2021中國急診高血壓診療專家共識(shí)修訂版

1、2021中國急診高血壓診療專家共識(shí)(修訂版)中國成人高血壓患病率為25.2%,測算人數(shù)為2.7億。其中，1%2%的高血壓患者發(fā)生高血壓急癥。高血壓急癥臨床表現(xiàn)多樣，為統(tǒng)一高血壓急癥的定義、診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范臨床診治，改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)、中國高血壓聯(lián)盟決定啟動(dòng)中國急診高血壓診療專家共識(shí)的修訂工作。共識(shí)旨在幫助從事急診醫(yī)療工作的醫(yī)師對這類急癥患者做出適當(dāng)?shù)脑u(píng)估與治療，對高血壓急癥建立合理的綜合處理模式以及制定不同受損器官的降壓策略。急診高血壓主要涵蓋以下2個(gè)概念：高血壓急癥(hypertensiveemergencies)、高血壓亞急癥(hypertensiveur

2、gencies)。1 .發(fā)病機(jī)制各種高血壓急癥的發(fā)病機(jī)制不盡相同，某些機(jī)制尚未完全闡明，但均與一些共同機(jī)制有關(guān)。2 .臨床表現(xiàn)高血壓急癥的臨床表現(xiàn)因臨床類型不同而異，但共同的臨床特征是短時(shí)間內(nèi)血壓急劇升高，同時(shí)出現(xiàn)明顯的頭痛、眩暈、煩躁、惡心嘔吐、心悸、氣急和視力模糊等靶器官急性損害的臨床表現(xiàn)。3 .高血壓急癥危險(xiǎn)程度評(píng)估可根據(jù)以下三個(gè)方面指標(biāo)評(píng)估高血壓急癥危險(xiǎn)程度：（1）影響短期預(yù)后的臟器受損的表現(xiàn)：肺水腫、胸痛、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等；（2）基礎(chǔ)血壓值：通過了了解基礎(chǔ)血壓可以反映血壓急性升高的程度，以評(píng)估對臟器損害存在的風(fēng)險(xiǎn)；（3）急性血壓升高的速度和持續(xù)時(shí)間：血壓緩慢升高和/或持續(xù)時(shí)間

3、短的嚴(yán)重性較小，反之則較為嚴(yán)重。4 .急診高血壓的治療原則急診高血壓治療的原則是以迅速評(píng)估患者病情，區(qū)分高血壓急癥和高血壓亞急癥，根據(jù)病情評(píng)估進(jìn)行針對性治療，具體工作流程見圖1o圖1急診高血壓處理流程5 .高血壓急癥的治療原則基本原則在遇到血壓顯著升高的患者時(shí)，首先并不是盲目給予降壓處理，而是要通過病史采集、體格檢查以及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查對患者進(jìn)行評(píng)估，查找引起患者血壓急性升高的臨床情況和誘因，評(píng)估患者是否有靶器官損害、損害的部位以及程度。血壓控制節(jié)奏和降壓目標(biāo)高血壓急癥的血壓控制并非越快越好，也并非越低越好，需要對患者充分評(píng)估的基礎(chǔ)上，制定個(gè)體化的治療方案，有節(jié)奏有目標(biāo)的降低血壓，針對不同合并

4、癥，需要細(xì)化并個(gè)體化治療。靜脈降壓藥物選用原則對于多數(shù)高血壓急癥，通常需持續(xù)靜脈使用降壓藥物，遵循個(gè)體化以及依據(jù)目標(biāo)調(diào)整降壓的原則，有計(jì)劃、分步驟地快速平穩(wěn)降低血壓以保護(hù)靶器官是選擇靜脈制劑的根本原則。高血壓急癥治療初期不宜使用強(qiáng)力的利尿降壓藥，除非有心力衰竭或明顯的體液容量負(fù)荷過度，因?yàn)槎鄶?shù)高血壓急癥時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RASS）過度激活,外周血管阻力明顯升高，患者體內(nèi)循環(huán)血容量減少，強(qiáng)力利尿是危險(xiǎn)的。常用靜脈降壓藥物主動(dòng)脈夾層首選靜脈6受體阻滯劑如血壓仍不達(dá)標(biāo)，可聯(lián)用其它血管擴(kuò)張劑，如烏拉地爾、拉貝洛爾、硝普鈉等，應(yīng)避免反射性心動(dòng)急性腦卒中急性出血性卒中：推薦快速降壓

