骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)理

1、精品文檔骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)理北京大學(xué)第三醫(yī)院李鋒婁思權(quán)? 目前已知的骨關(guān)節(jié)炎的病因主要包括哪些方面？一骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis ,以下簡(jiǎn)稱OA ）是一種退行性關(guān)節(jié) 疾病，又稱增生性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎或骨關(guān)節(jié)病，是一種中老年人群中 的常見(jiàn)病、多發(fā)病。主要侵害關(guān)節(jié)軟骨、骨和滑膜組織，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、畸 形和功能障礙，從而影響病人的活動(dòng)能力。按照美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ARA ）的分類(lèi)，骨關(guān)節(jié)炎可分為原發(fā)性骨 關(guān)節(jié)炎和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。前者確切病因不清，可能與年齡、性別、職業(yè)、 種族、肥胖、遺傳和過(guò)度運(yùn)動(dòng)等因素有關(guān)；后者可繼發(fā)于任何關(guān)節(jié)損傷或疾 病，如半月板損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周?chē)钦?、關(guān)節(jié)韌帶損傷

2、、股骨頭壞死、 先天畸形或關(guān)節(jié)感染等。有研究表明骨關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生癥狀的病因是骨髓水月中、 滑膜炎和關(guān)節(jié)滲出。細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子、免疫因素等可能對(duì)關(guān)節(jié)軟 骨的退變產(chǎn)生影響，從而引起 骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。近年對(duì)OA研究不斷深入，認(rèn)為OA的病因是多因素造成的，業(yè)已 證明，關(guān)節(jié)軟骨的退變是OA的最直接原因，那么對(duì)OA病因的研究，就集 中表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨退變的病因研究。 從分子水平闡明的骨關(guān)節(jié)炎病的發(fā)病機(jī) 理是當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中研究的重要課題，OA除了增齡、磨損、肥胖外還有生化、遺傳等因素均可抑制軟骨基質(zhì)蛋白多糖合成，促進(jìn)蛋白多糖、透明質(zhì)酸 和膠原的降解，另外細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子、免疫因素等都可能與OA的發(fā)病有關(guān)。關(guān)節(jié)

3、軟骨的組成及其生物力學(xué)特性正常關(guān)節(jié)軟骨呈淺藍(lán)白色，半透明，光滑而有光澤，具有耐磨、傳 導(dǎo)關(guān)節(jié)負(fù)荷、吸收震蕩和潤(rùn)滑關(guān)節(jié)等功能。其基本組成成分是軟骨基質(zhì)和軟 骨細(xì)胞。軟骨基質(zhì)是由蛋白多糖和膠原組成，其中膠原占50%,多為II型膠原纖維，排列規(guī)則，即由軟骨下骨板向上延伸，斜向上達(dá)軟骨表面，各不 同方向的纖維共同組成無(wú)數(shù)個(gè)“網(wǎng)狀拱形結(jié)構(gòu)”。 軟骨細(xì)胞順膠原纖維方向 排列，位于其間，達(dá)軟骨表面的膠原纖維平行于關(guān)節(jié)軟骨呈切線方向走行， 形成一切線纖維膜；蛋白多糖占30%軟骨細(xì)胞則與基質(zhì)的合成、分解有關(guān)， 是軟骨組成中的活性成分。軟骨基質(zhì)的組成和排列上的拱形結(jié)構(gòu)決定了軟骨 的生物力學(xué)特性，即是一種含孔率很高

4、的粘彈生物質(zhì)，有很好的應(yīng)力適應(yīng)性。退變關(guān)節(jié)軟骨的特征及其退變規(guī)律退變的關(guān)節(jié)軟骨表面不光滑，缺乏光澤，可見(jiàn)龜裂，重者可有軟骨 面的缺損，其缺損范圍及深度在病變的不同時(shí)期各異。光鏡下軟骨細(xì)胞數(shù)目 減少，排列紊亂，并有成簇現(xiàn)象，可見(jiàn)到細(xì)胞核固縮、碎裂或溶解。電鏡下， 軟骨退變可分早期，表現(xiàn)為細(xì)胞外形正常，核膜清晰、完整，核染色質(zhì)輕度 凝集；中期表現(xiàn)為細(xì)胞周暈消失，胞核致密，外形不規(guī)則，核膜不清，其中 細(xì)胞周暈消失是軟骨細(xì)胞退變的重要標(biāo)志； 晚期表現(xiàn)為細(xì)胞的電子密度明顯 增加，胞核、胞質(zhì)結(jié)構(gòu)無(wú)法辨認(rèn)。膠原纖維排列紊亂或成束狀，嚴(yán)重時(shí)變性、 壞死，鈣鹽沉著增多。另外尚可見(jiàn)到部分軟骨細(xì)胞代謝活性增高，此為

5、殘留 的軟骨細(xì)胞代償所致。負(fù)荷傳導(dǎo)紊亂對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的影響負(fù)荷傳導(dǎo)紊亂可致軟骨損傷、退變，已有較多文獻(xiàn)報(bào)道。正常關(guān)節(jié)負(fù)載時(shí)，軟骨變形，拱形纖維結(jié)構(gòu)B I承受沿膠原纖維方向傳導(dǎo)的壓力，并分散到軟骨下骨；，1 卸載時(shí)，壓力消失，纖維回復(fù)到原狀，在這-過(guò)程中，L 軟骨細(xì)胞始終在纖維網(wǎng)格內(nèi)受到保護(hù)。但當(dāng)負(fù)荷傳導(dǎo)紊|亂時(shí)，軟骨基質(zhì)的拱形結(jié)構(gòu)將遭到破壞，軟骨細(xì)胞失去保護(hù)作用而受損。此外當(dāng)關(guān)節(jié)軟骨負(fù)載增加時(shí)，一方面使軟骨組織內(nèi)的水分 從孔中溢出；另一方面關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增加，影響滑液的分泌，使得軟骨從關(guān)節(jié) 液中獲取營(yíng)養(yǎng)減少，從而使軟骨細(xì)胞在失水和缺乏營(yíng)養(yǎng)環(huán)境中發(fā)生周縮、碎 裂、壞死，致使軟骨基質(zhì)形成受限，更進(jìn)一步加劇

6、了軟骨細(xì)胞的破壞，如此 惡性循環(huán)，最終使關(guān)節(jié)軟骨呈現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的破壞與缺損。關(guān)節(jié)軟骨酶對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的影響OA關(guān)節(jié)軟骨與軟骨酶作用之間的關(guān)系，已有確 鑿證據(jù)，但這些酶的激活與釋放途徑，目前還不清楚，尚需進(jìn)一步研究，一旦搞清其途徑，則預(yù)防和治療OA將成為對(duì)OA關(guān)節(jié)軟骨的生化研究結(jié)果表明，OA的軟骨成分的合成與分解之間的動(dòng)態(tài)平衡被打破。多參數(shù)綜合研究表明OA的關(guān)節(jié)軟骨的分解代謝明顯大于合成代謝。Ehrlich , Martel-pelletier等研究結(jié)果表明，OA的關(guān)節(jié)軟骨成分的降解可能與中性蛋白酶和膠原酶（統(tǒng)稱關(guān)節(jié)軟骨酶）的降解作用有密切關(guān)系，這是近年來(lái)對(duì)OA研究的一個(gè)重大進(jìn)展。國(guó)外很多學(xué) 者的研究

7、發(fā)現(xiàn)，OA的關(guān)節(jié)軟骨破壞的嚴(yán)重程度與中性蛋白酶和膠原酶的含 量和活性呈正向關(guān)系。Sapolsky等在體外實(shí)驗(yàn)研究中,發(fā)現(xiàn)中性蛋白酶在 體外中性環(huán)境中較低濃度時(shí)即可降解軟骨中的蛋白多糖；Pelletier 等在實(shí)驗(yàn)中測(cè)得膠原酶活性與膠原降解密切相關(guān)，指出OA的膠原酶活性呈直接升 高。目前已知中性蛋白酶和膠原酶都是金屬依賴性的，在OA實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型研究中發(fā)現(xiàn)給實(shí)驗(yàn)動(dòng)物喂飼依地酸 （一種陽(yáng)離子鰲合劑）可以明顯減輕 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物關(guān)節(jié)軟骨的破壞，并能降低這兩種酶在病變部位的活性。Martel - Pelletier 等發(fā)現(xiàn)人類(lèi)OA關(guān)節(jié)軟骨中金屬依賴性蛋白酶活性比正常軟骨 組織中的高78倍；Ehrlich 等測(cè)

