酮癥高滲昏迷知識(shí)分享

1、酮癥高滲昏迷 誘因： 感染：肺部感染、腸道感染、泌尿系感染 胰島素或口服藥物治療中斷或劑量不足 飲食不當(dāng)：多食、少食 強(qiáng)應(yīng)激：創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩 病理生理l酸中毒（ 一羥丁酸、乙酰乙酸以及蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生的有機(jī)酸 ） l嚴(yán)重失水 l電解質(zhì)平衡紊亂 l攜帶氧系統(tǒng)失常 l周?chē)h(huán)衰竭和腎功能障礙 l中樞神經(jīng)功能障礙 臨床表現(xiàn)： 前驅(qū)癥狀：糖尿病三多一少癥狀加重 臨床期：惡心、嘔吐、食欲減退、頭痛、 嗜睡、煩躁，面頰潮紅、呼氣 有爛蘋(píng)果味 晚期：嚴(yán)重脫水（尿少、皮膚彈性差、脈弱、 血壓下降、遲鈍、昏迷） 特殊表現(xiàn)：急腹痛（高滲引起腹膜反應(yīng)） 輔助檢查 尿檢：尿糖、尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性，可有蛋白尿、管型尿

2、血檢：血糖：增高(多在16.733.3mmol/L) 酮體：升高,正常1.0L為 血酮,3.0mmolL提示酸中毒 二氧化碳結(jié)合力：下降 PH值降低 總鉀降低，血清鉀可正常或降低（酸中毒時(shí)鉀 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)） 尿素氮、肌酐可升高（血液濃縮） 血白細(xì)胞升高（應(yīng)激） 診斷l(xiāng)原因不明的惡心嘔吐、酸中毒、失水、 休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味(爛蘋(píng)果味)、血壓低而尿量多者，不論有無(wú)糖尿病病史，均應(yīng)想到本病的可能性 l末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同時(shí)抽血查血糖、血酮、p羥丁酸、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅纫钥隙ɑ蚺懦静?治療原則l盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失

3、調(diào)，同時(shí)積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。治 療 補(bǔ)液： 總量：第一天：按原體重的10%計(jì)算，一般為4000 6000ml,最多可8000ml 速度：先快后慢：第一個(gè)2小時(shí)10002000ml， 3-6h輸入10002000ml 性質(zhì)： 血糖超過(guò)13.9mmol/L（250mg%）時(shí)，用生理鹽水； 血糖低于13.9mmol/L時(shí)，用5%葡萄糖+對(duì)沖量胰島素 低血壓休克者予輸入膠體液抗休克治療 老年人及心衰者監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 鼓勵(lì)飲水 胰島素應(yīng)用胰島素應(yīng)用小劑量胰島素或胰島素類(lèi)似物方案：小劑量胰島素或胰島素類(lèi)似物方案：l劑量為每小時(shí)0.1IU/kgl血糖下降速度每小時(shí)3.96.1mmol

4、/Ll尿酮轉(zhuǎn)陰后過(guò)渡到平時(shí)治療l停止靜滴胰島素前1小時(shí)皮下注射短效胰島素約8U輸液泵連續(xù)輸注短效或速效胰島素輸液泵連續(xù)輸注短效或速效胰島素補(bǔ)鉀： 24h總量約3.06.0g 治療前血鉀低于正常，立即開(kāi)始補(bǔ)鉀，頭24小時(shí) 通過(guò)靜脈輸液每小時(shí)補(bǔ)鉀約1320mmolL(相當(dāng)于氯化鉀1.01.5g) 血鉀正常、尿量40mlh，也立即開(kāi)始補(bǔ)鉀 血鉀正常、尿量030mlh，暫緩補(bǔ)鉀，待尿量增加 后再開(kāi)始補(bǔ)鉀； 血鉀高于正常，暫緩補(bǔ)鉀。 DKA糾正后口服鉀鹽 補(bǔ)充鈣鹽和鎂鹽 糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂糾正酸中毒l 血PH7.0 一般不需補(bǔ)堿,隨代謝紊亂糾正 l 而恢復(fù)l 血PH6.9-7.0 適度補(bǔ)堿；50m

