酮癥高滲昏迷知識分享

1、酮癥高滲昏迷 誘因： 感染：肺部感染、腸道感染、泌尿系感染 胰島素或口服藥物治療中斷或劑量不足 飲食不當(dāng)：多食、少食 強(qiáng)應(yīng)激：創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩 病理生理l酸中毒（ 一羥丁酸、乙酰乙酸以及蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生的有機(jī)酸 ） l嚴(yán)重失水 l電解質(zhì)平衡紊亂 l攜帶氧系統(tǒng)失常 l周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙 l中樞神經(jīng)功能障礙 臨床表現(xiàn)： 前驅(qū)癥狀：糖尿病三多一少癥狀加重 臨床期：惡心、嘔吐、食欲減退、頭痛、 嗜睡、煩躁，面頰潮紅、呼氣 有爛蘋果味 晚期：嚴(yán)重脫水（尿少、皮膚彈性差、脈弱、 血壓下降、遲鈍、昏迷） 特殊表現(xiàn)：急腹痛（高滲引起腹膜反應(yīng)） 輔助檢查 尿檢：尿糖、尿酮體強(qiáng)陽性，可有蛋白尿、管型尿

2、血檢：血糖：增高(多在16.733.3mmol/L) 酮體：升高,正常1.0L為 血酮,3.0mmolL提示酸中毒 二氧化碳結(jié)合力：下降 PH值降低 總鉀降低，血清鉀可正?；蚪档停ㄋ嶂卸緯r鉀 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)） 尿素氮、肌酐可升高（血液濃縮） 血白細(xì)胞升高（應(yīng)激） 診斷l(xiāng)原因不明的惡心嘔吐、酸中毒、失水、 休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味(爛蘋果味)、血壓低而尿量多者，不論有無糖尿病病史，均應(yīng)想到本病的可能性 l末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同時抽血查血糖、血酮、p羥丁酸、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、血氣分析等以肯定或排除本病 治療原則l盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失

3、調(diào)，同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。治 療 補(bǔ)液： 總量：第一天：按原體重的10%計算，一般為4000 6000ml,最多可8000ml 速度：先快后慢：第一個2小時10002000ml， 3-6h輸入10002000ml 性質(zhì)： 血糖超過13.9mmol/L（250mg%）時，用生理鹽水； 血糖低于13.9mmol/L時，用5%葡萄糖+對沖量胰島素 低血壓休克者予輸入膠體液抗休克治療 老年人及心衰者監(jiān)測中心靜脈壓 鼓勵飲水 胰島素應(yīng)用胰島素應(yīng)用小劑量胰島素或胰島素類似物方案：小劑量胰島素或胰島素類似物方案：l劑量為每小時0.1IU/kgl血糖下降速度每小時3.96.1mmol

4、/Ll尿酮轉(zhuǎn)陰后過渡到平時治療l停止靜滴胰島素前1小時皮下注射短效胰島素約8U輸液泵連續(xù)輸注短效或速效胰島素輸液泵連續(xù)輸注短效或速效胰島素補(bǔ)鉀： 24h總量約3.06.0g 治療前血鉀低于正常，立即開始補(bǔ)鉀，頭24小時 通過靜脈輸液每小時補(bǔ)鉀約1320mmolL(相當(dāng)于氯化鉀1.01.5g) 血鉀正常、尿量40mlh，也立即開始補(bǔ)鉀 血鉀正常、尿量030mlh，暫緩補(bǔ)鉀，待尿量增加 后再開始補(bǔ)鉀； 血鉀高于正常，暫緩補(bǔ)鉀。 DKA糾正后口服鉀鹽 補(bǔ)充鈣鹽和鎂鹽 糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂糾正酸中毒l 血PH7.0 一般不需補(bǔ)堿,隨代謝紊亂糾正 l 而恢復(fù)l 血PH6.9-7.0 適度補(bǔ)堿；50m