8、定了 OA實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型關(guān)節(jié)軟骨中中 性蛋白酶和膠原酶活性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)OA關(guān)節(jié)軟骨中，這兩種酶的活性在軟骨 破壞最嚴(yán)重的部位最高。自身免疫反應(yīng)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的影響近年來(lái)，關(guān)節(jié)軟骨損傷退變中的自身免疫反應(yīng)現(xiàn)象，日益為人們所矚目，Cooke等曾在OA患者的病變關(guān)節(jié)軟骨部位檢測(cè)到抗II型膠原的免 疫球蛋白IgG、IgA和補(bǔ)體C3沉著。Kerwar等在用II型膠原免疫大 鼠所誘發(fā)的關(guān)節(jié)炎動(dòng)物模型中，發(fā)現(xiàn)大鼠關(guān)節(jié)軟骨表面有免疫球蛋白IgG和補(bǔ)體C3沉著，而在經(jīng)去除補(bǔ)體處理的大鼠接受抗膠原免疫球蛋白注射 后，卻未發(fā)生關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)表面只有IgG沉著，沒(méi)有補(bǔ)體C3,也無(wú)軟骨損 傷，表明抗原抗體對(duì)軟骨的損傷作用需補(bǔ)體介

9、導(dǎo)。Donohue等提出“隱蔽抗原”假說(shuō)，但當(dāng)軟骨受到某種損傷，軟骨成分便可被暴露出來(lái)，從而引起 抗自體軟骨成分的自身免疫反應(yīng)，產(chǎn)生的抗膠原抗體可抑制軟骨細(xì)胞 DNA、 硫酸多糖和膠原的合成，進(jìn)一步加重軟骨的退變，使更多的軟骨成分暴露出 來(lái)，再次激發(fā)自身免疫反應(yīng)，臨床上所見(jiàn)到 OA呈進(jìn)行性加重，可能與此有 關(guān)?？鼓z原抗體是關(guān)節(jié)軟骨退變的始因或結(jié)果，目前尚無(wú)足夠的證據(jù)，有待 于進(jìn)一步研究證實(shí)。自由基對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的影響自由基是含有一個(gè)或多個(gè)未配對(duì)的電子，具有很強(qiáng)反應(yīng)活性的基 團(tuán)，它可對(duì)氨基酸、多肽及蛋白質(zhì)進(jìn)行化學(xué)修飾，改變其結(jié)構(gòu)和功能，并增 加對(duì)蛋白水解酶的敏感性，促進(jìn)其降解，使細(xì)胞膜發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化

10、，成為許 多疾病發(fā)生的基礎(chǔ)。自由基對(duì)關(guān)節(jié)軟骨損傷作用，已開(kāi)始為人們所涉及，Bukhardt等在離體實(shí)驗(yàn)研究中，發(fā)現(xiàn)自由基可抑制軟骨基質(zhì)蛋白多糖的合成， 促進(jìn)基質(zhì) 中蛋白多糖和膠原的降解。魏西秦等的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)自由基可抑制關(guān)節(jié)軟骨 細(xì)胞DNA、基質(zhì)蛋白多糖及膠原的合成，同時(shí)引起軟骨細(xì)胞膜性結(jié)構(gòu)的嚴(yán) 重?fù)p傷。國(guó)內(nèi)孫材江等對(duì)OA患者體內(nèi)自由基水平進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)OA患 者紅細(xì)胞內(nèi)SOD （超氧化物歧化酶）明顯下降，血漿LPO（脂質(zhì)過(guò)氧化 物）含量明顯增高，二者呈負(fù)相關(guān)系。自由基對(duì)軟骨細(xì)胞的損傷不僅表現(xiàn) 在細(xì)胞形態(tài)和生長(zhǎng)狀態(tài)的改變，更重要的表現(xiàn)在細(xì)胞功能的改變。體外實(shí)驗(yàn) 表明，軟骨細(xì)胞在自由基作用下，

11、合成和分泌蛋白多糖和膠原的功能明顯改 變，表現(xiàn)為蛋白多糖合成受到抑制，膠原的分泌由II型轉(zhuǎn)變?yōu)镮型，勢(shì)必引起軟骨的損傷退變。然而自由基對(duì)軟骨的損傷作用與自由基清除劑對(duì)此 的保護(hù)作用的研究還很不夠，尚需進(jìn)行更廣泛、更深入的實(shí)驗(yàn)與臨床研究。細(xì)胞因子對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的影響細(xì)胞因子在OA的發(fā)病過(guò)程中起著重要的作用,目前已闡明的達(dá)50多種，其中經(jīng)實(shí)驗(yàn)或臨床發(fā)現(xiàn)與OAW關(guān)的近十種1 .白介素(interleukin - 1,IL- 1)IL - 1可促進(jìn)滑膜細(xì)胞的軟骨細(xì)胞合成并釋放前列腺素E2(Prostaglandin E2 , PGE2)和膠原酶產(chǎn)生強(qiáng)大的促炎癥作用，引起滑膜 炎癥和骨的吸收，而且形成的 P

12、GE2反過(guò)來(lái)又進(jìn)一步加強(qiáng)IL - 1對(duì)軟骨的 分解作用。IL -1a和IL - 1 B可能共同作用于同一受體，發(fā)揮類(lèi)似的生物活性，IL- 1 B刺激滑膜成纖維細(xì)胞增殖，促進(jìn)滑膜細(xì)胞粘附分子 (ICAM - 1)的表達(dá)，使滑膜細(xì)胞與浸潤(rùn)性炎性細(xì)胞反應(yīng)性增強(qiáng)，從而造成 關(guān)節(jié)軟骨生存的惡劣微環(huán)境。IL-1+ |I前列眼素EE滑膜細(xì)胞的軟替細(xì)胞含成滑原炎癥喜敢哥的吸收胺原酶2 .月中瘤壞死因子一民(Tumor necrosis factorTNF -a與IL 1只有3%的同源性，并作用于不同的受體， 但兩者表現(xiàn)出許多相似的生物學(xué)特性。TNF - a可激活多型核細(xì)胞，刺激 滑膜細(xì)胞的PGE2產(chǎn)生，增加骨

13、，軟骨的破壞。鄧廉夫等通過(guò)對(duì)TNF - a的 研究指出，TNF - a以促滑膜成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞增殖作用為主，并因其增 強(qiáng)滑膜細(xì)胞RNA的表達(dá)功能，而使滑膜組織纖維性變及滑液中細(xì)胞因子水 平異常升高，從而改變關(guān)節(jié)的力學(xué)特征，軟骨細(xì)胞的生活微環(huán)境，而成為參 與OA關(guān)節(jié)軟骨退變的途徑之一。在 OA動(dòng)物模型中，OA軟骨免疫組化染 色其基質(zhì)及細(xì)胞中TNF - a及受體均呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，且強(qiáng)度與范圍和OA嚴(yán)重程度相平行。3 .白細(xì)胞介素 一6 (interleukin 6 , IL 6)白細(xì)胞介素 一6(interleukin 6 , IL 6)又稱B細(xì)胞分化 因子，其作用與B細(xì)胞功能相關(guān)聯(lián)，正常人滑膜免疫

14、組化測(cè)不出IL - 6,但在OA滑膜襯里細(xì)胞及浸潤(rùn)的單核巨噬細(xì)胞中可檢測(cè)其存在。IL - 6可激活B細(xì)胞和T細(xì)胞，通過(guò)其自分泌形式作用于軟骨細(xì)胞， 促進(jìn)軟骨細(xì)胞的增殖。4 .胰島素樣生長(zhǎng)因子(Insulin like growth factor , IGF )OA病理表現(xiàn)中關(guān)節(jié)軟骨表面粗糙不平，軟骨基質(zhì)的原纖維性變， 軟骨細(xì)胞月中脹、崩解、增生，導(dǎo)致這種表現(xiàn)的基本原因之一就是異常增加的 胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白 (Insulinlike growth factor binding protein , IGFBP)阻礙了 IGF 1和受體之間的結(jié)合，從而使OA軟骨細(xì) 胞對(duì)IGF 1不敏感，OA軟

15、骨細(xì)胞利用羥脯氨酸合成 PG的能力下降， 且OA骨贅形成與血清IGF 1水平呈正相關(guān)。5 . 一氧化氮(Nitric oxygen , NO )與一氧化氮合酶(Nitric oxygen synthease , NOS)NO是一種細(xì)胞間信使分子，可介導(dǎo)許多生物學(xué)現(xiàn)象。NOS可催化 重要炎性介質(zhì)NO的產(chǎn)生。OA患者血清，滑液中NO含量明顯高于正常， NO可引起軟骨代謝的紊亂，與 OA軟骨退變的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，OA關(guān) 節(jié)中NO可抑制軟骨細(xì)胞增殖，促使軟骨細(xì)胞凋亡，抑制軟骨細(xì)胞PG、膠原的合成，促進(jìn)其分解，這些變化可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)能力下降，軟骨破壞 增加，加速軟骨退變。6 .細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡是

