2020慢性腎臟病三級預(yù)防策略(全文)

1、2020慢性腎臟病三級預(yù)防策略（全文）2020.3.12是第十五屆世界腎臟日，其主題：人人可享、處處可及腎臟健康實(shí)現(xiàn)從預(yù)防到診治平等。關(guān)鍵詞為人人、處處、平等、預(yù)防。CKD預(yù)防提到了前所未有的高度?，F(xiàn)將世界腎臟日指導(dǎo)委員會提出的核心內(nèi)容摘譯如下（未包括政策建議、多學(xué)科、教育等）：目前全世界約8.5億人存在腎臟病。每10個成年人有1個是慢性腎臟?。–KD）,CKD總是不可逆轉(zhuǎn)、多數(shù)表現(xiàn)為進(jìn)展性。CKD的全球負(fù)擔(dān)逐漸加重，預(yù)計(jì)到2040年，CKD將成為導(dǎo)致全球壽命縮短的第五大最常見原因。如果CKD未得到控制，且幸存于心血管疾病和其他疾病并發(fā)癥的打擊，則CKD可進(jìn)展至終末期腎臟病，而需要透析治療或腎

2、移植維持生命。因此，CKD是災(zāi)難性衛(wèi)生支出的主要原因。透析和移植費(fèi)用占高收入國家年度衛(wèi)生保健預(yù)算2%-3%，而這些人群不到國家總?cè)丝?.03%。然而，通過適當(dāng)?shù)幕A(chǔ)診斷和早期治療（生活方式改變和營養(yǎng)干預(yù)），腎臟病可預(yù)防、終末期腎臟病進(jìn)展可延緩。盡管許多國家和地區(qū)制定了有效和可持續(xù)的健康保健計(jì)劃，但腎臟保健在世界各地仍然極不平等。與之平行，CKD照護(hù)也存在持續(xù)的不平等現(xiàn)象（包括衛(wèi)生保?。?，特別是世界某些地區(qū)的部分土著居民，這可能與低收入、中等收入和高收入國家已存在和新出現(xiàn)的健康差距有關(guān)。腎臟病在全球健康國際議程中嚴(yán)重缺失。“聯(lián)合國非傳染性疾病政治宣言”最新版本，可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)中目的3和目標(biāo)3.4

3、“截至2030年，通過預(yù)防和治療將非傳染性疾病（NCD）過早死亡率降低三分之一，促進(jìn)心理健康和幸福”明顯缺乏腎臟病的影響指標(biāo)。CKD是導(dǎo)致心臟病和心臟死亡以及結(jié)核等感染性疾病的主要危險因素，也是糖尿病、高血壓、HIV和肝炎等可治療（或可治愈）疾病的主要并發(fā)癥。此外，患者參與以及自我管理對改善腎臟健康至關(guān)重要。因此，世界腎臟日指導(dǎo)委員會建議預(yù)防腎臟病為重點(diǎn)。CKD預(yù)防的定義和分類根據(jù)包括美國疾病預(yù)防與控制中心專家的定義，“預(yù)防”通常指分為以下三種定義活動：（i）級預(yù)防意味著在對健康產(chǎn)生影響前干預(yù)，努力在疾病進(jìn)程開始前預(yù)防疾病或傷害發(fā)生,（ii）二級預(yù)防建議采取預(yù)防措施，實(shí)現(xiàn)疾病早期診斷和及時治療

