(整理)輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定

1、4.18.3.1輸血適應(yīng)癥的管理制度輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定為了規(guī)范、指導(dǎo)臨床各科室科學(xué)、合理用血、避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。根據(jù)衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法制定本制度。一、臨床醫(yī)生在輸血中的責(zé)職：（一）嚴(yán)格掌握輸血指征，能不輸者堅(jiān)決不輸；能少輸者堅(jiān)決不多輸，輸成分血，不輸全血，積極開(kāi)展自體輸血；（二）熟悉血液及其成分的規(guī)格、性質(zhì)、適應(yīng)癥、劑量和用法；（三）決定輸血冶療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，以及做輸血前檢查的必要性。征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書(shū)上簽字，輸血治療同意書(shū)入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自

2、主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意。（四）申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)臨床輸血申請(qǐng)單，由上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前一日送交輸血科備血。（五）在輸血過(guò)程中，臨床醫(yī)師必須嚴(yán)密觀察病人的病情變化，如有異常反應(yīng)，嚴(yán)重者要立即停止輸血，迅速查明原因并作相應(yīng)處理所有輸血不良反應(yīng)均應(yīng)填寫(xiě)輸血反應(yīng)回饋單交輸血科，所有輸血不良反應(yīng)處理經(jīng)過(guò)均應(yīng)在病歷中作詳細(xì)記錄。嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)要及時(shí)向輸血科及醫(yī)務(wù)科報(bào)告。（六）輸血治療后，臨床醫(yī)師要對(duì)輸血的療效作出評(píng)價(jià)，還應(yīng)防治可能出現(xiàn)的遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)。二、臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血（一）原則上血紅蛋白100g/L

3、時(shí)不予以輸血；血紅蛋白V80g/L時(shí)應(yīng)考慮輸血；血紅蛋白在80100g/L之間時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定，并在病歷中做好分析評(píng)估記錄。（二）手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)根據(jù)術(shù)中估計(jì)出血量決定申請(qǐng)備血，失血量小于總量10%（500ml）,機(jī)體代償，原則上不輸血；失血量1020%（5001000ml）,HCT無(wú)明顯變化，輸注晶體、膠體、代血漿。失血量2030%（10001500ml）,血壓波動(dòng)，HCT下降，加用濃縮紅細(xì)胞（CRBC），失血量小于30%以下原則上不輸全血。失血量大于30%,可輸全血、CRBC及其它種類液體。晶體/膠體應(yīng)維持適當(dāng)比例。（三）積極開(kāi)展手術(shù)前

4、自體儲(chǔ)血、術(shù)中血液稀釋等技術(shù)。對(duì)估計(jì)出血量在1000毫升以上者，爭(zhēng)取手術(shù)野血被回收，減少或避免輸同種異體血，杜絕“營(yíng)養(yǎng)血”、“安慰血”、“人情血”等不必要的輸血。積極實(shí)行成分輸血，減少不必要的血液成分的補(bǔ)充，避免可能由此引起的不良輸血反應(yīng)。手術(shù)中適當(dāng)采用控制性低血壓等措施，減少出血。三、各臨床科室輸血原則（一）、外科輸血1、輸血原則嚴(yán)重的創(chuàng)傷或外科手術(shù)引起的急性失血都可能導(dǎo)致患者低血容量休克。早期的有效擴(kuò)容是改善預(yù)后的關(guān)鍵。(1) 緊急復(fù)蘇：晶體液2030ml/kg或膠體液1020ml/kg加溫后5分鐘內(nèi)快速輸注，根據(jù)輸液效果決定進(jìn)一步如何輸血。(2) 先晶后膠：晶體液用量至少為失血量的34倍

5、，失血量30%血容量時(shí)可以考慮膠體液，晶:膠比通常為3:1。(3) 紅細(xì)胞輸注：擴(kuò)容恢復(fù)心輸出量和組織血流灌注后，如果患者較年輕、心肺功能良好，未必都要輸血，有明顯貧血癥狀時(shí)可通過(guò)輸注紅細(xì)胞糾正組織缺氧。2、血液品種的選擇(1) 懸浮紅細(xì)胞：用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。 血紅蛋白100g/L,可以不輸血。 血紅蛋白V70g/L,應(yīng)考慮輸血。 血紅蛋白在70100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、代謝情況及年齡等因素決定。(2) 血小板：用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。 血小板計(jì)數(shù)100X1

