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.附件2第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作及學(xué)位指導(dǎo)老師申報表省/市/自治區(qū)： 編號（No.） 姓名性別出生年月學(xué)歷民族身份證號碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)何時受聘在職或返聘從事專業(yè)從事本專業(yè)工作時間行政職務(wù)專業(yè)特長身體狀況工作單位聯(lián)系電話郵政編碼家庭住址住宅電話是否已是研究生導(dǎo)師否 是（碩士研究生導(dǎo)師 博士研究生導(dǎo)師）申請研究生導(dǎo)師碩士研究生導(dǎo)師 博士研究生導(dǎo)師（以繼承人申請的最高學(xué)位確定）繼承人姓名已有醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位學(xué)士 碩士博士申請臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士 博士身份證號碼繼承人姓名已有醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位學(xué)士 碩士博士申請臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士 博士身份證號碼主要學(xué)術(shù)經(jīng)驗、專長及成就承諾能夠保證教學(xué)計劃的完成 簽名： 年 月 日現(xiàn)受聘單位推薦意見 負(fù)責(zé)人（簽章）： （單位蓋章） 年 月 日專家委員會評議意見專家委員會組成及簽名姓名單位職務(wù)簽名省級中醫(yī)藥管理部門審核意見負(fù)責(zé)人（簽章）： （蓋 章） 年 月 日國家中醫(yī)藥管理局審批意見 （蓋 章） 年 月 日*;

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