 提示呼吸性堿中毒可能。HCO3- 11.2 mmol/L22，提示代謝性酸中毒可能。根據(jù)原發(fā)失衡決定PH值偏離方向，判定為代謝性酸中毒，PaCO2可能為繼發(fā)改變。按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：PaCO2=40-(24-11.2)1.22=22.6426.64，PaCO2 21.7mmHg不在范圍內(nèi)，存在呼吸性堿中毒。lAG =28.8mmol/L 16mmol/L ，提示高AG代酸并

21、呼堿。lAG =AG-12=28.8-12=16.8潛在HCO3= 實(shí)測(cè)HCO3- + AG = 11.2+16.8=28mmol/L， 28mmol/L 27mmol/L，提示代堿。l結(jié)論：呼堿+高AG代酸+代堿 練習(xí)練習(xí)l根據(jù) Henderseon-Hasselbachl公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性。lH+=24x(PaCO2)/HCO3- l如果 pH 和 H+ 數(shù)值不一致，l該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的 。pH估測(cè)H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257

22、.6522第二步是否存在堿血癥或酸血癥？ pH 7.45 堿血癥 通常這就是原發(fā)異常 記住：即使pH值在正常范圍（7.357.45 ），也可能存在酸中毒或堿中毒 你需要核對(duì)PaCO2，HCO3- ，和陰離子間隙。 lpH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？l在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同。l l 酸中毒呼吸性pH PaCO2 酸中毒代謝性pH PaCO2 堿中毒呼吸性pH PaCO2 堿中毒代謝性pH PaCO2 l通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35 - 7.45）。l如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不

23、符，很可能存在一種以上的酸堿異常。異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2 = ( 1.5 x HCO3- ) +8 2急性呼吸性酸中毒 HCO3- = (PaCO2-40)/10+24 3慢性呼吸性酸中毒 HCO3- = (PaCO2-40)/3+24代謝性堿中毒PaCO2 升高 = 0.6 x ( HCO3- )急性呼吸性堿中毒 HCO3- 下降 = 2 x ( PaCO2 / 10 )慢性呼吸性堿中毒 HCO3- 下降 = 5 x ( PaCO2 / 10 ) 至 7 x ( PaCO2 / 10 )lAG = Na+ - ( Cl- HCO3- ) = 12 2l正常的陰離子間隙

24、約為 12 mEq/Ll對(duì)于低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低于 12 mEq/Ll低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1 mg/dL，陰離子間隙“正常值”下降約 2.5 mEq/L （例如，血漿白蛋白 2.0 mg/dL 患者約為 7 mEq/L）。l如果陰離子間隙增加，在以下情況下應(yīng)計(jì)算滲透壓間隙lAG升高不能用明顯的原因（DKA,乳酸酸中毒,腎功能衰竭）解釋；l懷疑中毒；lOSM間隙 = 測(cè)定OSM ( 2 x Na+ 血糖 / 18 BUN / 2.8 ) lOSM間隙應(yīng)當(dāng) 10 。計(jì)算陰離子間隙改變（ AG）與 HCO3- 改變。 （ HCO3- ）的比值： AG / HCO3-

25、 如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒, 此比值應(yīng)當(dāng)介于1.0和2.0之間。如果這一比值在正常值以外, 則存在其他代謝紊亂如果 AG / HCO3- 2.0,則可能并存代謝性堿中毒。記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正（見(jiàn)第五步）。異 常pH原發(fā)異常代償反應(yīng)代謝性酸中毒HCO3-PaCO2 代謝性堿中毒HCO3-PaCO2 呼吸性酸中毒PaCO2 HCO3- 呼吸性堿中毒PaCO2 HCO3- 氣道梗阻上呼吸道下呼吸道 COPD 哮喘其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸障礙（OSA 或 OHS）神經(jīng)肌肉異常通氣受限CO2產(chǎn)量增加；震顫，寒戰(zhàn)，