5、靜脈藥物，力嗚拉地爾、拉貝洛爾急性琪血性卒中：拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾高血壓腦病拉貝洛爾急性心力衰竭硝酸甘油、硝普鈉、烏拉地爾急性冠狀動(dòng)脈綜合征硝酸甘油、8受體阻滯劑唱銘細(xì)胞瘤酚妥拉明、烏拉地爾、書精鈉圍術(shù)期高血壓烏拉地爾、艾司洛爾于麗前期、于癇拉貝洛爾表1常用靜脈降壓藥物6 .高血壓亞急癥的治療原則沒有證據(jù)表明高血壓亞急癥緊急降壓治療可改善預(yù)后，甚至血壓的突然下降會(huì)導(dǎo)致腦、心臟和腎臟的缺血，并影響預(yù)后。休息可以使血壓下降，因此在初始（起始數(shù)小時(shí)內(nèi)）應(yīng)以動(dòng)態(tài)監(jiān)測為主，應(yīng)在休息并觀察的前提下，給予口服降壓藥治療。7 .高血壓急癥相關(guān)疾病的治療急性主動(dòng)脈夾層72.1%的主動(dòng)脈夾層患者合并有高血

6、壓病史，71.7%以上的主動(dòng)脈夾層患者有高血壓。高血壓是促進(jìn)主動(dòng)脈夾層進(jìn)展的重要原因。治療目標(biāo)為擴(kuò)張血管、控制心室率、抑制心臟收縮、降低血壓及左室射血速度以降低血流對動(dòng)脈的剪切力，急性近端剝離及出現(xiàn)并發(fā)癥者應(yīng)盡快手術(shù)治療。共識(shí)推薦意見在保證臟器足夠灌注的前提下，迅速將主動(dòng)脈夾層患者的血壓降低并維持在收縮壓100120mmHg，心率控制在060次/min。藥物推薦用B受體阻滯劑、非二氫此噬類鈣通道阻滯劑如地爾硫卓控制心室率，可聯(lián)合使用烏拉地爾、拉貝洛爾、硝普鈉等靜脈降壓藥物控制血壓達(dá)標(biāo)。急性腦卒中高血壓急癥約30%并發(fā)腦卒中，包括缺血性卒中（25%）和出血性卒中（5%）o腦卒中急性期通常合并血壓

7、的升高，這種血壓升高的確切機(jī)制尚不明確，可能與急性應(yīng)激反應(yīng)和顱內(nèi)壓升高后庫欣反射有關(guān)，多數(shù)患者在卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓開始自發(fā)降低。腦卒中患者的高血壓與高顱壓并存，應(yīng)以降低顱內(nèi)壓、維持足夠的腦灌注壓為核心。持續(xù)的血壓高水平可能會(huì)增加腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和進(jìn)行出血的風(fēng)險(xiǎn)，促使缺血性卒中的腦缺血轉(zhuǎn)化為出血，并增加腦水腫。腦卒中急性期的降壓治療應(yīng)注意藥物對顱內(nèi)壓的影響，避免選擇說明書中有顱內(nèi)壓升高警示的藥品。如果患者顱內(nèi)壓升高或者伴有神經(jīng)功能惡化，應(yīng)密切監(jiān)測，確保血壓得到有效控制。高血壓腦病發(fā)病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為當(dāng)血壓急劇升高時(shí)，腦小動(dòng)脈持續(xù)而強(qiáng)烈的收縮后，繼而出現(xiàn)被動(dòng)和強(qiáng)制性舒張，血壓升高超過腦

8、動(dòng)脈自身調(diào)節(jié)功能，腦部過度灌注而發(fā)生腦水腫，顱內(nèi)壓升高而產(chǎn)生一系列癥狀。高血壓腦病臨床處理的關(guān)鍵是降低血壓的同時(shí)保證腦灌注，盡量減少對顱內(nèi)壓的影響，在治療的同時(shí)兼顧減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。高血壓腦病降壓治療以靜脈給藥為主，1h內(nèi)將SBP降低20%25%,血壓下降幅度不可超過50%。降壓藥物選擇拉貝洛爾、烏拉地爾或尼卡地平，硝普鈉因可能引起顱內(nèi)壓升高，使用時(shí)需要更加謹(jǐn)慎。顱內(nèi)壓明顯升高者可加用甘露醇、利尿劑。合并抽搐的高血壓腦病患者需同時(shí)給予抗驚厥藥物。急性心力衰竭急性心力衰竭（AHF）臨床上以急性左心衰竭最為常見。15%20%為新發(fā)心力衰竭，大部分則為原有慢性心力衰竭急性加重，即急性失代償性心