16、細(xì)胞死亡的重要形式之一。 彭丹等成功地復(fù)制了骨關(guān)節(jié) 炎的動(dòng)物模型，應(yīng)用TUNEL(原位末端標(biāo)記法)標(biāo)記法，通過(guò)對(duì)兔膝關(guān)節(jié) 制動(dòng)時(shí)間的動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，制動(dòng)后 1周即有軟骨細(xì)胞凋亡的發(fā)生，且凋亡 主要發(fā)生在表層軟骨細(xì)胞，2周后凋亡呈進(jìn)展趨勢(shì)，4周時(shí)出現(xiàn)大量中層和 表層軟骨細(xì)胞凋亡，6周達(dá)高峰，此改變與光鏡下軟骨細(xì)胞發(fā)生退行性變的 病理變化相符。由NO誘導(dǎo)和Fas介導(dǎo)OA關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞異常凋亡，使軟 骨細(xì)胞數(shù)量減少，軟骨修復(fù)功能下降，當(dāng)成簇的軟骨細(xì)胞凋亡脫落后，形成碎片進(jìn)入滑液，可刺激骨膜，引起滑膜炎，同時(shí)釋放炎癥介質(zhì)和自由基等刺 激原，進(jìn)一步誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞發(fā)生凋亡，甚至壞死，如此周而復(fù)始，形成惡性 循環(huán)

17、，最終關(guān)節(jié)完整性破壞。由此可知OA是由諸多因素引起，但目前人們對(duì) OA病變的發(fā)生， 發(fā)展及其各細(xì)胞因子作用機(jī)制、調(diào)節(jié)機(jī)制尚存諸多不明之處，需進(jìn)一步研究 探索。骨關(guān)節(jié)炎的診治誤區(qū)分析骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科婁思權(quán)骨關(guān)節(jié)炎是引起成人局部或廣泛關(guān)節(jié)疼痛的常見(jiàn)原因，起病緩慢， 常常沒(méi)有癥狀，呈良性發(fā)展過(guò)程。疾病的晚期可以出現(xiàn)明顯的疼痛、僵硬、 關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，導(dǎo)致關(guān)節(jié)失用。骨關(guān)節(jié)炎引起疼痛的原因沒(méi)有完全闡明，可 能與滑膜炎、骨增生、關(guān)節(jié)內(nèi)靜脈壓升高、關(guān)節(jié)囊牽張、韌帶和腱組織受刺 激、軟骨下骨骨折等因素有關(guān)。炎癥性疼痛是治療的指征，創(chuàng)傷性滑膜炎、 軟骨碎片刺激、晶狀物沉積（鈣磷酸鹽沉積）都可

18、引起急性炎癥發(fā)作。骨關(guān)節(jié)炎的影像改變與癥狀之間的關(guān)聯(lián)不明確， 不是所有具有嚴(yán)重 X線表現(xiàn)的病人都會(huì)有癥狀，大約30 %影像學(xué)異常的病人會(huì)有關(guān)節(jié)疼痛和 僵硬。骨關(guān)節(jié)炎是一種終生性疾病，但是它不一定進(jìn)展或癥狀加重，目前 沒(méi)有證據(jù)顯示早期發(fā)現(xiàn)疾病能改變其病程， 然而早期的干預(yù)有利于功能的保 留。骨關(guān)節(jié)炎的癥狀使用關(guān)節(jié)后出現(xiàn)疼痛,通常是骨關(guān)節(jié)炎病人的最初主訴，在病程早期，過(guò)度休息可以緩解。隨病情進(jìn)展，靜息時(shí)也會(huì)疼痛。寒冷和潮濕會(huì)使疼痛加重。2 .僵硬：是指關(guān)節(jié)緊束的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)緩慢。僵硬不一 定與客觀的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限相關(guān)。 典型的發(fā)作是在早晨，1530 分鐘緩解。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的僵硬可以持續(xù)更長(zhǎng)的時(shí)間。 僵

19、硬和疼痛 一樣，大氣壓下降或濕度增加可以使其加重。3 .乏力和失用： 乏力可能與關(guān)節(jié)炎的程度相關(guān)，失用因?yàn)殛P(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，代表預(yù)后不良。對(duì)于膝關(guān)節(jié)和牌 關(guān)節(jié)，跛行是常見(jiàn)的失用表現(xiàn)。骨關(guān)節(jié)炎的體征導(dǎo)淖二號(hào)第一|視一一關(guān)節(jié)月中大、畸形觸一一壓痛、關(guān)節(jié)摩擦感動(dòng)一一活動(dòng)受限壓痛：大多數(shù)關(guān)節(jié)壓痛在關(guān)節(jié)線上 關(guān)節(jié)月中大： 可以因?yàn)楣琴|(zhì)突起、滑膜炎、滲出液所致，皮膚發(fā)熱和紅月中少見(jiàn)關(guān)節(jié)摩擦感： 因?yàn)殛P(guān)節(jié)面的不規(guī)則和關(guān)節(jié)內(nèi)的碎片，在活動(dòng)時(shí)產(chǎn) 生聲響?；顒?dòng)受限：中重度關(guān)節(jié)炎使關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。原因是：疼痛、炎癥、 屈曲攣縮、游離體、畸形?；危阂?yàn)榍鷶伩s、對(duì)線不良、半脫位、關(guān)節(jié)腫大引起原發(fā)性關(guān)節(jié)炎可以涉

20、及一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)，最多見(jiàn)的是膝關(guān)節(jié)炎、近 指問(wèn)關(guān)節(jié)炎、遠(yuǎn)指問(wèn) 關(guān)節(jié)炎，第一腕掌關(guān)節(jié)炎，也見(jiàn)于脊柱小關(guān)節(jié)、牌關(guān) 節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)。發(fā)病多為緩慢發(fā)生，少數(shù)是急性發(fā)病?？赡?因?yàn)橐淮尾粐?yán)重的關(guān)節(jié)扭傷起病，關(guān)節(jié)疼痛持續(xù) 1月或幾個(gè)月，超過(guò)了軟 組織損傷的病程。也可能在天氣變冷、陰雨天發(fā)病，或者爬山、長(zhǎng)距離步行 后發(fā)病，多數(shù)沒(méi)有誘因。 慢性非對(duì)稱性單關(guān)節(jié)發(fā)病是骨關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)，逐漸發(fā)展成慢性非對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。（一）手的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)遠(yuǎn)節(jié)指問(wèn)關(guān)節(jié)受累后骨端膨大，局部硬性突起，被 稱為Heberden結(jié)節(jié)，無(wú)痛或伴有疼痛，通常經(jīng)過(guò)數(shù)年逐漸 增大。遠(yuǎn)節(jié)指骨向內(nèi)或向外偏斜。隨病情進(jìn)展，近節(jié)指間關(guān) 節(jié)也會(huì)出現(xiàn)

21、類(lèi)似結(jié)節(jié)，稱為Bouchard結(jié)節(jié)。多個(gè)關(guān)節(jié)患病，會(huì)出現(xiàn)槎側(cè)或 尺側(cè)偏斜，伴有屈曲攣縮，這是骨關(guān)節(jié)炎與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一個(gè)鑒別點(diǎn)小關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎在女性多見(jiàn)，手部的結(jié)節(jié)可以多年沒(méi)有癥狀，有 時(shí)會(huì)有關(guān)節(jié)周?chē)〉哪z凍樣的囊性病變，可以出現(xiàn)疼痛、紅月中。原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎很少累及掌指關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)的骨性肥大月中脹可能 是假性痛風(fēng)的表現(xiàn)，一些代謝疾病常影響到掌指關(guān)節(jié)。第一腕掌關(guān)節(jié)是手的骨關(guān)節(jié)炎的第二個(gè)常見(jiàn)發(fā)病部位，活動(dòng)后有疼痛，壓痛點(diǎn)在關(guān)節(jié)周?chē)蛑酃牵┫ズ团脐P(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別要點(diǎn)!膝關(guān)節(jié)炎癥狀隱襲發(fā)展，早期行走時(shí)，尤其是上下樓可感覺(jué)到疼痛， 休息可緩解。晚期休息和夜間也感覺(jué)疼痛。有的病人伴有急

