二級(jí)婦幼保健院藥事管理評(píng)審細(xì)則教學(xué)提綱

1、二十七、醫(yī)技質(zhì)量安全管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)3.27.1藥事管理工作和藥學(xué)部門(mén)設(shè)置以及人員配備符合國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善本院藥事管理組織和藥學(xué)部門(mén)。3.27.1.1設(shè)立藥事管埋與藥物治療學(xué)委員會(huì)，健全藥事管理體系，后約事管理工作制度，配備相應(yīng)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員?！綜】1 .按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管埋規(guī)定的相關(guān)要求，設(shè)立藥事管埋與藥物治療學(xué)委員會(huì)及若葉相關(guān)的藥事管埋小組，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，日常工作由藥學(xué)部門(mén)2 .藥劑科負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)以及臨床藥學(xué)工作。3 .相關(guān)職能部門(mén)指定專人，負(fù)責(zé)與本院藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作。【B】符合"C；并1 .藥事管

2、埋與藥物治療學(xué)委員會(huì)人員組成符合規(guī)定，定期召開(kāi)專題會(huì)議，研究藥事管理工作，每年不少于4次，有完整的相關(guān)資料，資料真實(shí)。2 .藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)人具有高等學(xué)校藥學(xué)專業(yè)或者臨床藥學(xué)專業(yè)?？埔陨蠈W(xué)歷，及本專業(yè)中級(jí)以上技術(shù)職務(wù)任職資格。3 .醫(yī)務(wù)科與藥劑科職責(zé)明確，有協(xié)調(diào)機(jī)制?！続】符合"B；并1 .藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不少于本院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%。2 .用藥事管埋工作計(jì)劃和年度工作總結(jié)，體現(xiàn)藥事管理持續(xù)改進(jìn)。3.27.2加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范藥品米購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑、制劑，保障藥品供應(yīng)和基本藥物優(yōu)先使用。3.27.2.1用藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，經(jīng)合理遴選的藥品有適宜的貯備?！綜】1 .有藥品采購(gòu)供

3、應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥學(xué)部門(mén)統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)。2 .制訂本院藥品處方集”、基本用藥供應(yīng)目錄”，并以多種形式方便醫(yī)務(wù)人員獲取。3 .列入藥品處方集”和基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲(chǔ)備，每年增減調(diào)整藥品率W5%4 .銷(xiāo)售、使用的制劑經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)。5 .有藥品遴選制度，遵循品兩規(guī)”要求，藥品遴選科學(xué)、合理，品種滿足醫(yī)療保健rhzi<Ro【B】符合"C；并定期評(píng)估藥品儲(chǔ)備情況，有定期評(píng)估分析報(bào)告和提出改進(jìn)措施。【A】符合"B；并85%以上藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)率少于1015天，庫(kù)存藥品資金周轉(zhuǎn)率少于25天。3.27.2.2用藥品貯存制度，貯存藥品的場(chǎng)所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)

4、定?！綜】1 .有藥品貯存相美制度，定期對(duì)庫(kù)存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查。2 .藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備符合規(guī)定：根據(jù)藥物性質(zhì)和貯存量配置有溫、濕度控制系統(tǒng)，有冷藏、避光、通風(fēng)、防火、防蟲(chóng)、防鼠、防盜設(shè)施和措施。設(shè)施、設(shè)備質(zhì)量均符合規(guī)定，運(yùn)行正常。3 .根據(jù)藥品的性質(zhì)、特點(diǎn)分別設(shè)置冷藏庫(kù)、陰涼庫(kù)、常溫庫(kù)。(1)化學(xué)藥品、生物制品、中成藥、中藥飲片分別貯存，分類定位存放。(2)防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲(chǔ)存。(3)毒、麻、精”藥品、高危藥品、易燃易爆、強(qiáng)腐蝕性等危險(xiǎn)性藥品按有關(guān)規(guī)定分別設(shè)庫(kù)，單獨(dú)貯存，設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)識(shí)。4 .藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開(kāi)放置，并作明確標(biāo)示