5、mol碳酸氫鈉 稀釋于200ml注射用水中靜滴l 血PH6.9 100mmol碳酸氫鈉稀釋于400ml注射用水中靜滴，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲋罰H7.1l 補(bǔ)堿過(guò)多過(guò)快，可產(chǎn)生不利影響，包括腦脊液反常性酸中毒加重、組織缺氧加重、血鉀下降和反跳性堿中毒等 誘因及并發(fā)癥治療誘因及并發(fā)癥治療l 休克 l 嚴(yán)重感染 l 心衰 l 腎衰 l 腦水腫 非酮癥高滲性非酮癥高滲性昏迷昏迷 Nonketofie Hyperosmolar Diabetic Coma 定義l高血糖高滲狀態(tài)(hyperglycemic hyperosmolar status，HHs)，是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床類(lèi)型，以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲

6、透壓、脫水為特點(diǎn)，無(wú)明顯酮癥酸中毒，l患者常有不同程度的意識(shí)障礙或昏迷。多見(jiàn)于老年糖尿病患者，原來(lái)無(wú)糖尿病病史，或僅有輕度癥狀，用飲食控制或口服降糖藥治療。 臨床特征臨床特征: 嚴(yán)重高血糖嚴(yán)重高血糖 血漿高滲透壓血漿高滲透壓 脫水脫水 伴意識(shí)障礙或昏迷伴意識(shí)障礙或昏迷 流行病學(xué)：流行病學(xué)： 較少見(jiàn)，較少見(jiàn)， 多發(fā)生于：老年糖尿病患者多發(fā)生于：老年糖尿病患者 以往無(wú)糖尿病史以往無(wú)糖尿病史 或輕度糖尿病不需胰島素治療者或輕度糖尿病不需胰島素治療者 經(jīng)常伴有腎功不全。經(jīng)常伴有腎功不全。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制各種誘因誘發(fā)：各種誘因誘發(fā)： 1 1、口渴中樞功能障礙（高滲狀態(tài)和嚴(yán)重高血糖、口渴中樞功能障礙（高

7、滲狀態(tài)和嚴(yán)重高血糖 也影響下丘腦口渴中樞的功能）也影響下丘腦口渴中樞的功能） 2 2、腎臟調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和排糖功能不全、腎臟調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和排糖功能不全 - -引起脫水、嚴(yán)重高血糖、高血鈉、氮質(zhì)血癥引起脫水、嚴(yán)重高血糖、高血鈉、氮質(zhì)血癥。 誘發(fā)因素誘發(fā)因素 感染、嚴(yán)重?zé)齻腥?、?yán)重?zé)齻?血液透析、腹腔透析血液透析、腹腔透析 使用靜脈高營(yíng)養(yǎng)使用靜脈高營(yíng)養(yǎng) 脫水！高滲！脫水！高滲！ 利尿劑利尿劑 腎上腺皮質(zhì)激素制劑腎上腺皮質(zhì)激素制劑 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)早期：煩渴、多尿、乏力、頭昏、食欲不振、惡心早期：煩渴、多尿、乏力、頭昏、食欲不振、惡心 嘔吐等嘔吐等以后：逐漸發(fā)展為嚴(yán)重脫水，四肢肌肉抽動(dòng)、神志以后

8、：逐漸發(fā)展為嚴(yán)重脫水，四肢肌肉抽動(dòng)、神志 恍惚，定向障礙，煩躁或淡漠乃至昏迷恍惚，定向障礙，煩躁或淡漠乃至昏迷查體：皮膚干燥，彈性降低，舌干、眼球凹陷，血查體：皮膚干燥，彈性降低，舌干、眼球凹陷，血 壓下降甚至休克。呼吸淺，心率快壓下降甚至休克。呼吸淺，心率快 臨床特征：臨床特征：神經(jīng)系統(tǒng)體征多種多樣：神經(jīng)系統(tǒng)體征多種多樣： 如：昏迷、癲癇樣大發(fā)作、如：昏迷、癲癇樣大發(fā)作、 輕偏癱、失語(yǔ)、自發(fā)性肌肉收縮輕偏癱、失語(yǔ)、自發(fā)性肌肉收縮 偏盲、眼球震顫、視覺(jué)障礙偏盲、眼球震顫、視覺(jué)障礙 病理反射陽(yáng)性、中樞性體溫升高等。病理反射陽(yáng)性、中樞性體溫升高等。 診斷診斷 血糖顯著升高，多超血糖顯著升高，多超3