22、性滑膜炎也可以 表現(xiàn)為靜息痛，待滑膜炎好轉(zhuǎn)，疼痛明顯緩解。膝關(guān)節(jié)的疼痛可以是廣泛的 沒(méi)有定位，也可以是蹊骨周?chē)P(guān)節(jié)內(nèi)、外間隙，胭窩疼痛。關(guān)節(jié)的僵硬感 在活動(dòng)后會(huì)有緩解，但是負(fù)重后疼痛加重?；顒?dòng)關(guān)節(jié)會(huì)有摩擦感，胭窩會(huì)有 孤立的囊月中（Baker囊月中）。關(guān)節(jié)可以月中脹，原因可能是關(guān)節(jié)滲出液或者 滑膜增生肥厚。股四頭肌輕度萎縮，不同于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)的股四頭肌明 顯萎縮。隨病情進(jìn)展，出現(xiàn)膝內(nèi)翻，偶有膝外翻，膝外翻的病人多數(shù)是繼發(fā) 于外側(cè)半月板切除后。關(guān)節(jié)可以有不穩(wěn)定表現(xiàn)，出現(xiàn)因疼痛和不穩(wěn)定引起的 跛行。在負(fù)重位X線片表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)或外側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)硬化 不平，邊緣骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體

23、，下肢力線改變，膝內(nèi)翻或外翻（FTA>178 或<172° ）關(guān)節(jié)不穩(wěn)定出現(xiàn)半脫位。美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的標(biāo)準(zhǔn)要求有膝痛和放射 學(xué)改變并且符合下述之一：年齡大于 50歲，晨僵時(shí)間少于30分鐘， 活動(dòng)時(shí)有關(guān)節(jié)摩擦感。牌關(guān)節(jié)原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎非常少見(jiàn)，多數(shù)是繼發(fā)于牌關(guān)節(jié)發(fā)育不良和 股骨頭壞死。疼痛多位于關(guān)節(jié)前面、外側(cè)或大腿內(nèi)側(cè)。也可以表現(xiàn)為臀部或 坐骨神經(jīng)支配區(qū)疼痛，或因?yàn)殚]孔神經(jīng)牽涉痛沿大腿前側(cè)到膝部。 此時(shí)主要 與膝關(guān)節(jié)炎鑒別。骨關(guān)節(jié)炎和骨質(zhì)疏松是兩個(gè)獨(dú)立的疾病，由于骨關(guān)節(jié)炎常常發(fā)生在 老年人，因此許多骨關(guān)節(jié)炎的病人合并骨質(zhì)疏松， 但是在膝牌關(guān)節(jié)局部常常 表現(xiàn)為

24、骨質(zhì)密度增加，一個(gè)有趣的現(xiàn)象是牌關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病人摔傷后很少 發(fā)生股骨頸骨折。所以試圖通過(guò)補(bǔ)鈣來(lái)治療骨關(guān)節(jié)炎是不正確的。（三）脊柱頸腰椎椎間盤(pán)、后側(cè)小關(guān)節(jié)的退變?cè)诖笥?0歲的老年人中是很常 見(jiàn)的。退變使得椎間隙狹窄、骨贅形成，壓迫神經(jīng)根和脊髓。類(lèi)似四肢關(guān)節(jié) 的骨關(guān)節(jié)炎，也會(huì)產(chǎn)生頸部和腰部的疼痛、僵硬。寰樞椎關(guān)節(jié)炎可引起枕骨 下方疼痛。神經(jīng)根受壓會(huì)出現(xiàn)支配區(qū)的疼痛、麻木、肌無(wú)力。胸椎 X線檢 查也可見(jiàn)到增生的骨贅，但是由此引起的根性癥狀少見(jiàn)。當(dāng)椎間盤(pán)和小關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)椎管狹窄。骨贅和先天狹窄的 椎管、肥厚的黃韌帶一起作用壓迫神經(jīng)根、馬尾、脊髓，出現(xiàn)間歇跛行。如 果壓迫頸椎的脊髓，間歇跛行表

25、現(xiàn)是行走一段時(shí)間后出現(xiàn)雙下肢的無(wú)力，休息后好轉(zhuǎn)。如果壓迫腰椎的神經(jīng)根，表現(xiàn)為行走一段時(shí)間后出現(xiàn)一側(cè)或者雙 側(cè)神經(jīng)支配區(qū)的疼痛，休息后好轉(zhuǎn)。腰椎管狹窄的病人彎腰時(shí)椎管的容積變大，壓迫解除，因此病人可以長(zhǎng)時(shí)間彎腰騎車(chē)而沒(méi)有疼痛癥狀。鑒別診斷1 .全身性關(guān)節(jié)炎：特點(diǎn)是進(jìn)展緩慢、隱襲起病，主要見(jiàn)于手、第一跖趾關(guān)節(jié)、牌、膝、 脊柱。進(jìn)一步分為兩個(gè)亞型：結(jié)節(jié)型和無(wú)結(jié)節(jié)型， 結(jié)節(jié)型手的遠(yuǎn)節(jié)指問(wèn)關(guān)節(jié)受累，有明確家族史。2 .侵蝕性關(guān)節(jié)炎： 是骨關(guān)節(jié)炎的亞型，主要影響手部的小關(guān)節(jié)。有明顯的骨軟骨缺損、軟骨下骨硬化，骨侵蝕是主要特點(diǎn)。疾病早期發(fā)生畸形和關(guān)節(jié)僵直。3 .彌漫性特發(fā)性骨肥厚綜合征（DISH ）:主要涉

26、及脊柱，不是 精品文檔骨關(guān)節(jié)炎的亞型。小關(guān)節(jié)受累少見(jiàn)，常見(jiàn)椎間盤(pán)退變，增生性骨贅，由一個(gè) 椎體延伸到另一個(gè)椎體。X線表現(xiàn)脊柱前縱韌帶鈣化。既骼關(guān)節(jié)正常，與 強(qiáng)直性脊柱炎不同。病人主要是脊柱僵硬感，沒(méi)有疼痛或者疼痛不明顯 糖尿病病人容易患此病。4 .類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎： 也有手部關(guān)節(jié)癥狀，但是主要累及掌指關(guān)節(jié)和 近節(jié)指間關(guān)節(jié)，而骨關(guān)節(jié)炎與此相反，累及遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可 以有關(guān)節(jié)的紅月中，而骨關(guān)節(jié)炎很少有此表現(xiàn)，但是侵蝕性關(guān)節(jié)炎除外。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎手的畸形是尺偏，骨關(guān)節(jié)炎可以尺偏也可槎偏 ，呈蛇樣外觀。X 線類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)是萎縮性關(guān)節(jié)炎，骨質(zhì)疏松；骨關(guān)節(jié)炎是增生性關(guān)節(jié)炎， 骨密度增高。根據(jù)這些

27、不難做出診斷。骨關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎手部關(guān)節(jié)癥狀部位關(guān)節(jié)紅月中畸形X線表現(xiàn)遠(yuǎn)節(jié)指問(wèn)關(guān)節(jié)少有尺偏或槎偏增生性，骨密度增高掌指關(guān)節(jié)或近節(jié)指問(wèn)關(guān)節(jié)常有僅尺偏萎縮性，骨質(zhì)疏松5 .此外還要和血色素沉積癥，痛風(fēng)，牛皮癬性關(guān)節(jié)炎，Reiter 綜 合征，炎性腸病的關(guān)節(jié)炎相鑒別。骨關(guān)節(jié)炎早期往往并沒(méi)有任何癥狀和體征， 只有到了晚期才出現(xiàn)明 顯的疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，導(dǎo)致關(guān)節(jié)失用，并出現(xiàn)相應(yīng)的體征。根據(jù) 骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)做出準(zhǔn)確的診斷尚有一定難度，需通過(guò)其影像學(xué)改變和實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)該病作出進(jìn)一步診斷。骨關(guān)節(jié)炎的診治誤區(qū)分析北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科劉延青婁思權(quán)骨關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)診斷方法較多，而最有前途的診斷早期OA

28、的影'像學(xué)方法是什么？骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis,簡(jiǎn)稱OA ）是一種退行性關(guān)節(jié)疾病，又稱增生性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎或骨關(guān)節(jié)病，是一種中老年人群中的常見(jiàn) 病、多發(fā)病。主要侵害關(guān)節(jié)軟骨、骨和滑膜組織，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、畸形和功 能障礙，從而影響病人的活動(dòng)能力。骨關(guān)節(jié)炎是引起成人局部或廣泛關(guān)節(jié)疼痛的常見(jiàn)原因，起病緩慢， 常常沒(méi)有癥狀，呈良性發(fā)展過(guò)程。疾病的晚期可以出現(xiàn)明顯的疼痛、僵硬、 關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，導(dǎo)致關(guān)節(jié)失用。骨關(guān)節(jié)炎的影像改變與癥狀之間的關(guān)聯(lián)不明 確，不是所有具有嚴(yán)重X線表現(xiàn)的病人都會(huì)有癥狀，大約30 %影像學(xué)異常 的病人會(huì)有關(guān)節(jié)疼痛和僵硬。根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎的臨 床表現(xiàn)、影像學(xué)改變