5、。5 .實(shí)行藥品采購(gòu)、貯存、供應(yīng)計(jì)算機(jī)管理，藥品庫(kù)存量及進(jìn)出量、調(diào)劑室?guī)齑媪考笆褂昧慷ㄆ诒P(pán)點(diǎn)、賬物相符。6 .藥庫(kù)管埋由藥學(xué)專業(yè)人員負(fù)責(zé)，科室或病區(qū)備用藥品應(yīng)指定專人管理。【B】符合"C；并1 .藥庫(kù)與藥品存放區(qū)域遠(yuǎn)離污染區(qū)，溫濕度和照明亮度符合有美規(guī)定；藥品庫(kù)按規(guī)定設(shè)置有驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域。2 .有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。效期藥品先進(jìn)先用、近期先用，對(duì)過(guò)期、不適用約品及時(shí)妥善處理，有控制措施和記錄。【A】符合"B；并藥品管理資料完整、詳實(shí)，后可追溯措施，如：實(shí)行條形碼管理。3.27.2.3建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量?！綜】1 .有藥品驗(yàn)收相美制

6、度與程序，保證每個(gè)環(huán)節(jié)藥品的質(zhì)量。2 .藥學(xué)部門(mén)至少每季對(duì)醫(yī)療保健科室備用藥品的管理與使用進(jìn)彳口一次檢查?！綛】符合"C；并藥學(xué)部門(mén)對(duì)藥品質(zhì)量抽查結(jié)果及科室備用藥品管理檢查情況進(jìn)行分析、總結(jié)，并向主管職能部門(mén)反饋?！続】符合"B；并1.相關(guān)職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行監(jiān)管，有措施，有改進(jìn)，后落實(shí)。2.庫(kù)房、藥房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%。3.27.2.4按照處方管理辦法落實(shí)藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑質(zhì)量?！綜】1 .按醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定和處方管理辦法等有關(guān)規(guī)定制訂藥品調(diào)劑制度和操作規(guī)程。2 .調(diào)劑作業(yè)有足夠的空間與照明，門(mén)急診藥房實(shí)行大窗下飆者柜臺(tái)式發(fā)藥；

7、住院調(diào)劑室口服擺藥區(qū)域環(huán)境清潔整齊、衛(wèi)生符合要求。3 .有措施避免藥品分裝，如需藥品分裝，應(yīng)有操作規(guī)程、適當(dāng)?shù)娜萜?，外包裝有藥品名稱、劑量及原包裝的批號(hào)、效期和分裝日期。4 .藥品使用遵循先拆先用，先到先用的原則。5 .調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到四查十對(duì)”。調(diào)劑過(guò)程至少有第二人核對(duì)，獨(dú)立值班時(shí)雙簽字核對(duì)。6 .藥品調(diào)劑時(shí)，藥師以上人員承擔(dān)審核、核對(duì)和發(fā)藥工作，依據(jù)處方管理辦法的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。7 .住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當(dāng)性及正確性。8 .有發(fā)藥差錯(cuò)登記、分析和改進(jìn)措施。9 .對(duì)藥師進(jìn)行定期的、有針對(duì)性的藥學(xué)技能

8、和差錯(cuò)防范培訓(xùn)。10 .由藥學(xué)人員為就診者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，笄針對(duì)就診者咨詢的常見(jiàn)問(wèn)題開(kāi)展合埋用藥宣傳工作?！綛】符合"C；并1 .對(duì)不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，及時(shí)與醫(yī)生溝通。2 .審核和核對(duì)處方或用藥醫(yī)囑后調(diào)劑配發(fā)藥品。發(fā)藥時(shí)根據(jù)具體情況對(duì)就診者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)，關(guān)注特殊群體的用藥指導(dǎo)。必要時(shí)為就診者提供書(shū)面用約指導(dǎo)材料。3 .對(duì)于住院患者口服藥品，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照核對(duì)程序?qū)嵤┌l(fā)藥，注射劑按日劑量發(fā)藥，確保給藥安全?！続】符合"B；并1 .執(zhí)行發(fā)約差錯(cuò)報(bào)告，調(diào)劑室年出門(mén)差錯(cuò)率<0.01%2 .有促進(jìn)臨床合理

9、用藥持續(xù)改進(jìn)的措施，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進(jìn)效果。3.27.2.5制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定。（可選）【C】1 .配制的制劑持有醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證，取得制劑批準(zhǔn)文號(hào)，有制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2 .有保證制劑質(zhì)量的設(shè)施、設(shè)備和管理制度，按規(guī)定配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。3 .經(jīng)省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)后，制劑方可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間調(diào)劑使用?！綛】符合"C；并有主管藥師以上專人負(fù)責(zé)制劑原料、制劑成品質(zhì)量檢驗(yàn)，原始記錄及復(fù)核記錄齊全?！続】符合"B；并有制劑質(zhì)量改進(jìn)措施和召回制度。3.27.2.6有腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用約的調(diào)配規(guī)定。（可選）【C】靜脈用藥