9、力衰竭。高血壓AHF降壓目標(biāo)不明確，根據(jù)AHF患者血壓的情況決定血管擴(kuò)張藥物的使用原則，以減輕心臟負(fù)荷和緩解癥狀為主要目的。共識(shí)推薦意見高血壓急癥引起急性左心力衰竭，常表現(xiàn)為急性肺水腫，為緩解癥狀和減少充血，應(yīng)靜脈給予血管擴(kuò)張劑作為初始治療方案。早期數(shù)小時(shí)應(yīng)迅速降壓，降壓幅度在25%以內(nèi)，推薦血管擴(kuò)張劑聯(lián)合利尿劑治療。藥物推薦硝酸酯類、硝普鈉、烏拉地爾。急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）包括不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死。50%最初以高血壓急癥入院的患者死于心肌梗死。治療時(shí)首選硝酸酯類藥物，可以減少心肌耗氧量、改善心內(nèi)膜下缺血、增加缺血組織周圍血供，如果除外合并心力衰竭，同時(shí)可早期聯(lián)

10、合使用B受體阻滯劑，B受體阻滯劑一般口服即可。硝普鈉不能單獨(dú)使用，因?yàn)榭梢鸸跔顒?dòng)脈竊血，并誘發(fā)反射性心動(dòng)過速，增加心肌氧耗。急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者禁用短效硝苯地平，以避免引起低血壓和反射性交感神經(jīng)激活而引起心動(dòng)過速。共識(shí)推薦意見對于一般人群治療目標(biāo)建議v130/80mmHg,DB>60mmHg,MAP降至60100mmHg,遵循高血壓急癥的總體降壓節(jié)奏。需個(gè)體化制定降壓目標(biāo)值，尤其是老年人群。藥物推薦首選硝酸酯類如硝酸甘油，可聯(lián)合應(yīng)用b受體阻滯劑。圍術(shù)期高血壓急診手術(shù)患者的血壓升高常由手術(shù)操作或應(yīng)激反應(yīng)引起，應(yīng)積極解決血壓升高誘因，特別是在血管外科、心臟外科、神經(jīng)外

11、科、頭頸部外科手術(shù)、腎移植或其他創(chuàng)傷較大的手術(shù)中易出現(xiàn)急性血壓升高。對于嚴(yán)重高血壓合并威脅生命的靶器官損害，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)采取措施，以保證重要臟器灌注，改善生命臟器功能。對于沒有合并心功能不全、急性腎功能不全、腦血管事件的低危患者，推薦予短效B受體阻滯劑（如艾司洛爾）降低血壓。共識(shí)推薦意見年齡）60歲的患者，血壓控制目標(biāo)v150/90mmHg;年齡v60歲的患者，血壓控制目標(biāo)v140/90mmHg。糖尿病和慢性腎病患者，血壓控制目標(biāo)v140/90mmHg。術(shù)中血壓波動(dòng)幅度不超過基礎(chǔ)血壓的30%。藥物推薦短效B受體阻滯劑（艾司洛爾）、烏拉地爾等。急診應(yīng)激高血壓急診患者尤其是急診重癥監(jiān)護(hù)病房（EICU）中的患者，當(dāng)血壓急性升高時(shí)，除需尋找靶器官受損的證據(jù)并及早判斷之外，應(yīng)查找并去除血壓急性升高的誘因（焦慮、低氧血癥、高碳酸血癥、低血糖、急性尿潴留、急慢性疼痛等）。緊急復(fù)蘇受損靶器官功能并給予支持治療是EICU控制血壓急性升高的主要措施?？偨Y(jié)高血壓急癥的臨床表現(xiàn)各異，但均有血壓急劇升高，同時(shí)出現(xiàn)靶器官急性損害的臨床特點(diǎn)。診斷的關(guān)鍵應(yīng)是確認(rèn)靶器官急性損害的證據(jù)。高血壓急癥治療應(yīng)依據(jù)不同靶器官損害而不同，采取緊急措施保護(hù)靶器官