29、和化驗(yàn)室 檢查可對(duì)該病作出初步診斷。 但做出準(zhǔn)確的早期診斷尚有 一定難度。骨關(guān)節(jié)炎的臨床診斷研究過(guò)去曾有人用萎縮性關(guān)節(jié)炎及增生性關(guān)節(jié)炎的命名，前者的含義指 滑膜炎癥及骨、軟骨的破壞。因此亦包括類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在內(nèi)。而將增生性關(guān) 節(jié)炎理解為局部軟骨的丟失，很少有炎癥，有明顯的周?chē)浗M織增生，因而 得此名稱。以后認(rèn)識(shí)到骨關(guān)節(jié)炎與年齡老化及過(guò)去關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的密切關(guān)系，又習(xí)稱為退化性關(guān)節(jié)炎。還有人將骨關(guān)節(jié)炎稱為骨關(guān)節(jié)病，過(guò)度強(qiáng)調(diào)了本病沒(méi) 有明顯的炎癥，實(shí)際上炎癥在本病也不是完全不存在的，這些命名均有些欠 妥，所以目前國(guó)際上通用了骨關(guān)節(jié)炎一詞，其它名稱皆逐漸廢用。骨關(guān)節(jié)炎的概念仍在變化中，目前雖未達(dá)到全世界的共

30、識(shí)，但一般 認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎是指以軟骨丟失及伴有關(guān)節(jié)周?chē)欠磻?yīng)為特點(diǎn)的一種滑膜關(guān)節(jié) 病。應(yīng)當(dāng)看到還有一些僅有軟骨丟失但不一定有骨的增生反應(yīng)，如多發(fā)性軟骨炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；另一方面，有些為關(guān)節(jié)周?chē)鹿切纬?，但不一定?軟骨破壞或丟失，如強(qiáng)直性脊柱炎中的附著點(diǎn)炎癥過(guò)后出現(xiàn)骨贅。故此只有 上述兩種情況并存于一滑膜關(guān)節(jié)時(shí)，才符合骨關(guān)節(jié)炎的 含義。骨關(guān)節(jié)炎主要臨床表現(xiàn)是關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)僵硬，以 后隨病情的進(jìn)展而出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨性肥大，關(guān)節(jié)功能的減退， 直至殘廢或生活不能自理。典型者涉及多數(shù)指問(wèn)關(guān)節(jié)，見(jiàn)Herberden氏結(jié)節(jié), 但是發(fā)病更多的還是膝、牌、脊柱骨關(guān)節(jié)炎，多見(jiàn)于中年女性，有明顯的家 庭聚集現(xiàn)象。軟骨無(wú)痛

31、的神經(jīng)纖維，故軟骨代謝的異常甚至結(jié)構(gòu)的改變似乎不引 起疼痛。疼痛可能是由于關(guān)節(jié)內(nèi)高壓刺激關(guān)節(jié)包囊的痛神經(jīng)纖維，或骨內(nèi) 高壓刺激骨膜或骨周?chē)窠?jīng)纖維，或軟骨下骨微細(xì)骨折引起或由于關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu) 改變后骨贅及滑膜炎引起疼痛。關(guān)節(jié)痛一般多在活動(dòng)后加重。骨關(guān)節(jié)炎的發(fā) 僵，主要見(jiàn)于關(guān)節(jié)休息后開(kāi)始活動(dòng)時(shí)，如由坐位起立，一般疼痛時(shí)間不長(zhǎng)， 英文稱之為“ gelling ”，中文可譯為發(fā)紿，與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的晨僵不同。 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)后晨僵消失，但骨關(guān)節(jié)炎活動(dòng)后痛加重，對(duì)關(guān)節(jié)發(fā)紿影響 不多，但重型骨關(guān)節(jié)炎也可有晨僵，提示滑膜炎癥存在，也可伴隨局部溫度 增加、積液、滑膜肥厚。由于關(guān)節(jié)面的不光滑、關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可有骨響聲。

32、由 于骨贅和骨的再塑、關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性肥大，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，進(jìn)而活動(dòng)受限，并有 肌肉的廢用萎縮，對(duì)膝、牌骨關(guān)節(jié)炎影響活動(dòng)最大。骨關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)診斷進(jìn)展X線片、CK MRk 造影等比較而言，早期檢查最 有前途的是MRL對(duì)OA的評(píng)估主要是通過(guò)放射學(xué)資料，因?yàn)樗?以在較大范圍內(nèi)展示-個(gè)關(guān)節(jié)的生物力學(xué)狀態(tài)，又可以顯 示軟骨破壞缺失及軟骨下骨質(zhì)的改變程度。而OAR早改變 是關(guān)節(jié)軟骨，因此早期診斷就必須顯示關(guān)節(jié)軟骨。X線平 片雖然便宜，但只能根據(jù)關(guān)節(jié)間隙的改變來(lái)間接判斷軟骨的受損情況。CT關(guān)節(jié)造影和MRI關(guān)節(jié)造影均可很好的顯示關(guān)節(jié)軟骨， 是目 前顯示關(guān)節(jié)軟骨最好的影像學(xué)方法， 但有創(chuàng)傷性，臨床應(yīng)用受限制。MRI

33、是 僅次于CT關(guān)節(jié)造影和MRI關(guān)節(jié)造影的影像學(xué)檢查方法，因其無(wú)創(chuàng)傷性，可 重復(fù)性好，可以直接顯示關(guān)節(jié)軟骨，所以在 檢查早期OA的影像學(xué)方法中， MRI最有前途。但是在MRI出現(xiàn)之前，最常用的檢查方法為標(biāo)準(zhǔn)的 X線攝 影。主要根據(jù)關(guān)節(jié)間隙是否變窄來(lái)間接評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)軟骨，特異性和敏感性均差。 骨硬化，關(guān)節(jié)面下囊性變和骨贅形成具有特征性，但已成為OA的晚期表現(xiàn)， 所以X線平片不能用于早期診斷。MRI對(duì)軟組織分辨率高，可任意面成像及多參數(shù)、多序列成像，可 以直接顯示軟骨，有助于早期診斷OA。因可矢狀面及冠狀面成像，克服了 CT 檢查脊柱只能軸面掃描的缺陷，一次可以檢查多個(gè)節(jié)段。MRI對(duì)周?chē)P(guān)節(jié)軟骨的顯示遠(yuǎn)

34、遠(yuǎn)優(yōu)于其它方法。隨著新序列不斷出現(xiàn)和改進(jìn)，硬件快速進(jìn)展， MRI在診斷OA上還有很大潛力。將關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射空氣或非離子造影劑后再CT掃描，稱為CT關(guān)節(jié)造影(CT arthrography)。空氣或非離子型造影劑與軟骨形成良好對(duì)比，而 透明軟骨下骨質(zhì)與軟骨邊緣形成良好對(duì)比，因此可以顯示軟骨損傷、軟骨厚 度和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。顯示關(guān)節(jié)軟骨改變比普通MRI成像、平片及關(guān)節(jié)造影敏感，與MRI關(guān)節(jié)造影相仿。不過(guò)因創(chuàng)傷性穿刺，臨床應(yīng)用受一定限制。這種 檢查與MRI關(guān)節(jié)造影一樣，符合一些大關(guān)節(jié)，如牌關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)等 的檢查。關(guān)節(jié)鏡是評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)軟骨受損的金標(biāo)準(zhǔn)，可以直接觀察透明軟骨的腫 脹，糜爛和潰瘍，然而不能

35、顯示軟骨深層改變和軟骨下骨質(zhì)改變。具最大缺 點(diǎn)是有創(chuàng)傷性，不能常規(guī)用于診斷 OA。骨關(guān)節(jié)炎的實(shí)驗(yàn)室診斷進(jìn)展,導(dǎo)譚-IL- 1 a , TNF-a , IL-6是參與骨關(guān)節(jié)炎病理過(guò) 程的主要炎癥介質(zhì)，而其他因 子是否參與尚需進(jìn)一步的研 究。OA患者滑液層粘蛋白水平比血清明顯增高，且與病變范圍和X線病變程度呈正相關(guān)。在 OA的發(fā)病過(guò)程中，病變的局部分泌一些細(xì)胞因子對(duì) 關(guān)節(jié)軟骨和滑膜具有明顯的破壞作用。在已知的這些因子中，IL- 1 a , TNF-a , IL-6是參與骨關(guān)節(jié)炎病理過(guò)程的主要炎癥介質(zhì)，其中IL - 1a, TNF 的作用尤為重要。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明在OA的發(fā)病過(guò)程中最早出現(xiàn)的細(xì)胞因子就是