6、09/L,可以不輸。 血小板計(jì)數(shù)V50X109/L，應(yīng)考慮輸注。 血小板計(jì)數(shù)在(50100)X109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。 如術(shù)中出現(xiàn)不可控制的滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。(3) 、新鮮冰凍血漿(FFP)：用于凝血因子缺乏的患者。 PT或APTT正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。 患者急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或懸浮紅細(xì)胞后(出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量)。 病史或臨床過(guò)程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。(4) 全血：用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動(dòng)性出血，估計(jì)失血量超過(guò)自身血容量的30%?；剌斪泽w全血不受本指

7、征限制，根據(jù)患者血容量決定。3、注意事項(xiàng)(1) 紅細(xì)胞的主要功能是攜帶氧到組織細(xì)胞。貧血及血容量不足都會(huì)影響機(jī)體氧輸送，但這兩者的生理影響不一樣。失血達(dá)總血容量30%才會(huì)有明顯的低血容量表現(xiàn)，年輕體健的患者補(bǔ)充足夠液體(晶體液或膠體液)就可以完全糾正其失血造成的血容量不足。全血或血漿不宜用作擴(kuò)容劑。血容量補(bǔ)足之后，輸血目的是提高血液的攜氧能力，首選紅細(xì)胞制劑。晶體液或并用膠體液擴(kuò)容，結(jié)合紅細(xì)胞輸注，也適用于大量輸血。(2) 無(wú)器官器質(zhì)性病變的患者，只要血容量正常，紅細(xì)胞壓積達(dá)0.20(血紅蛋白60g/L)的貧血不影響組織氧合。急性貧血患者，動(dòng)脈血氧含量的降低可以被心臟輸出血量的增加及氧離曲線右

8、移而代償；當(dāng)然，心肺功能不全和代謝率增高的患者應(yīng)保持血紅蛋白濃度100g/L以保證足夠的氧輸送。（3）手術(shù)患者在血小板50X109/L時(shí)，一般不會(huì)發(fā)生出血增多。血小板功能低下（如繼發(fā)于術(shù)前阿斯匹林治療）對(duì)出血的影響比血小板計(jì)數(shù)更重要。手術(shù)類型和范圍、出血速度、控制出血的能力、出血所致后果及影響血小板功能的相關(guān)因素（如體外循環(huán)、腎衰、嚴(yán)重肝病用藥）等，都是決定是否輸血小板的指征。分娩婦女血小板可能會(huì)低于50X109/L（妊娠性血小板降低）而不一定輸血小板，因輸血小板后的峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差，所以輸血小板時(shí)應(yīng)快速輸注，并一次性足量使用。（4）只要纖維蛋白原濃度0.8g/L,即使凝血因

9、子只有正常的30%，凝血功能仍可能維持正常。即患者血液置換量達(dá)全身血液總量，實(shí)際上還會(huì)有三分之一自體成分（包括凝血因子）保留在體內(nèi)，仍然有足夠的凝血功能。（二）內(nèi)科輸血對(duì)某些嚴(yán)重的或威脅生命的貧血患者，紅細(xì)胞輸血是一種重要的首選治療措施。但在慢性貧血患者中很少需要輸血，許多輸血并不能帶給患者任何益處且可能有害。有嚴(yán)重貧血的患者可能因輸血或其他液體而促發(fā)心力衰竭，如必須輸血，可24小時(shí)給予1個(gè)單位的紅細(xì)胞，最好輸懸浮紅細(xì)胞，并給予速效利尿劑，不需要恢復(fù)血紅蛋白至正常水平，升高到足夠緩解臨床癥狀水平即可。（1）輸血原則 血紅蛋白60g/L，伴有明顯貧血癥狀。 貧血嚴(yán)重，雖癥狀不明顯，但需要手術(shù)或待