5、mol碳酸氫鈉 稀釋于200ml注射用水中靜滴l 血PH6.9 100mmol碳酸氫鈉稀釋于400ml注射用水中靜滴，監(jiān)測血氣分析至PH7.1l 補(bǔ)堿過多過快，可產(chǎn)生不利影響，包括腦脊液反常性酸中毒加重、組織缺氧加重、血鉀下降和反跳性堿中毒等 誘因及并發(fā)癥治療誘因及并發(fā)癥治療l 休克 l 嚴(yán)重感染 l 心衰 l 腎衰 l 腦水腫 非酮癥高滲性非酮癥高滲性昏迷昏迷 Nonketofie Hyperosmolar Diabetic Coma 定義l高血糖高滲狀態(tài)(hyperglycemic hyperosmolar status，HHs)，是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床類型，以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲

6、透壓、脫水為特點，無明顯酮癥酸中毒，l患者常有不同程度的意識障礙或昏迷。多見于老年糖尿病患者，原來無糖尿病病史，或僅有輕度癥狀，用飲食控制或口服降糖藥治療。 臨床特征臨床特征: 嚴(yán)重高血糖嚴(yán)重高血糖 血漿高滲透壓血漿高滲透壓 脫水脫水 伴意識障礙或昏迷伴意識障礙或昏迷 流行病學(xué)：流行病學(xué)： 較少見，較少見， 多發(fā)生于：老年糖尿病患者多發(fā)生于：老年糖尿病患者 以往無糖尿病史以往無糖尿病史 或輕度糖尿病不需胰島素治療者或輕度糖尿病不需胰島素治療者 經(jīng)常伴有腎功不全。經(jīng)常伴有腎功不全。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制各種誘因誘發(fā)：各種誘因誘發(fā)： 1 1、口渴中樞功能障礙（高滲狀態(tài)和嚴(yán)重高血糖、口渴中樞功能障礙（高

7、滲狀態(tài)和嚴(yán)重高血糖 也影響下丘腦口渴中樞的功能）也影響下丘腦口渴中樞的功能） 2 2、腎臟調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和排糖功能不全、腎臟調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和排糖功能不全 - -引起脫水、嚴(yán)重高血糖、高血鈉、氮質(zhì)血癥引起脫水、嚴(yán)重高血糖、高血鈉、氮質(zhì)血癥。 誘發(fā)因素誘發(fā)因素 感染、嚴(yán)重?zé)齻腥?、?yán)重?zé)齻?血液透析、腹腔透析血液透析、腹腔透析 使用靜脈高營養(yǎng)使用靜脈高營養(yǎng) 脫水！高滲！脫水！高滲！ 利尿劑利尿劑 腎上腺皮質(zhì)激素制劑腎上腺皮質(zhì)激素制劑 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)早期：煩渴、多尿、乏力、頭昏、食欲不振、惡心早期：煩渴、多尿、乏力、頭昏、食欲不振、惡心 嘔吐等嘔吐等以后：逐漸發(fā)展為嚴(yán)重脫水，四肢肌肉抽動、神志以后

8、：逐漸發(fā)展為嚴(yán)重脫水，四肢肌肉抽動、神志 恍惚，定向障礙，煩躁或淡漠乃至昏迷恍惚，定向障礙，煩躁或淡漠乃至昏迷查體：皮膚干燥，彈性降低，舌干、眼球凹陷，血查體：皮膚干燥，彈性降低，舌干、眼球凹陷，血 壓下降甚至休克。呼吸淺，心率快壓下降甚至休克。呼吸淺，心率快 臨床特征：臨床特征：神經(jīng)系統(tǒng)體征多種多樣：神經(jīng)系統(tǒng)體征多種多樣： 如：昏迷、癲癇樣大發(fā)作、如：昏迷、癲癇樣大發(fā)作、 輕偏癱、失語、自發(fā)性肌肉收縮輕偏癱、失語、自發(fā)性肌肉收縮 偏盲、眼球震顫、視覺障礙偏盲、眼球震顫、視覺障礙 病理反射陽性、中樞性體溫升高等。病理反射陽性、中樞性體溫升高等。 診斷診斷 血糖顯著升高，多超血糖顯著升高，多超3