36、TNF。有人向OA動(dòng)物關(guān)節(jié)內(nèi)注射TNF -a，加重了關(guān)節(jié)損害，而注射單克隆抗體，可明顯 減輕關(guān)節(jié)的病變，其作用機(jī)制與IL - 1 相似，但生物 活性要低100倍體外研究證實(shí)，TNF - a能夠誘導(dǎo)滑膜細(xì)胞，軟骨細(xì)胞分泌IL -1B ,二者相互協(xié)同共同加強(qiáng)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的破壞作用。此外 TNF - a可激活 多型核細(xì)胞，刺激滑膜細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素 E 2 (PGE 2 );激活I(lǐng)L -1 B基 因，誘導(dǎo)IL - 1 B產(chǎn)生，進(jìn)一步加重對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的破壞。在OA的患者關(guān)節(jié)液測(cè)定發(fā)現(xiàn)，IL - 1a和TNF - a滴度明顯 增高，在病變的滑膜和軟骨細(xì)胞內(nèi)，也可測(cè)量它們大量存在。IL -1a和TNF -a能夠

37、影響軟骨細(xì)胞的基因表達(dá)， 抑制軟骨的主要基質(zhì)成分II型膠原和 蛋白多糖的合成并促使其分解，同時(shí)促進(jìn) I 、III型膠原的合成，從而改 變了軟骨的結(jié)構(gòu)組成成分，導(dǎo)致其理化性質(zhì)的變化，促進(jìn)OA的發(fā)生。止匕外， IL - 1a和TNF - a還能不斷刺激軟骨細(xì)胞產(chǎn)生大量的能夠分解軟骨基質(zhì) 的金屬蛋白酶(MMP),而對(duì)其特異性組織抑制劑(TIMP)無(wú)促進(jìn)作用，從而 打破了金屬蛋白酶與其抑制物之間的動(dòng)態(tài)平衡，造成金屬蛋白酶大大超出其 抑制活性，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)行性破壞及滑膜炎的形成。附：膝、手、牌骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1 .膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛+以下之一：年齡50歲；僵硬60分 鐘；磨擦感

38、；拍片檢查骨贅形成。2 .手骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)前月大多數(shù)時(shí)間手疼痛、發(fā)酸或僵硬；10個(gè)指關(guān)節(jié)中2個(gè)關(guān)節(jié)硬性組織肥大；學(xué)指關(guān)節(jié)月中脹2個(gè)；1個(gè)遠(yuǎn)指問(wèn)關(guān)節(jié)硬性組織肥大； 10個(gè)指定關(guān)節(jié)中1個(gè)關(guān)節(jié)畸形3 .牌骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)牌部疼痛及下列三條特征中至少具備兩條： ESR<20mm/h; 股骨、牌骨的X線顯示骨贅形成；X線顯示牌關(guān)節(jié)間隙狹窄。另外還可能進(jìn)行一些輔助檢查；血清學(xué)檢查，血沉、C反應(yīng)蛋白、抗軟骨細(xì)胞抗體、關(guān)節(jié)液檢查等。骨關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科蔡宏婁思權(quán)骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis , OA )是弓起成人局部或廣泛關(guān)節(jié)疼痛的常見(jiàn)原因，起病緩慢， 常常沒(méi)有癥狀，呈良

39、性的發(fā)展過(guò)程，疾病的終末期可 出現(xiàn)明顯的疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，導(dǎo)致關(guān)節(jié)失用，特別容易發(fā)生在膝、 牌、脊柱、手等關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎一旦發(fā)生幾乎無(wú)法改變其病程，因此預(yù)防就顯得尤為重 要。年齡大于50歲，女性，患有手的骨關(guān)節(jié)炎，直系親屬中有患骨關(guān)節(jié)炎 者，既往有膝牌外傷史，肥胖，工作中需要屈腿或者經(jīng)常搬抬重物，這些都 是膝、牌關(guān)節(jié)發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素。其中，肥胖與骨關(guān)節(jié)炎之間關(guān)系最 為密切，同時(shí)它也是能夠改變的危險(xiǎn)因素之一。 通過(guò)飲食控制結(jié)合低撞擊性 的運(yùn)動(dòng)可以達(dá)到較好的減肥效果，并且可以避免在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中關(guān)節(jié)過(guò)度的疲 勞損傷。另外，盡量避免大的膝關(guān)節(jié)外傷，避免反復(fù)的膝關(guān)節(jié)屈曲和負(fù)重也 能夠降低骨關(guān)節(jié)

40、炎的發(fā)病。目前，國(guó)際上尚未發(fā)現(xiàn)真正有效的預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎 的藥物和保健品。骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛程度、功能障礙與結(jié)構(gòu)性破壞的程度往往并不 具備很強(qiáng)的相關(guān)性?；颊叩膫€(gè)性、情感、職業(yè)等的不同也使得其對(duì)骨關(guān)節(jié)炎 的自我調(diào)節(jié)能力有很大的差別。另外，生活方式、伴隨疾病以及功能障礙程 度都增加了對(duì)這種慢性疾患的治療的復(fù)雜性。因此，對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎的治療, 應(yīng)該遵循綜合的個(gè)性化治療的原則。其基本的治療計(jì)劃主要為非手術(shù)治療， 如藥物治療、物理康復(fù)治療和心理治療。只有在非手術(shù)治療無(wú)效，病變嚴(yán)重 影響功能和生活的時(shí)候才需要進(jìn)行手術(shù)治療。藥物治療在我們的印象中， 鎮(zhèn)痛劑總是能不使用則盡量 不要使用，而在骨關(guān)節(jié)炎的治 療中，短期

41、使用足量的鎮(zhèn)痛劑 卻是首選。（一）口服藥物治療1 .鎮(zhèn)痛劑骨關(guān)節(jié)炎疼痛的原因不是很明確， 并非完全因滑膜炎引起，也與骨 贅形成、關(guān)節(jié)內(nèi)靜脈壓升高、關(guān)節(jié)囊牽張、附近韌帶及腱組織受刺激、軟骨 下骨微骨折等因素有關(guān)。肌肉痙攣或?qū)︵徑窠?jīng)的壓迫，尤其是在脊柱附近， 也可引起疼痛。鎮(zhèn)痛劑比非番體類(lèi)抗炎藥的副作用小，短期使用足劑量的 鋰痛劑是治療骨關(guān)節(jié)炎的首選。2 .非番體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs ）前列腺素E被認(rèn)為是引起疼痛的主要炎性物質(zhì)?；ㄉ南┧嵩诃h(huán) 氧化酶的作用下可以形成前列腺素 E ,環(huán)氧化酶至少存在兩種亞型，COX 1和COX 2 。 NSAIDs類(lèi)藥物主要是通過(guò)抑制環(huán)氧化酶，從而降低 前列腺素

42、E的合成來(lái)起到抗炎和鎮(zhèn)痛作用的。由于 COX 1在保護(hù)胃腸 道粘膜正常的生理功能中有很重要的作用， 因此過(guò)度的抑制此酶可以引起消 化性潰瘍。FDA報(bào)告，應(yīng)用NSAIDs類(lèi)藥物總體的不良反應(yīng)發(fā)生率為 2 % 4%,包括胃腸道、腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液、以及過(guò)敏等不良反應(yīng)，其 中15 %20 %的患者發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)。目前所有的NSAIDs類(lèi)藥物按照它們對(duì)環(huán)氧化酶抑制情況的分類(lèi) 為COX- 1特異性選擇藥物：如阿司匹林等； COX非特異性選擇藥物：如 消炎痛等；COX 2傾向性選擇藥物：如蔡丁美酮、瑞力芬、莫比可等； COX - 2特異性選擇藥物：如羅非昔布（由于存在心血管不良反應(yīng)已經(jīng)停 用）、

