急性卒中指南解讀洪華ppt

1、中國急性缺血性腦卒中中國急性缺血性腦卒中診治診治2010指南指南 解讀解讀中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科 洪洪 華華概況概況急性期的劃分（急性期的劃分（2W）；強調(diào)早期診治、）；強調(diào)早期診治、早期康復(fù)早期康復(fù)、早期預(yù)防復(fù)發(fā)早期預(yù)防復(fù)發(fā)分分 院前處理、急診室診斷及處理、急性期診斷及治院前處理、急診室診斷及處理、急性期診斷及治療三部分療三部分突出強調(diào)推薦強度與證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)突出強調(diào)推薦強度與證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)推薦強度（推薦強度（I級最強，級最強，IV級最弱）級最弱）證據(jù)等級（證據(jù)等級（A最高，最高，D最低）最低）急性期治療的急性期治療的4個I級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù)3 3小時小

2、時(3-4.5(3-4.5小時美小時美B B歐歐A)A)內(nèi)內(nèi)rt-PArt-PA靜脈溶栓靜脈溶栓卒中單元卒中單元阿司匹林阿司匹林4848小時內(nèi)，小時內(nèi)，6060歲以下的惡性大腦中動脈梗死歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高且無禁忌證者，考慮去骨伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高且無禁忌證者，考慮去骨瓣減壓手術(shù)瓣減壓手術(shù)如何理解急性期的定義？如何理解急性期的定義？ 一般指發(fā)病后一般指發(fā)病后2周內(nèi)（多數(shù)）周內(nèi)（多數(shù)） 輕型可為輕型可為1周內(nèi)周內(nèi) 重型可為重型可為1個月內(nèi)個月內(nèi) 個體化掌握，適時啟動二級預(yù)防個體化掌握，適時啟動二級預(yù)防 急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 1. 急性起??；急性起

3、??；2. 2. 局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；3. 3. 癥狀和體征持續(xù)癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時數(shù)小時以上（溶栓可參照適應(yīng)癥選擇患者）以上（溶栓可參照適應(yīng)癥選擇患者）4. 4. 排除非血管性腦部病變；排除非血管性腦部病變； 5. 5. 腦腦CTCT或或MRIMRI排除腦出血和其他病變，有責(zé)任缺血病灶排除腦出血和其他病變，有責(zé)任缺血病灶 1,2,3,41,2,3,4同時滿足為同時滿足為可能可能的缺血性卒中的缺血性卒中,24,24小時以上可能性更大小時以上可能性更大1,2,3,4.51,2,3,4.5同時滿足為同時滿足為肯定肯定的缺血性卒中的缺

4、血性卒中1 狹窄的溶栓治療時間窗狹窄的溶栓治療時間窗2 TIA取消了時間的限制取消了時間的限制?如何診斷急性缺血性腦卒中如何診斷急性缺血性腦卒中?主要是與主要是與TIA鑒別鑒別 以往觀點：以往觀點：24小時。但溶栓治療的時間窗有限，急性缺血性卒中及時診小時。但溶栓治療的時間窗有限，急性缺血性卒中及時診斷尤為重要斷尤為重要, 有有影像學(xué)責(zé)任病灶時不必等影像學(xué)責(zé)任病灶時不必等 新的新的TIA定義取消了時間限定，而是基于組織學(xué)定義，定義取消了時間限定，而是基于組織學(xué)定義，如何區(qū)別腦梗死還如何區(qū)別腦梗死還是是TIATIA關(guān)鍵是看影像上是否存在組織學(xué)病變，如關(guān)鍵是看影像上是否存在組織學(xué)病變，如DWIDW

5、I異常異常; ; ( (Stroke, 2009;40:2276-2293) 沒有影像學(xué)資料時還可用沒有影像學(xué)資料時還可用2424小時界定小時界定 目前對于缺血性卒中的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多是基于目前對于缺血性卒中的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多是基于臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)，同時影像學(xué)證實，同時影像學(xué)證實責(zé)任病灶責(zé)任病灶 (Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 , Issue 4) 理想：有影像學(xué)證實理想：有影像學(xué)證實 現(xiàn)實：溶栓時間窗短暫，影像學(xué)檢查耗時現(xiàn)實：溶栓時間窗短暫，影像學(xué)檢查耗時 急性期治療急性期治療-一般處理一般處理早期是否降壓？早期是否降壓？降