10、產(chǎn)孕婦。（2）血液品種的選擇 紅細(xì)胞：用于紅細(xì)胞破壞過(guò)多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白V60g/L或紅細(xì)胞壓積V0.20時(shí)可考慮輸注。 血小板：血小板計(jì)數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征：a. 血小板計(jì)數(shù)50X109/L,般不需輸注。b. 血小板（1050）X109/L，根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注。c血小板計(jì)數(shù)V5X109/L，應(yīng)立即輸血小板，防止出血。預(yù)防性輸注不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無(wú)效。d.有出血表現(xiàn)時(shí)應(yīng)一次足量輸注并測(cè)CCI值。CCI二（輸注后血小板計(jì)數(shù)-輸注前血小板計(jì)數(shù)）（X109/L）X體表面積（m2）/輸入血小板總數(shù)（X1

11、011）注：輸注后血小板計(jì)數(shù)為輸注后一小時(shí)測(cè)定值。CCI10者為輸注有效。 新鮮冰凍血漿：用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫(kù)存血等）引起的多種凝血因子II、V、訓(xùn)、IX、X、XI或抗凝血酶III缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注。一般需輸入（1015）ml/kg新鮮冰凍血漿。 普通冰凍血漿：主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子。 洗滌紅細(xì)胞：用于避免引起同種異型白細(xì)胞抗體和避免輸入血漿中某些成分（如補(bǔ)體、凝集素、蛋白質(zhì)等），包括對(duì)血漿蛋白過(guò)敏自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的患者。 機(jī)采濃縮白細(xì)胞懸液：主要用于中性粒細(xì)胞缺乏（中性粒細(xì)胞V0.5X109/L

12、、并發(fā)細(xì)菌感染且抗生素治療難以控制者，充分權(quán)衡利弊后輸注。 冷沉淀:主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友（vWD）,纖維蛋白原缺乏癥及因子訓(xùn)缺乏癥患者。嚴(yán)重甲型血友病需加用訓(xùn)因子濃縮劑。 全血：用于內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋白V70g/L或紅細(xì)胞壓積V0.22，或出現(xiàn)失血性休克時(shí)考慮輸注，但晶體液或并用膠體液擴(kuò)容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。（3）注意事項(xiàng) 代償性貧血重點(diǎn)要對(duì)病因治療，不輕易輸血。 有輸血指征者只能輸紅細(xì)胞，無(wú)須輸全血。 貧血越重，輸血速度要越慢。（三）婦產(chǎn)科1、妊娠合并慢性貧血（1）輸血原則 妊娠合并慢性貧血通常采用補(bǔ)充鐵劑

13、、葉酸或維生素B12等輔助療法。 產(chǎn)前Hb100110g/L,分娩時(shí)失血量小于自身血容量的20%,般可不輸血。（2）血液品種的選擇,主要選擇紅細(xì)胞,輸血指征如下： HbW50g/L,持續(xù)時(shí)間V36周。 HbW60g/L,持續(xù)時(shí)間36周。 Hb在5070g/L之間，持續(xù)時(shí)間V36周，有缺氧證據(jù)（初期的心力衰竭、肺炎或其他嚴(yán)重的細(xì)菌感染癥狀）； Hb在6070g/L之間，持續(xù)時(shí)間36周，有缺氧證據(jù)。（3）注意事項(xiàng) 正確判斷妊娠合并貧血原因。 采用對(duì)癥治療，輸血指征從嚴(yán)掌握。2、產(chǎn)婦急性失血（1）輸血原則妊娠期血液學(xué)的改變導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)受到抑制，血栓形成變得容易，用晶體液維持血容量可以預(yù)防DIC。 為

14、防止產(chǎn)婦出現(xiàn)DIC意外，首先去除誘因，其次考慮用肝素等阻斷凝血。 DIC早期暫不考慮輸注冷沉淀或濃縮血小板等血液制劑，以防加速血液的凝集速度。 一旦懷疑可能為DIC，在等待凝集試驗(yàn)結(jié)果的同時(shí)立即著手處置，不可拖延。（2）血液品種的選擇 紅細(xì)胞：急性失血應(yīng)啟動(dòng)應(yīng)急程序，直接選用與受者相同血型的紅細(xì)胞，輸血的同時(shí)等待交叉配型的報(bào)告，亦可用0型紅細(xì)胞輸注，最好是Rh（D）陰性血。 冷沉淀：當(dāng)PT或APTT延長(zhǎng)，及纖維蛋白原降低時(shí)，可輸注冷沉淀。 新鮮冰凍血漿（FFP）:可作為冷沉淀替代品。大量輸血時(shí)為預(yù)防稀釋性凝血因子障礙，初始劑量可按照15ml/kg輸注FFP不少于8001000ml，或每輸46單