43、塞來(lái)昔布等。因此，為了減輕胃腸道的不良反應(yīng)，在治療骨關(guān)節(jié)炎時(shí) 應(yīng)首先選擇COX - 2傾向性選擇或者特異性選擇的藥物。3 .軟骨保護(hù)劑氨基葡萄糖、硫酸氨基葡萄糖、鹽酸氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等作 為軟骨的保護(hù)修復(fù)劑，有報(bào)道認(rèn)為其在長(zhǎng)期服用后有減少軟骨磨損，保護(hù)修復(fù)軟骨，改善關(guān)節(jié)功能的作用。但進(jìn)一步的證實(shí)尚需大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的隨機(jī) 對(duì)照研究。4 .中藥中藥中的杜仲等藥物，目前已有研究表明在治療和延緩骨關(guān)節(jié)炎方 面有很好的作用。中藥作為中華醫(yī)學(xué)的瑰寶理應(yīng)得到重視和發(fā)展。（二）關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療透明質(zhì)酸鹽作為一 種新的關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物已被 臨床廣泛應(yīng)用，然而，這種治 療仍然只能作為綜合治療中 的一種輔助手段。

44、1 .皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療1951年，氫化可的松開(kāi)始廣泛用于局部關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療。在此后 的若干年內(nèi)，通過(guò)大量的觀察和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，證實(shí)了它和其它一些皮質(zhì)激素在 治療局部組織疼痛和炎癥時(shí)具有很高的價(jià)值。 由于缺乏足夠的前瞻性對(duì)比研 究，因此對(duì)于在關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)激素治療骨性關(guān)節(jié)炎仍然存在很多的爭(zhēng)論。關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療的主要目的是在緩解疼 痛的情況下保護(hù)和恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。注射可以 在全身各個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行，最常進(jìn)行注射治療的是膝 關(guān)節(jié)。選擇的藥物為皮質(zhì)激素。由于皮質(zhì)激素存 在多種類(lèi)型，根據(jù)各種類(lèi)型溶解率的不同，其作 用的時(shí)間也各不相同，使用的劑量也有差異應(yīng)用關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)激素治療骨關(guān)節(jié)炎是為了緩解關(guān)節(jié)疼痛和抑

45、制滑膜的炎癥反應(yīng)；在其它全身性治療反應(yīng)不佳時(shí)提供 12個(gè)關(guān)節(jié)的輔 助治療；或者為了促進(jìn)物理康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施；防止關(guān)節(jié)囊和韌帶的松弛；以 及進(jìn)行“藥物滑膜切除術(shù)”；對(duì)無(wú)法耐受全身口服給藥治療的患者進(jìn)行治療 和某些晶體沉積相關(guān)疾病的治療。如果患者存在全身或局部的感染病灶； 正在進(jìn)行抗凝治療；關(guān)節(jié)存 在血性滲出；沒(méi)有有效的控制糖尿?。粐?yán)重的關(guān)節(jié)損壞和畸形；肢端營(yíng)養(yǎng)過(guò) 度時(shí)應(yīng)禁忌進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療。關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療的主要并發(fā)癥為感染、注射后發(fā)熱、晶體誘導(dǎo)的滑膜炎、注射部位的皮膚萎縮、以及類(lèi)固醇關(guān)節(jié)病。通常建議關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療的最短間隔時(shí)間是 4周，而在負(fù)重的關(guān) 節(jié)，應(yīng)把兩次注射的間隔時(shí)間延長(zhǎng)到 612周。注

46、射不應(yīng)成為一種主要 的常規(guī)治療而反復(fù)的進(jìn)行，而且對(duì)于一個(gè)特殊的負(fù)重關(guān)節(jié)，每年重復(fù)注射不 應(yīng)超過(guò)23次。關(guān)節(jié)周?chē)难仔攒浗M織可以進(jìn)行多次注射治療。膝關(guān)節(jié)注射后，通常建議患者進(jìn)行休息制動(dòng)。除了必要的起床洗漱和用餐，患者應(yīng) 該臥床34天；隨后應(yīng)扶拐負(fù)重，用三點(diǎn)支撐的步態(tài)保護(hù)進(jìn)行注射治療 的膝關(guān)節(jié)，持續(xù)24周。如果覺(jué)得拐杖不合適或者不舒服，可以用手杖 來(lái)替代。這種注射后的休息制動(dòng)可以促進(jìn)關(guān)節(jié)的康復(fù)，同時(shí)避免“過(guò)度疲 勞”，以及過(guò)度使用正在治療的關(guān)節(jié)。減少關(guān)節(jié)的活動(dòng)另一個(gè)有利的方面是 減少了由于皮質(zhì)激素的延遲吸收引起的全身性反應(yīng)。2 .非皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療非皮質(zhì)激素的應(yīng)用相比皮質(zhì)激素應(yīng)用有更早的歷史

47、。用于注射的藥 物包括乳酸、保泰松、細(xì)胞毒素混合物、水楊酸鈉、阿司匹林等。但這些藥 物存在較多的毒副作用，而且效果也沒(méi)有皮質(zhì)激素那樣長(zhǎng)久有效， 所以目前 已經(jīng)很少應(yīng)用。透明質(zhì)酸鹽作為一種新的關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物于 1997年FDA批準(zhǔn)用 于臨床關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療。透明質(zhì)酸是一種多糖，存在于滑液、軟骨基質(zhì)中， 它的作用機(jī)制是重新恢復(fù)發(fā)生病理改變的滑液的正常粘滯特性，其它可能的有益的影響包括保護(hù)軟骨和改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。就目前現(xiàn)有的研究報(bào)告應(yīng) 用透明質(zhì)酸鹽進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療，可以有助于減輕疼痛和改善關(guān)節(jié)功能， 并且沒(méi)有明顯的副作用。而且除了感染、局部注射區(qū)域皮疹和過(guò)敏外，沒(méi)有 其它的禁忌癥。然而，這種治療仍

48、然只能作為綜合治療中的一種輔助手段。另外可以用于關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療的藥物包括用于治療滑膜炎的放射但都沒(méi)有得性同位素和鉞酸等，可以起到放射性或化學(xué)性的滑膜“切除” 到廣泛的臨床應(yīng)用。物理康復(fù)治療物理康復(fù)治療可以減輕疼痛、僵硬和改善關(guān)節(jié)功能，但不能治愈骨關(guān)節(jié)炎物理康復(fù)治療是骨關(guān)節(jié)炎患者綜合治療中的一項(xiàng)重要的輔助治療 措施，較之于藥物和手術(shù)治療，其具有副作用小，花費(fèi)少，易為患者接受的 特點(diǎn)。治療的主要目標(biāo)是減輕疼痛、僵硬和改善關(guān)節(jié)功能 。預(yù)防、恢復(fù)和維 持是康復(fù)治療的階段性目標(biāo)?？刂铺弁淳S持肌肉力量虱活動(dòng)范圍提供或拓性的措施圍抽眼1增加有氧代謝能力和減輕度芳圉計(jì)劃對(duì).患者進(jìn)行充分的教育以上目標(biāo)在順序上是

49、循序漸進(jìn)的。 如果達(dá)成了以上所有的目標(biāo)，就 可以極大的維持和提高患者的生活質(zhì)量。物理康復(fù)治療的方法很多，這些方法既可以單獨(dú)使用，也可以互相 結(jié)合。在實(shí)施康復(fù)治療之前，必須要有專業(yè)的康復(fù)醫(yī)生和關(guān)節(jié)外科醫(yī)生共同 制定一個(gè)計(jì)劃。計(jì)劃包括目前患者關(guān)節(jié)的評(píng)價(jià)，所患骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重的程度，患者需要解決的主要問(wèn)題，預(yù)期治療的目標(biāo)，以及確保計(jì)劃實(shí)施而需要的藥 物、矯正裝置、輔助器械和教育計(jì)劃。制定計(jì)劃要專業(yè)化、個(gè)性化。目前常用的物理治療方法包括熱療、冷療、 經(jīng)皮電神經(jīng)刺激、脈沖 電磁場(chǎng)、激光、單向電刺激、針灸等?？祻?fù)的方法有牽引、按摩、各種鍛煉、 各種輔助性（適應(yīng)性）裝置、活動(dòng)裝置和矯正裝置。心理治療疾病知識(shí)的教

50、育對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎患者非常重要，并且這種教育還可能 成為大多數(shù)人的一種重要的治療方法。良好的疾病知識(shí)教育不僅可以改善患 者的日?；顒?dòng)和生活質(zhì)量，而且能夠有效的降低醫(yī)療保健費(fèi)用的支出。 膝牌 關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和功能障礙在很大程度上是因?yàn)槭艿叫睦硪蛩氐?影響。有研究發(fā)現(xiàn)，在這類(lèi)患者中，約有17 %很可能長(zhǎng)期處于抑郁狀態(tài)中。 關(guān)節(jié)的疼痛和功能障礙伴隨著睡眠障礙、體重變化、精神萎靡、神情恍惚、 焦慮恐懼、對(duì)疾病的過(guò)分重視和擔(dān)憂猜疑都可以診斷為軀體疾病合并有心理 抑郁狀態(tài)。對(duì)于此類(lèi)患者的治療，單純應(yīng)用骨關(guān)節(jié)炎藥物治療是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的， 需要輔以良好的溝通、心理輔助治療以及適當(dāng)?shù)膽?yīng)用抗抑郁藥物。 而社會(huì)也