6、壓目標(biāo)值是多少？降壓目標(biāo)值是多少？何時開始恢復(fù)原用降壓藥物？何時開始恢復(fù)原用降壓藥物？選用何種藥物？選用何種藥物？仍然缺乏仍然缺乏研究證據(jù)研究證據(jù)研究表明：多數(shù)患者在卒中后研究表明：多數(shù)患者在卒中后24小時內(nèi)血壓小時內(nèi)血壓自發(fā)降低自發(fā)降低, 病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，并發(fā)癥的患者，24小時后血壓水平基本可反小時后血壓水平基本可反映其病前水平映其病前水平 Lancet Neurol. 2009,8(10):938-48. 中華神經(jīng)科雜志中華神經(jīng)科雜志,2006, 39:10-15中國缺血性腦中血壓與預(yù)后研究中國缺血性腦中血壓與預(yù)后研究連續(xù)登記發(fā)病連

7、續(xù)登記發(fā)病24小時內(nèi)發(fā)病的卒中患者小時內(nèi)發(fā)病的卒中患者592例例 70.1%患者入院時患者入院時SBP140 mm Hg和和/或或DBP90 mm Hg 1.4%的患者的患者SBP220 mm Hg, 5.6%的患者的患者DBP120 mm Hg 本組患者入院時血壓超過美國指南的降壓標(biāo)準(zhǔn)本組患者入院時血壓超過美國指南的降壓標(biāo)準(zhǔn)(220 /120 mm Hg)者極少；入院時血壓的者極少；入院時血壓的 U型曲線分界值型曲線分界值120 /90 mm Hg 低低 于于 國國 外外 多多 數(shù)數(shù) 研研 究究 ( 180 /100 mm Hg） （譚燕（譚燕,劉鳴等劉鳴等. 中華神經(jīng)科雜志中華神經(jīng)科雜志,

8、2006, 39:10-15)對發(fā)病對發(fā)病 48h內(nèi)入院的內(nèi)入院的53例腦梗死患者進行例腦梗死患者進行24 h動態(tài)動態(tài)血壓監(jiān)測血壓監(jiān)測 所有患者入院所有患者入院 24 h收縮壓的平均值為收縮壓的平均值為150. 9 22. 5， 舒張壓的平均值舒張壓的平均值79. 0 9. 72mm Hg，73.6%的的患者患者SBP140 mm Hg和和/或或DBP90 mm Hg 腦梗死患者急性期血壓顯著升高腦梗死患者急性期血壓顯著升高(收縮壓收縮壓 160 mm Hg)提示預(yù)后不良提示預(yù)后不良 （楊琦（楊琦, 董強等董強等. 中華老年心腦血管病雜志中華老年心腦血管病雜志.2007,9:101-101）靜

9、脈溶栓靜脈溶栓最新的最新的ECASS-III試驗證明在發(fā)病后試驗證明在發(fā)病后3-4.5小時小時靜脈使靜脈使用用rt-PA仍然有效。仍然有效。 rt-PA基層醫(yī)院使用受限，可以使用尿激酶溶栓嗎？基層醫(yī)院使用受限，可以使用尿激酶溶栓嗎？尿激酶尿激酶 中國九五攻關(guān)課題中國九五攻關(guān)課題“急性缺血性腦卒中急性缺血性腦卒中6 6小時內(nèi)的小時內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療尿激酶靜脈溶栓治療”試驗結(jié)果顯示試驗結(jié)果顯示6 6小時內(nèi)小時內(nèi)采用尿激酶溶采用尿激酶溶栓相對安全、有效栓相對安全、有效多模式影像學(xué)指導(dǎo)下選擇超過多模式影像學(xué)指導(dǎo)下選擇超過3 3小時但存在半暗帶可以溶栓小時但存在半暗帶可以溶栓的患者仍處于研究階段的患