4、，以防止發(fā)生更嚴(yán)重的問題，包括篩查并在最初階段識別疾病，（iii）三級預(yù)防表示在病情確診后，為控制疾病進(jìn)展和更嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，采取針對性措施干預(yù)如藥物治療、康復(fù)以及并發(fā)癥的篩查和管理。這些定義在CKD的預(yù)防和管理中具有重要意義，準(zhǔn)確識別導(dǎo)致CKD或快速進(jìn)展至腎衰竭的危險因素（如Figure1所示）與CKD的健康政策決策和健康教育有關(guān)。CKD一級預(yù)防一級預(yù)防的有效措施應(yīng)關(guān)注CKD2個主要危險因素即糖尿病和高血壓。其他CKD危險因素包括多囊腎或其他先天性或獲得性腎臟和泌尿道結(jié)構(gòu)異常、原發(fā)性腎小球腎炎、暴露于腎毒性物質(zhì)或藥物（如非甾體類抗炎藥）、且單個腎臟如癌癥腎切除后孤立腎、高鹽飲食、反復(fù)容量消耗

5、水化不充分、熱應(yīng)激、接觸農(nóng)藥和重金屬（推測中美洲腎病的主要原因）、以及CKD高危人群攝入高蛋白。不可改變危險因素包括年齡增長和遺傳因素，如載脂蛋白1（AP0L1）基因一一撒哈拉以南非洲種族中最常見，尤其非洲裔美國人。Table1顯示了CKD的部分危險因素。預(yù)防新發(fā)CKD的措施之一是積極篩查，識別和管理CKD高危人群，特別是糖尿病和高血壓患者。因此，針對這兩種情況（包括代謝綜合征和營養(yǎng)過剩）的原始危險因素與CKD一級預(yù)防相關(guān)，糾正肥胖也是如此。提倡健康生活方式包括體育活動和健康飲食。健康飲食應(yīng)多吃植物性食物、少吃肉、少攝入鈉、多攝入復(fù)雜碳水化合物伴高纖維，少攝入飽和脂肪。高血壓和糖尿病患者優(yōu)化血

6、壓和血糖控制可有效預(yù)防糖尿病腎病和高血壓腎病。孤立腎應(yīng)避免蛋白質(zhì)攝入Jg/d.kg。應(yīng)避免肥胖，應(yīng)考慮減輕體重。Figure1.慢性腎臟?。–KD）預(yù)防措施概述，以強(qiáng)調(diào)一級、二級和三級預(yù)防措施及預(yù)期目的類似和區(qū)別°AKI急性腎損傷；BP血壓;GFR腎小球?yàn)V過率；RAASi腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)抑制劑；SGLT2i鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑。CKD級預(yù)防的新挑戰(zhàn)是一種新出現(xiàn)的CKD，這種CKD“病因不明”，稱為“CKDu”。CKDu發(fā)病率和死亡率均高，主要發(fā)生在世界上某些農(nóng)業(yè)占主導(dǎo)地位的地區(qū)如尼加拉瓜和斯里蘭卡。目前，國際腎臟病學(xué)界正在共同努力，以明確CKDu潛在的可改變和不可改

7、變危險因素，并積極探索潛在的干預(yù)措施，以減輕這種新興疾病狀態(tài)的負(fù)擔(dān)。CKD二級預(yù)防有證據(jù)表明，絕大多數(shù)CKD有疾病早期階段，即伴微量白蛋白尿(30-300mg/d)的CKD1期和2期或CKD3B期(估計(jì)腎小球?yàn)V過率45-60ml/min/1.73m2)。CKD早期階段，“二級預(yù)防”腎臟健康教育和臨床干預(yù)措施的主要目的是如何減緩疾病進(jìn)展。未控制或控制不佳的高血壓是CKD快速進(jìn)展最確定的危險因素之一。二級預(yù)防藥物治療的基石是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑。低蛋白飲食與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑有協(xié)同治療作用。近期有硏究發(fā)現(xiàn)，一類新型抗糖尿病藥物鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑可減緩CKD進(jìn)展，其機(jī)制可能與血糖調(diào)節(jié)無關(guān)。雖然急性腎損傷可能或不能引起CKD，但原有CKD疊加急性腎損傷事件可能加速疾病進(jìn)展。最近二級預(yù)防成功的案例(成人多囊腎病使用血管加壓素V(2)受體拮抗劑)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了CKD預(yù)防策略的重要性。CKD