10、在病房（區(qū)）分散調(diào)配的應(yīng)參照靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范和靜脈用約集中調(diào)配操作規(guī)程進(jìn)行改善，有管理制度、有措施?！綛】符合"C；并1 .腸外營(yíng)養(yǎng)液和靜脈用危害藥物由藥學(xué)部門(mén)集中調(diào)配與供應(yīng)。按照靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范和靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理與操作，有相關(guān)工作制度。2 .有主管藥師以上人員審核處方和參與靜脈藥物臨床應(yīng)用，對(duì)不適宜用藥者定期分析、總結(jié)，能有效干預(yù)。3 .集中調(diào)配有衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)頒發(fā)的準(zhǔn)予集中調(diào)配的許可證或批復(fù)件。4 .處方合格率>99%,二級(jí)庫(kù)賬物相符率99.9%o【A】符合"B；并1 .有輸液質(zhì)量問(wèn)題和輸液嚴(yán)重/、良反應(yīng)報(bào)告相關(guān)規(guī)

11、定。2 .藥劑科對(duì)臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問(wèn)題和就診者輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)有分析報(bào)告、改進(jìn)措施。3.27.2.7按照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有美規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用?！綜】1 .有貫徹落實(shí)國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集，優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。2 .藥學(xué)部門(mén)有專門(mén)人員定期對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析及向相關(guān)職能部門(mén)反饋。【B】符合"C；并相關(guān)職能部門(mén)定期對(duì)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物情況進(jìn)行監(jiān)督、協(xié)調(diào)，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要。【A】符合"B；并1 .國(guó)家基本藥品目錄列

12、入本院用藥目錄，后相應(yīng)的采購(gòu)、庫(kù)存量。2 .對(duì)享有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象使用國(guó)家基本藥物（門(mén)診、住院）的比例、品種使用率、金額等指標(biāo)符合衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)的規(guī)定。3.27.2.8【C】對(duì)全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)里與安全。1 .有專人負(fù)責(zé)管理存放于急診室、各病房（區(qū)）的急救室（車(chē)）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用約品，有管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程。2 .由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥學(xué)部門(mén)聯(lián)合確認(rèn)，各相關(guān)科室的急救備用約品目錄及數(shù)量?！綛】符合“C；并由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥學(xué)部門(mén)聯(lián)合，至少每季核查各診療單兀的急救備用藥品，實(shí)物與數(shù)量帳卡一致。IA1符合“B；并各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲(chǔ)存位

13、置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時(shí)及時(shí)狄取。3.27.2.9有藥品召回管理制度。01有藥品召回管理制度與處置流程，妥善保存，收集保留所有原始記錄。【B】符合"C；并發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時(shí)，按規(guī)定及時(shí)報(bào)告后關(guān)部門(mén)并迅速召回，有導(dǎo)致人身?yè)p害的相關(guān)的處置預(yù)案與流程?！続】符合"B；并1 .有及時(shí)追回調(diào)劑錯(cuò)誤的藥品規(guī)定，用評(píng)審前三年數(shù)據(jù)證實(shí)。2 .及時(shí)分析調(diào)劑錯(cuò)誤原因，有整改措施。3.27.2.10建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與院內(nèi)整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行?！?】1 .有藥品管理計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)，并與院內(nèi)整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。且符合電子病歷基本規(guī)范（試行）的相關(guān)規(guī)定，對(duì)藥品價(jià)格及其調(diào)整

14、、醫(yī)保屬性等信息實(shí)現(xiàn)綜合管理。2 .有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術(shù)支持軟件。有完善藥品查詢系統(tǒng)，方便有關(guān)人員查詢、適時(shí)狄取正確的藥品信息。3 .藥庫(kù)和調(diào)劑室有藥品進(jìn)、銷(xiāo)、存、使用等實(shí)時(shí)管理系統(tǒng)，實(shí)行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計(jì)、處方點(diǎn)評(píng)分析統(tǒng)計(jì)等。【B】符合"C；并對(duì)抗菌藥物等實(shí)行計(jì)算機(jī)處方權(quán)限管理【A】符合"B；并1 .有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術(shù)支持，并定期更新。2 .通過(guò)用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)抗菌藥物等實(shí)行計(jì)算機(jī)用藥時(shí)限管理。3.27.3麻醉藥品、精本用藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品”以及終止妊娠藥品、促排卵藥品、抗菌藥物使用