10、者仍處于研究階段適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：年齡年齡18-8018-80歲歲發(fā)病發(fā)病4.5h4.5h以內(nèi)以內(nèi)(rtPA)(rtPA)或或6 6小時內(nèi)小時內(nèi)( (尿激酶尿激酶) ) 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1 1小時，且小時，且比較嚴(yán)重比較嚴(yán)重(?)(?) （目前美國、歐洲的指南都沒有規(guī)定目前美國、歐洲的指南都沒有規(guī)定NIHSS的下限）的下限） Gladstone D分析分析NINDS數(shù)據(jù)后認(rèn)為：數(shù)據(jù)后認(rèn)為：NIHSS評分小于評分小于5分和大于分和大于20分都不能夠獲益（分都不能夠獲益（Neurology. 2000 ） 腦腦CTCT已排除顱內(nèi)出血，且無早期已排除顱內(nèi)出血，且

11、無早期大面積腦梗死大面積腦梗死(?)(?)影像學(xué)改變影像學(xué)改變 （ CT低密度范圍大于低密度范圍大于1/3 大腦半球（大腦半球（AHA guideline）患者或家屬簽署知情同意書患者或家屬簽署知情同意書 美國指南溶栓美國指南溶栓NIHSS沒有上限；沒有上限；而歐洲管理機構(gòu)而歐洲管理機構(gòu)不推薦不推薦25的重的重癥患者給予溶栓癥患者給予溶栓3小時內(nèi)：小時內(nèi)：rtPA（級推薦，級推薦，A級證據(jù)）級證據(jù)）3.54小時：小時：rtPA（級推薦，級推薦，B級證據(jù)）級證據(jù)）6小時內(nèi)：尿激酶（小時內(nèi)：尿激酶（級推薦，級推薦，B級證據(jù)）級證據(jù)）動脈溶栓：動脈溶栓： 6小時內(nèi)、大腦中動脈嚴(yán)重小時內(nèi)、大腦中動脈嚴(yán)

12、重 卒中（卒中（級推薦，級推薦，B級證據(jù)）級證據(jù)）24小時內(nèi)、后循環(huán)嚴(yán)重卒中（小時內(nèi)、后循環(huán)嚴(yán)重卒中（級推薦，級推薦，C級證據(jù)）級證據(jù)）后循環(huán)特殊性？后循環(huán)特殊性？抗血小板治療抗血小板治療急性期何時給予阿司匹林？急性期何時給予阿司匹林？阿司匹林劑量，阿司匹林劑量，75？100？150？160？325？急性期是否有其他抗血小板藥物？急性期是否有其他抗血小板藥物？靜脈用奧扎格雷可以嗎？靜脈用奧扎格雷可以嗎？是否可以聯(lián)合使用抗血小板藥物？是否可以聯(lián)合使用抗血小板藥物？急性期抗血小板藥物要根據(jù)病人風(fēng)險使用嗎？急性期抗血小板藥物要根據(jù)病人風(fēng)險使用嗎？高危：氯吡格雷？高危：氯吡格雷？ 靜脈抗血小板靜脈抗血

13、小板藥物及聯(lián)合使藥物及聯(lián)合使用抗血小板藥用抗血小板藥物均缺乏循證物均缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)醫(yī)學(xué)證據(jù)最新研究最新研究 2010, Lancet neurology24h內(nèi)使用阿司匹林內(nèi)使用阿司匹林+緩釋雙嘧達莫是安緩釋雙嘧達莫是安全有效的全有效的 缺陷：缺陷：543例患者例患者 非雙盲試驗非雙盲試驗 對照組對照組Aspirin100mg 期待更多急性期抗血小板研究期待更多急性期抗血小板研究急性期阿司匹林劑量的問題急性期阿司匹林劑量的問題 2007AHA卒中早期指南推薦給予卒中早期指南推薦給予325mg，2008ESO指南推薦發(fā)病指南推薦發(fā)病48h內(nèi)應(yīng)該給予內(nèi)應(yīng)該給予160325 mg阿司匹林治療阿司匹

14、林治療 急性缺血性卒中急性缺血性卒中48h內(nèi)阿司匹林至少內(nèi)阿司匹林至少150mg 150-325mg?（在有效劑量范圍內(nèi)考慮了國（在有效劑量范圍內(nèi)考慮了國內(nèi)使用方便，目前的劑型，內(nèi)使用方便，目前的劑型，25、100mg）AHA guideline. Stroke 2007, 38: 1655-1711 ESO guideline. Cerebrovasc Dis 2008;25:457507抗血小板抗血小板-推薦意見推薦意見急性期患者可以使用抗凝藥物嗎？急性期患者可以使用抗凝藥物嗎？ 新方向新方向 ：有效、副作用小、不監(jiān)測：有效、副作用小、不監(jiān)測 （如阿加曲斑、利伐沙斑類等），（如阿加曲斑、利