26、癲癇，惡性高熱，高代謝，碳水化合物攝入增加錯(cuò)誤的機(jī)械通氣設(shè)置CNS刺激：發(fā)熱, 疼痛, 恐懼, 焦慮, CVA, 腦水腫, 腦創(chuàng)傷, 腦腫瘤, CNS感染 低氧血癥或缺氧: 肺疾病, 嚴(yán)重貧血, 低FiO2 化學(xué)感受器刺激: 肺水腫, 胸腔積液, 肺炎, 氣胸, 肺動(dòng)脈栓塞 藥物, 激素: 水楊酸, 兒茶酚胺, 安宮黃體酮, 黃體激素 妊娠, 肝臟疾病, 全身性感染, 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 錯(cuò)誤的機(jī)械通氣設(shè)置 低血容量伴 Cl- 缺乏 GI 丟失 H+：嘔吐，胃腸吸引，絨毛腺瘤，腹瀉時(shí)丟失富含Cl的液體染 腎臟丟失 H+：袢利尿劑和噻嗪類(lèi)利尿劑，CO2潴留后（尤其開(kāi)始機(jī)械通氣后） 低血容量 腎臟丟失

27、 H+：水腫狀態(tài)（心功能衰竭，肝硬化，腎病綜合征），醛固酮增多癥，皮質(zhì)醇增多癥，ACTH過(guò)量，外源性皮質(zhì)激素， 高腎素血癥，嚴(yán)重低鉀血癥，腎動(dòng)脈狹窄，碳酸鹽治療 陰離子間隙升高 甲醇中毒尿毒癥糖尿病酮癥酸中毒a ，酒精性酮癥酸中毒，饑餓性酮癥酸中毒三聚乙醛中毒異煙肼中毒尿毒癥甲醇中毒乳酸酸中毒a乙醇b 或乙二醇b 中毒水楊酸中毒備注 a 陰離子間隙升高代謝性酸中毒最常見(jiàn)的原因 b 常伴隨滲透壓間隙升高陰離子間隙正常：CI- 升高 GI GI 丟失丟失 HCOHCO3 3- -腹瀉，回腸造瘺術(shù)，近端結(jié)腸造瘺術(shù)，尿路改道腎臟丟失 HCO3-近端 RTA碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺）腎小管疾病腎小管疾病

28、ATN慢性腎臟疾病遠(yuǎn)端RTA醛固酮抑制劑或缺乏，輸注 NaCl，TPN，輸注 NH4+異 常特 點(diǎn)部分病因呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒pHHCO3-PaCO2 心跳驟停 中毒 多器官功能衰竭呼吸性堿中毒伴代謝性堿中毒pHHCO3-PaCO2肝硬化應(yīng)用利尿劑 妊娠合并嘔吐 COPD過(guò)度通氣呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒pH正常HCO3-PaCO2 COPD應(yīng)用利尿劑,嘔吐,NG吸引 嚴(yán)重低鉀血癥呼吸性堿中毒伴代謝性酸中毒pH正常HCO3-PaCO2全身性感染 水楊酸中毒 腎功能衰竭伴CHF或肺炎 晚期肝臟疾病代謝性酸中毒伴代謝性堿中毒pH正常HCO3-正常 尿毒癥或酮癥酸中毒伴嘔吐， NG吸引, 利尿劑等l患者，男，22歲，既往有DM病史，現(xiàn)因嚴(yán)重的上呼吸道感染入院，急查動(dòng)脈血?dú)庵等缦拢篘a=128，K=5.9，Cl=94，HCO3= 6， PCO2=15，PO2=106，PH=7.19，BG=324mg/dll第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性H+=24x(PaCO2)/HCO3- 24156=60,血?dú)鈹?shù)值是一致性。l第二步第二步是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在堿血癥或酸血癥？ pH 7.35， 酸血癥 第三步第三步 是否存在呼吸或代謝紊亂？是否存在呼吸或代謝紊亂？ p