15、合理，管理規(guī)范。3.27.3.1執(zhí)行特殊管理藥品”管理的有夫規(guī)定，終止妊娠藥品、促排卵藥品使用合理，管理規(guī)范?！?】1 .麻醉藥品、精本用藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品”以及終止妊娠藥品、促排卵藥品按照法律法規(guī)、規(guī)章等制訂相應(yīng)的管理制度。2 .特殊管理藥品”有安全設(shè)施，藥庫(kù)設(shè)置有毒、麻、精”藥品專用庫(kù)（柜），配有安全監(jiān)控及自動(dòng)報(bào)警設(shè)施；調(diào)劑室有專用保險(xiǎn)柜，各病房（區(qū)）、手術(shù)室等有防盜設(shè)施；放射性藥品按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3 .有麻、精”藥品實(shí)行三級(jí)管理、五?！惫芾砗团?hào)管理的制度與程序，開(kāi)具的藥品可溯源到使用約品者?！綛】符合"C；并1 .藥學(xué)部門(mén)定期對(duì)臨床科室特殊管理藥品

16、”管理和使用進(jìn)行檢查，至少每月1次。2 .藥學(xué)部門(mén)定期對(duì)全院（包括門(mén)診和住院）使用終止妊娠藥品"、促排卵藥品”合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每季1次。3 .相關(guān)科室有相應(yīng)的特殊管理藥品"、終止妊娠藥品及促排卵藥品管理制度，并嚴(yán)格實(shí)行?！続】符合"B；并特殊管理藥品"、終止妊娠藥品及促排卵藥品使用合理（適應(yīng)癥、用法、用量、給藥途徑），各項(xiàng)管理符合衛(wèi)生計(jì)生等行政部門(mén)管理要求。3.27.3.2有抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織，并制訂章程，明確職責(zé)。對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、十城和改進(jìn)措施?！?】1 .成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管埋組織，院長(zhǎng)是抗菌藥物臨床應(yīng)用管埋妹示任人。將抗菌藥物

17、臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療保健質(zhì)量和機(jī)構(gòu)管理的重要內(nèi)容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管埋組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門(mén)在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分，層層落實(shí)責(zé)任制。（3）根據(jù)各醫(yī)療保健科室不向?qū)I(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。2 .醫(yī)療保健科室負(fù)責(zé)人是本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人。將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評(píng)價(jià)。（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)并落實(shí)。3 .院長(zhǎng)與醫(yī)療保健科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合埋應(yīng)用責(zé)任狀?！綛】符合"C；并建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制?！続】符合"B；并1 .本院抗菌藥物使用

18、強(qiáng)度、門(mén)急診抗菌藥物處方比例及住院患者抗菌藥物使用率符合衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定要求。2 .按衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)要求向本轄區(qū)監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)信息。有對(duì)全院抗菌為物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測(cè)、十預(yù)前后分析報(bào)告，體現(xiàn)改進(jìn)效果。3.27.3.3根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則結(jié)合本院實(shí)際情況制訂抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況。（）【C】1 .有抗菌藥物臨床應(yīng)用和管埋實(shí)施細(xì)則”、抗菌藥物分級(jí)管埋制度”、本院抗菌藥物分級(jí)管理目錄，并能根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、藥品價(jià)格及臨床使用等情況對(duì)本院抗菌藥物分級(jí)目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。2 .對(duì)不同管埋級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行

19、嚴(yán)格限定。3 .感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持并參與管理工作。4 .相關(guān)職能部門(mén)組織對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)?！綛】符合"C；并1 .有特殊管理抗菌藥物”臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理。2 .住院患者治療用抗菌藥物微生物樣本送檢率符合衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定要求。3 .每月至少抽查門(mén)急診處方100張、住院病歷30份，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)反饋整改?！続】符合"B；并1 .醫(yī)師處方及醫(yī)囑無(wú)違規(guī)越級(jí)現(xiàn)象。2 .門(mén)診無(wú)特殊使用級(jí)抗菌藥物的處方。3.27.3.4建立抗菌約物遴選和定期評(píng)估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。（）