15、伐沙斑類等）， 待待研究研究哪些特殊患者需要抗凝治療？哪些特殊患者需要抗凝治療？沒有發(fā)現(xiàn)抗凝治療對任何卒中亞型的凈益處沒有發(fā)現(xiàn)抗凝治療對任何卒中亞型的凈益處盡管缺乏證據(jù)盡管缺乏證據(jù),但一些但一些專家意見專家意見在經(jīng)過選擇的在經(jīng)過選擇的患者中應(yīng)用，如：患者中應(yīng)用，如： 心源性栓塞并且再栓塞風(fēng)險很高心源性栓塞并且再栓塞風(fēng)險很高 動脈夾層動脈夾層 重度動脈閉塞患者手術(shù)前重度動脈閉塞患者手術(shù)前 ESO guideline. Cerebrovasc Dis 2008;25:457507其他：人工瓣膜等其他：人工瓣膜等進展性卒中可以聯(lián)合用藥嗎？進展性卒中可以聯(lián)合用藥嗎？如何定義進展性卒中尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)如何定

16、義進展性卒中尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)不同機制抗血小板藥物聯(lián)用？不同機制抗血小板藥物聯(lián)用？抗血小板抗血小板+抗凝？抗凝？抗血小板抗血小板+降纖？降纖？抗血小板抗血小板+抗凝抗凝+降纖？降纖？ 進展性卒中的治療缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，待進展性卒中的治療缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，待研究研究心源性卒中溶栓與抗凝的問題心源性卒中溶栓與抗凝的問題如果在溶栓時間窗內(nèi)是否溶栓？如果在溶栓時間窗內(nèi)是否溶栓？ 心源性卒中不是溶栓的禁忌癥，心源性卒中不是溶栓的禁忌癥，NINDS研究、研究、ECASS研究研究和和ATLANTIS研究均未排除心源性卒中的患者研究均未排除心源性卒中的患者如果不溶栓，是否抗凝？何時開始抗凝？如果不溶栓，是否抗凝？何

17、時開始抗凝？ 心源性腦栓塞抗凝時機的問題有爭論心源性腦栓塞抗凝時機的問題有爭論 在在TIA或小卒中后或小卒中后,可以立即開始抗凝治療可以立即開始抗凝治療; 但神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示大面積梗死但神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示大面積梗死(例如超過例如超過MCA供血區(qū)供血區(qū)1 /3面積面積)的嚴(yán)重卒中的嚴(yán)重卒中,應(yīng)應(yīng)數(shù)周數(shù)周后再開始抗凝治療后再開始抗凝治療(如如4周周) ，這，這種決策應(yīng)做到個體化種決策應(yīng)做到個體化抗凝抗凝-推薦意見推薦意見神經(jīng)保護神經(jīng)保護其他療法其他療法中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥- - 現(xiàn)狀現(xiàn)狀中成藥中成藥: : - -研究多，多數(shù)質(zhì)量不高研究多，多數(shù)質(zhì)量不高 -能改善神經(jīng)功能缺損能改善神經(jīng)功能缺損 -值得進一步開展高質(zhì)量研究值得進一步開展高質(zhì)量研究 國內(nèi)外研究較多，但高質(zhì)量研究較少，國內(nèi)多為有效的陽性結(jié)果，國外國內(nèi)外研究較多，但高質(zhì)量研究較少，國內(nèi)多為有效的陽性結(jié)果，國外研究結(jié)果不一致研究結(jié)果不一致- - 推薦意見推薦意見臨床實踐中有些問題指南沒有涵蓋怎臨床實踐中有些問題指南沒有涵蓋怎么辦？么辦？應(yīng)結(jié)合當(dāng)前的最佳證據(jù)，遵循個體化治療原則，根據(jù)患者的具體病情應(yīng)結(jié)合當(dāng)前的最佳