9、3.3mmol/L(600mg/dL)33.3mmol/L(600mg/dL)， 甚至高達(dá)甚至高達(dá)66.6mmol/L 66.6mmol/L 血滲透壓超過(guò)血滲透壓超過(guò)320mosm320mosmL,L,多超過(guò)多超過(guò)350mosm350mosmL L （正常值（正常值280280300mosm300mosmL L） 血鈉、尿素氮、肌酐等增高，血鈉、尿素氮、肌酐等增高，COCO2 2結(jié)合力降低結(jié)合力降低 血白細(xì)胞可增高血白細(xì)胞可增高 血酮體可以陽(yáng)性或陰性血酮體可以陽(yáng)性或陰性 血鉀可以正常，但體內(nèi)總鉀明顯降低血鉀可以正常，但體內(nèi)總鉀明顯降低 血滲透壓計(jì)算公式：血滲透壓計(jì)算公式：1 1、血漿滲透壓、血

10、漿滲透壓2 2（鈉鉀）（鈉鉀）（mmolmmolL L）血糖（）血糖（mmolmmolL L） 血尿素氮（血尿素氮（mmolmmolL L）2 2、血漿滲透壓（、血漿滲透壓（mmolmmolL L）2 2（鉀鈉）（鉀鈉）mEd/L+mEd/L+血糖（血糖（mg/dL)/18mg/dL)/18 + +血尿素氮（血尿素氮（mg/dL)/2.8 mg/dL)/2.8 注意：注意： 容易誤診為腦血管意外而延誤治療，而腦血管意容易誤診為腦血管意外而延誤治療，而腦血管意外常用藥物多對(duì)本病有害外常用藥物多對(duì)本病有害 例如：例如：1 1、甘露醇、高滲糖、皮質(zhì)類(lèi)固醇等均可加重、甘露醇、高滲糖、皮質(zhì)類(lèi)固醇等均可加

11、重 高滲狀態(tài)；高滲狀態(tài)； 2 2、苯妥英鈉不能制止高滲狀態(tài)所致的抽搐和、苯妥英鈉不能制止高滲狀態(tài)所致的抽搐和 癲癇發(fā)作，而且能抑制胰島素分泌，使高癲癇發(fā)作，而且能抑制胰島素分泌，使高 血糖進(jìn)一步惡化。血糖進(jìn)一步惡化。 治療：治療： 一、迅速大量補(bǔ)液：失水達(dá)一、迅速大量補(bǔ)液：失水達(dá)體重的體重的1015 量：約量：約100ml/kg100ml/kg體重，總量的體重，總量的1 13 3應(yīng)在應(yīng)在4 4小時(shí)內(nèi)輸小時(shí)內(nèi)輸 入，其余應(yīng)在入，其余應(yīng)在12122424小時(shí)內(nèi)輸完，小時(shí)內(nèi)輸完， 性質(zhì)：以生理鹽水和性質(zhì)：以生理鹽水和5 5葡萄糖液為主，嚴(yán)重高滲時(shí)葡萄糖液為主，嚴(yán)重高滲時(shí) 可輸入半滲鹽水，但輸入過(guò)量的

12、低滲液可誘發(fā)可輸入半滲鹽水，但輸入過(guò)量的低滲液可誘發(fā) 腦水腫、低血容量休克和溶血，須慎用。腦水腫、低血容量休克和溶血，須慎用。 二、胰島素治療二、胰島素治療 病人對(duì)胰島素敏感，以每小時(shí)病人對(duì)胰島素敏感，以每小時(shí)4 48u8u速度，或速度，或 0.05-0.1u/kg/h 0.05-0.1u/kg/h）持續(xù)靜滴，使血糖緩慢下降，）持續(xù)靜滴，使血糖緩慢下降， 血糖下降過(guò)快有引起腦水腫的危險(xiǎn)血糖下降過(guò)快有引起腦水腫的危險(xiǎn) 血糖下降至血糖下降至167mmolL時(shí)開(kāi)始輸入時(shí)開(kāi)始輸入5葡萄糖液葡萄糖液 2 2、由于血容量不足，周?chē)h(huán)不良，皮下注射胰、由于血容量不足，周?chē)h(huán)不良，皮下注射胰 島素時(shí)不能穩(wěn)定的維持血中胰島素的有效濃度，島素時(shí)不能穩(wěn)定的維持血中胰島素的有效濃度， 而且循環(huán)恢復(fù)后，大量胰島素進(jìn)入血內(nèi)，將引而且循環(huán)恢復(fù)后，大量胰島素進(jìn)入血內(nèi)，將引 起低血糖。起低血糖。 三、維持電解質(zhì)平衡三、維持電解質(zhì)平衡 及時(shí)補(bǔ)鉀、即應(yīng)足量又要