9、3.3mmol/L(600mg/dL)33.3mmol/L(600mg/dL)， 甚至高達(dá)甚至高達(dá)66.6mmol/L 66.6mmol/L 血滲透壓超過血滲透壓超過320mosm320mosmL,L,多超過多超過350mosm350mosmL L （正常值（正常值280280300mosm300mosmL L） 血鈉、尿素氮、肌酐等增高，血鈉、尿素氮、肌酐等增高，COCO2 2結(jié)合力降低結(jié)合力降低 血白細(xì)胞可增高血白細(xì)胞可增高 血酮體可以陽性或陰性血酮體可以陽性或陰性 血鉀可以正常，但體內(nèi)總鉀明顯降低血鉀可以正常，但體內(nèi)總鉀明顯降低 血滲透壓計算公式：血滲透壓計算公式：1 1、血漿滲透壓、血

10、漿滲透壓2 2（鈉鉀）（鈉鉀）（mmolmmolL L）血糖（）血糖（mmolmmolL L） 血尿素氮（血尿素氮（mmolmmolL L）2 2、血漿滲透壓（、血漿滲透壓（mmolmmolL L）2 2（鉀鈉）（鉀鈉）mEd/L+mEd/L+血糖（血糖（mg/dL)/18mg/dL)/18 + +血尿素氮（血尿素氮（mg/dL)/2.8 mg/dL)/2.8 注意：注意： 容易誤診為腦血管意外而延誤治療，而腦血管意容易誤診為腦血管意外而延誤治療，而腦血管意外常用藥物多對本病有害外常用藥物多對本病有害 例如：例如：1 1、甘露醇、高滲糖、皮質(zhì)類固醇等均可加重、甘露醇、高滲糖、皮質(zhì)類固醇等均可加

11、重 高滲狀態(tài)；高滲狀態(tài)； 2 2、苯妥英鈉不能制止高滲狀態(tài)所致的抽搐和、苯妥英鈉不能制止高滲狀態(tài)所致的抽搐和 癲癇發(fā)作，而且能抑制胰島素分泌，使高癲癇發(fā)作，而且能抑制胰島素分泌，使高 血糖進(jìn)一步惡化。血糖進(jìn)一步惡化。 治療：治療： 一、迅速大量補(bǔ)液：失水達(dá)一、迅速大量補(bǔ)液：失水達(dá)體重的體重的1015 量：約量：約100ml/kg100ml/kg體重，總量的體重，總量的1 13 3應(yīng)在應(yīng)在4 4小時內(nèi)輸小時內(nèi)輸 入，其余應(yīng)在入，其余應(yīng)在12122424小時內(nèi)輸完，小時內(nèi)輸完， 性質(zhì)：以生理鹽水和性質(zhì)：以生理鹽水和5 5葡萄糖液為主，嚴(yán)重高滲時葡萄糖液為主，嚴(yán)重高滲時 可輸入半滲鹽水，但輸入過量的

12、低滲液可誘發(fā)可輸入半滲鹽水，但輸入過量的低滲液可誘發(fā) 腦水腫、低血容量休克和溶血，須慎用。腦水腫、低血容量休克和溶血，須慎用。 二、胰島素治療二、胰島素治療 病人對胰島素敏感，以每小時病人對胰島素敏感，以每小時4 48u8u速度，或速度，或 0.05-0.1u/kg/h 0.05-0.1u/kg/h）持續(xù)靜滴，使血糖緩慢下降，）持續(xù)靜滴，使血糖緩慢下降， 血糖下降過快有引起腦水腫的危險血糖下降過快有引起腦水腫的危險 血糖下降至血糖下降至167mmolL時開始輸入時開始輸入5葡萄糖液葡萄糖液 2 2、由于血容量不足，周圍循環(huán)不良，皮下注射胰、由于血容量不足，周圍循環(huán)不良，皮下注射胰 島素時不能穩(wěn)定的維持血中胰島素的有效濃度，島素時不能穩(wěn)定的維持血中胰島素的有效濃度， 而且循環(huán)恢復(fù)后，大量胰島素進(jìn)入血內(nèi)，將引而且循環(huán)恢復(fù)后，大量胰島素進(jìn)入血內(nèi)，將引 起低血糖。起低血糖。 三、維持電解質(zhì)平衡三、維持電解質(zhì)平衡 及時補(bǔ)鉀、即應(yīng)足量又要