15、位的紅細(xì)胞或庫(kù)存全血加輸1單位FFP。 血小板：血小板計(jì)數(shù)V50X109/L時(shí)，可輸注1個(gè)治療量的血小板?？刂飘a(chǎn)科DIC出血時(shí)很少需要血小板，但搶救重癥DIC時(shí)，一次性快速輸注3個(gè)治療量的血小板效果較好。（3）注意事項(xiàng) 由于妊娠產(chǎn)生的生理改變，產(chǎn)科大出血的低血容量休克特征并不明顯，除非失血量相當(dāng)多，因此，應(yīng)該準(zhǔn)確判斷失血量。臨床判斷失血量的方法有三種：根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷失血量、根據(jù)實(shí)際測(cè)量（測(cè)量丟失血量+估計(jì)的失血量二總失血量）、根據(jù)臨床檢測(cè)報(bào)告（血紅蛋白：每下降1g，失血量約400450ml；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：每下降1.0X1012/L，Hb約下降34g）。 恢復(fù)血容量至少要開(kāi)通兩條靜脈通道（適配1

16、4G或16G管路），前5分鐘輸入量不少于1000ml晶體液。如果低血容量休克反應(yīng)沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即輸血以提高氧灌注。 輸血的同時(shí)繼續(xù)補(bǔ)充血容量，確保達(dá)到估計(jì)失血量的3倍，先晶后膠，晶體：膠體：血液=3：1：1。 大量輸注庫(kù)存血前要預(yù)溫，必要時(shí)可加壓輸注。(四) 兒科貧血的預(yù)防和早期治療是應(yīng)首先考慮的問(wèn)題。如發(fā)生缺氧應(yīng)立即采取支持療法，若患兒病情仍不穩(wěn)定，才考慮輸血。決定輸血不應(yīng)只依據(jù)血紅蛋白水平，而應(yīng)根據(jù)臨床情況綜合分析。1、小兒貧血(1) 輸血原則(參考2001年WHO紅heClinicalUseofBlood) 血紅蛋白濃度W40g/L,或Het0.12，不論病人臨床情況如何，都需要輸血

17、。 血紅蛋白濃度為4060g/L,或Het0.130.18，如伴有缺氧的臨床特征，如酸中毒、意識(shí)障礙等，則需輸血。(2) 血液品種的選擇：輸注紅細(xì)胞。(3) 注意事項(xiàng)在輸血過(guò)程中液體的容量可能促使心力衰竭的發(fā)生或加重。5ml/kg紅細(xì)胞和10ml/kg全血對(duì)提高血液運(yùn)氧能力相同，但含增加循環(huán)負(fù)荷的液體和血漿蛋白較少，故患兒應(yīng)用紅細(xì)胞而不用全血。減少細(xì)菌污染的危險(xiǎn)。絕不可再使用已用過(guò)的血液。輸血前血液應(yīng)在2C6C環(huán)境下保存，不可用已離開(kāi)冰箱30分鐘以上的血液。輸血應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)完成。2、血小板減少癥1) 輸血原則 血小板明顯減少，臨床有明顯出血，特別是有顱內(nèi)出血。 臨床無(wú)明顯出血，但有以下情況之一者：a. 血小板20X109/L；b. 在下列特殊情況下，血小板輸血的閾值應(yīng)調(diào)為：早產(chǎn)兒50X109/L；病態(tài)早產(chǎn)兒或需作侵入性操作術(shù)患兒100X109/L。(2) 血液品種的選擇：輸注血小板。(3) 注意事項(xiàng):由于母體血小板與患兒體內(nèi)循環(huán)的血小板抗體相容，故可輸注母體血小板。若急救時(shí)，無(wú)法采集相容性血小板，可用血漿交換以減少循環(huán)中抗體和減輕出血癥狀。3、小兒紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥1) 輸血原則 血紅蛋白7090g/L，有血紅蛋白尿。 血紅蛋白70g/L，無(wú)論有無(wú)血紅蛋白尿。2）血液品種的選擇：輸注紅細(xì)胞。3）注意事項(xiàng)：搶