20、【C】1 .本院抗菌藥物品種遴選經(jīng)過(guò)院抗菌藥物管理工作組織討論確定，有會(huì)議記錄。2 .抗菌藥物品種數(shù)符合國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委規(guī)定要求。3 .定期調(diào)整抗菌藥物供應(yīng)目錄品種結(jié)構(gòu)，調(diào)整周期原則上為2年，最短不得少于1年。4 .明確抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)的程序?！綛】符合"C；并抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理，品規(guī)符合衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)要求。（如頭霉素、三代及四代頭胞菌素（含復(fù)方制劑）、碳青霉烯類、氟喋諾酮類、深部抗真菌類品規(guī)）。【A】符合"B；并同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序每年不得超過(guò)5例次。3.27.3.5落實(shí)各類手術(shù)（特別是I類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的啟美規(guī)定。（）

21、【C】1 .手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）»,做好感染預(yù)防控制工作。2 .有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理。3 .相關(guān)醫(yī)師知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。4 .對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報(bào)告制度。【B】符合"C；并I類切口（手術(shù)時(shí)間W2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率符合衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)管理規(guī)定?！続】符合"B；并圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物各項(xiàng)管理（包括使用品種、療程、用約時(shí)機(jī)等）符合指導(dǎo)原則及衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定要求。（1）手術(shù)前預(yù)防性

22、抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。（2）預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用。（3）手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml,術(shù)中可給予第二劑。（4）擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時(shí)間。3.27.4醫(yī)師按照處方管理辦法要求開(kāi)具處方，護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑遵守操作規(guī)程，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)和藥物安全性監(jiān)測(cè)工作，促進(jìn)合理用藥。3.27.4.1臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范?！綜】1 .有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說(shuō)明書(shū)、臨床診療指南”及臨床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序。2 .有超說(shuō)明書(shū)用約管理的規(guī)定與程序。【B】符合"C；并對(duì)本院用

23、藥金額和用藥數(shù)量排序前十位的藥品進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，提出干預(yù)建議，至少每季A次。【A】符合"B；并對(duì)本院超常用藥趨勢(shì)及時(shí)干預(yù)，后追蹤、有落實(shí)、有成效。3.27.4.2醫(yī)師開(kāi)具處方，應(yīng)按照處方管理辦法的要求執(zhí)行。已開(kāi)具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷?！綜】1 .有本院處方管理實(shí)施細(xì)則，對(duì)注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開(kāi)具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。2 .醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，與在醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部門(mén)留樣備案相一致。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。3 .處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范、完整,處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開(kāi)具符合處方管理辦法規(guī)定。4 .患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷

24、中記錄。5 .所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)歸入其病歷留存?！綛】符合"C；并1 .處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范、用藥合理，不合理處方W1%2 .處方藥品通用名使用率達(dá)100%。3 .病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析。3.27.4.3護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用約醫(yī)囑及執(zhí)行給約醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過(guò)核對(duì)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤?！綜】1 .經(jīng)過(guò)資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。2 .用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對(duì)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。3 .有防范給藥差錯(cuò)的措施，護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時(shí)須對(duì)藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進(jìn)行核對(duì)與檢查，并簽字確認(rèn)。4 .護(hù)士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀察患者用

25、藥過(guò)程中的反應(yīng)，發(fā)生異常應(yīng)與醫(yī)師溝通。5 .有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥學(xué)部門(mén)供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應(yīng)符合規(guī)定?！綛】符合"C；并1 .給藥前要尊重患者對(duì)藥物使用的知情權(quán)。2 .護(hù)士按照給藥時(shí)間分次為患者發(fā)放口服藥品，并說(shuō)明用法。3.27.4.4開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系?！綜】1 .有按醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）的要求制訂機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。2.每月至少抽查100張門(mén)急診處方和30份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。（1）有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。（2）對(duì)I類切口手

26、術(shù)病例使用抗菌藥物進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。（3）重點(diǎn)抽查感染科、重癥監(jiān)護(hù)病房（室）等臨床科室?！綛】符合"C；并1 .定期發(fā)布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)結(jié)果，定期進(jìn)行通報(bào)和超常預(yù)警。納入醫(yī)師與藥師業(yè)績(jī)考核目標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。2 .對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)?！続】符合"B；并有案例證實(shí)，根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，落實(shí)整改措施，提高合理用藥。3.27.4.5實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用約錯(cuò)誤報(bào)告制度，【C】1 .有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序，有鼓勵(lì)報(bào)告的措施。2 .醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)護(hù)人員相互配合對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，并有原始記錄。3 .發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極