51、應(yīng)給予足夠的支持，這些支持包括 信息支持、情感支持、物質(zhì)支持?？傊顷P(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療是一項(xiàng)綜合的治療措施， 必須由多學(xué) 科的專業(yè)醫(yī)生共同制定實(shí)施一個(gè)專業(yè)的、個(gè)性化的、持久的治療計(jì)劃，才能 取得良好的治療效果。骨關(guān)節(jié)炎的診治誤區(qū)分析骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科李子劍盡管骨關(guān)節(jié)炎可導(dǎo)致明顯的疼痛和功能喪失，但大多數(shù)病人還是采用非手術(shù)治療。對(duì)保守治療無(wú)效的伴有明顯疼痛和功能喪失的患者，謹(jǐn)慎的選擇手術(shù)治療可以取得很好的效果。術(shù)前準(zhǔn)備在制訂手術(shù)計(jì)劃前，醫(yī)生必須權(quán)衡每個(gè)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和效果。由于創(chuàng) 傷和運(yùn)動(dòng)損傷導(dǎo)致的繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的年輕、高運(yùn)動(dòng)量的患者增多，這一點(diǎn)顯 得尤為重要。盡管任何手術(shù)都不存

52、在絕對(duì)的適應(yīng)證和禁忌證， 但通用的治療 原則還是很重要的。骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)治療的適應(yīng)證和禁忌證是什么？疼痛是決定治療的關(guān)鍵因素之一， 如果靜息痛是患者的主要問(wèn)題, 往往需要服用止痛藥物，此時(shí)更傾向于手術(shù)治療。與活動(dòng)有關(guān)的不適也很重要，這會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，但絕大多數(shù)情況下可以采用非手術(shù)治療， 這一階段較少采用關(guān)節(jié)置換手術(shù)。功能狀態(tài)是決定治療的另一關(guān)鍵因素，行走距離常 與關(guān)節(jié)疾病的解剖嚴(yán)重程度相關(guān)，需要手杖輔助行走是反映 患者關(guān)節(jié)功能損害的客觀指標(biāo)。日?；顒?dòng)狀態(tài)也很重要，應(yīng) 詳細(xì)詢問(wèn)患者上下樓、工作時(shí)間減少的情況、從事家務(wù)勞動(dòng) 和娛樂(lè)活動(dòng)的能力，這些資料有助于評(píng)價(jià)患者的生活治療與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況。還要

53、考慮關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、有無(wú)畸形和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)穩(wěn)定 性時(shí)，膝關(guān)節(jié)比其他關(guān)節(jié)相對(duì)容易一些，而牌關(guān)節(jié)則較難。對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和 有無(wú)畸形的評(píng)價(jià)直接影響病變分期，直接影響到手術(shù)治療的選擇。其他還應(yīng)考慮的因素包括患者年齡和體重，關(guān)節(jié)置換手術(shù)在年輕、 體重過(guò)大、活動(dòng)量大的患者中失敗率較高，這應(yīng)考慮其他治療方法如關(guān)節(jié)融 合術(shù)。相反，老年患者如果沒(méi)有嚴(yán)重的解剖畸形，由于疼痛需要明顯改善生 活質(zhì)量的更適合關(guān)節(jié)置換?；颊吲浜现委煹哪芰?duì)治療方法的選擇也很重 要。例如關(guān)節(jié)置換術(shù)比關(guān)節(jié)融合術(shù)需要患者在術(shù)后康復(fù)階段能更好的配合?；颊邔?duì)疾病和手術(shù)的可能結(jié)果都應(yīng)該了解，患者希望通過(guò)手術(shù)獲得的結(jié)果應(yīng) 作為決策的中心環(huán)節(jié)。醫(yī)

54、生常常需要詢問(wèn)患者對(duì)手術(shù)的期望值， 有時(shí)患者期 望的治療效果是不現(xiàn)實(shí)的。當(dāng)患者心目中美觀問(wèn)題的矯正是最主要的， 但患 者也許已經(jīng)很好的適應(yīng)了畸形，如果功能沒(méi)有受到影響、不危及其他關(guān)節(jié)的 完好，此時(shí)單純的畸形矯正不是手術(shù)適應(yīng)證。在評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)還應(yīng)該考慮患者的一般健康狀況。嚴(yán)重的心血管 和呼吸系統(tǒng)疾病是全麻和手術(shù)的禁忌證，但區(qū)域阻滯麻醉或腰麻可以降低風(fēng) 險(xiǎn)。許多需要手術(shù)治療的患者都是老年人，手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，但 單純的生理年齡不應(yīng)被看作禁忌證。 常見(jiàn)的需要在術(shù)前穩(wěn)定或糾正的內(nèi)科疾 病包括阻塞性肺疾患、高血壓、心絞痛、充血性心力衰竭、周?chē)芗膊『?糖尿病等等。在術(shù)前任何的感染都應(yīng)該發(fā)現(xiàn)并

55、糾正。沒(méi)有手術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎的絕對(duì)適應(yīng)證，需要根據(jù)病人的情況具體考 慮，沒(méi)有一個(gè)原則適用于所有的手術(shù)方式，同樣也沒(méi)有手術(shù)的絕對(duì)禁忌證， 只有相對(duì)禁忌證?；顒?dòng)性感染、全身情況較差都不適于手術(shù)。目前治療骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)可以分為四大類(lèi)： 截骨術(shù)、清理術(shù)、關(guān)節(jié) 融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)。需要嚴(yán)格掌握每種手術(shù)方法的適應(yīng)證和一般原則。I.導(dǎo)送I如何正確選擇應(yīng)用截骨術(shù)、清理術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、 關(guān)節(jié)置換術(shù)？截骨術(shù)截骨術(shù)適用于輕中度關(guān)節(jié)畸形的年輕患者。截骨術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于解決 力線不良的同時(shí)不破壞關(guān)節(jié)面的完整性，手術(shù)的主要目的是緩解疼痛和阻止 骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。特別適用于關(guān)節(jié)對(duì)線不良導(dǎo)致的關(guān)節(jié)應(yīng)力分配異常，通過(guò)截骨使關(guān)節(jié)恢復(fù)對(duì)線

56、和正常外形， 使應(yīng)力重新分布，糾正異常應(yīng)力傳導(dǎo)而阻 止病變的進(jìn)展。截骨術(shù)是最早用于治療骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)方法之一，雖然不是治愈手 術(shù)，但如果選擇合適病例也可以很好的緩解疼痛、改善功能，關(guān)節(jié)正常的活 動(dòng)度和穩(wěn)定性都能很好的保持。尤其適合年輕、運(yùn)動(dòng)量大的患者，因?yàn)檫@樣 的病人還存在相對(duì)正常的關(guān)節(jié)軟骨?；危ㄈ缦ネ夥┎粦?yīng)過(guò)度嚴(yán)重，否則 難以矯正到解剖對(duì)線。其他還需要考慮的重要因素包括關(guān)節(jié)周?chē)募∪饬α?以及關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性?；颊邔?duì)治療的配合程度、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度也會(huì)影響治 療效果。先進(jìn)的器械也為手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)和效果的提高提供了基礎(chǔ)。堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定材料的使用使得術(shù)后減少石膏的固定，保持了術(shù)后的關(guān)節(jié)活動(dòng)。也有文 獻(xiàn)報(bào)道，聯(lián)合應(yīng)用截骨術(shù)和關(guān)節(jié)清理術(shù)治療嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎取得了較 好的近期效果，可推遲年輕患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。關(guān)節(jié)清理術(shù)1946 年 Magnuson 提出了膝關(guān)節(jié)清理術(shù)的概念，包括 磨平不規(guī)則的關(guān)節(jié)面、清除游離 體和炎性滲出的增生滑膜組織。這一技術(shù)同樣可以用于肩、牌、踝、腕和肘 關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)清理術(shù)適合于年輕、沒(méi)有或輕微的關(guān)節(jié)畸形的輕中度骨關(guān)節(jié)炎 病人，不應(yīng)有關(guān)節(jié)的對(duì)線不良。由于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及，目前關(guān)節(jié)