高級(jí)內(nèi)科學(xué)—不明原因消化道出血

1、不明原因消化道出血Obscure Gastrointestinal Bleeding（OGIB） 診斷與治療定 義l OGIB是指常規(guī)消化道內(nèi)鏡（包括上消化道 內(nèi)鏡與結(jié)腸鏡）和常規(guī)鋇餐檢查不能明確病 因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血l 可分為不明原因的隱性出血和不明原因的顯 性出血。前者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血 和大便隱血陽性；后者則表現(xiàn)為黑便、血便 等肉眼可見的出血l OGIB占消化道出血的3%5 %中華消化雜志中華消化雜志, 2007; 27:406-407Gastroenterology, 2007;133:16941696病 因l Upper GIl Lower GI l Mid GI 小腸

2、小腸 ampulla of Vater to terminal ileumCameron Lesionsl 食管裂孔疝發(fā)生率約占上消化道內(nèi)鏡檢查 者的0.8% 2.9%l Cameron 病變在食管裂孔疝中的發(fā)生率 約 5%，多在大的裂孔疝發(fā)生，呈線形潰 瘍或糜爛胃底靜脈瘤樣曲張 Dieulafoy病病住院號(hào)：住院號(hào)：0451758，男，男，71歲歲反復(fù)嘔血、黑便反復(fù)嘔血、黑便40余年，多次胃鏡病因不明余年，多次胃鏡病因不明 胃毛細(xì)血管擴(kuò)張胃毛細(xì)血管擴(kuò)張住院號(hào)：住院號(hào)：04655310465531，男，男，5050歲歲反復(fù)嘔血、黑便反復(fù)嘔血、黑便1010余年，曾行胃大部切除術(shù)余年，曾行胃大部切

3、除術(shù)Mid GI 小腸小腸血管腫瘤憩室感染其它 一、血管性病變 血管發(fā)育不良血管發(fā)育不良占因血管病變引起出血者的63% 因血管退行性變或再生所致，遠(yuǎn)近 段小腸發(fā)生率相似，60歲以上老年 人多見，僅10%會(huì)發(fā)生出血，50% 出血后可再出血 Angiodysplasia男，男，47歲歲. 間歇性柏油樣黑便間歇性柏油樣黑便3年年二、腫瘤l 良惡性腫瘤均可見l 常見GIST、腺瘤、腺癌、淋巴瘤l 腺瘤和腺癌在近段小腸最常見，90% 位于十二指腸和空腸起始的20cm內(nèi)l 淋巴瘤常累及遠(yuǎn)段空腸或回腸小腸間質(zhì)瘤小腸間質(zhì)瘤 CD117（+） CD34（+） 小腸間質(zhì)瘤小腸間質(zhì)瘤空腸腺癌空腸腺癌回腸淋巴瘤回腸淋

4、巴瘤l Meckel憩室：位于距回盲瓣100cm內(nèi) 的末端回腸，發(fā)生率為0.3%-3%，50% 有異位組織，其中60%-85%為胃黏膜l 空腸憩室：為獲得性假性憩室，尸檢 檢出率1%-2%，5%患者可出血三、憩室男 68歲，缺鐵性貧血 空腸上段憩室合并惡性間質(zhì)瘤 住院號(hào)：住院號(hào)：375309男，男，25歲，反復(fù)大量暗紅歲，反復(fù)大量暗紅色血便半年。色血便半年。Hb：56 g/LMeckel憩室伴異位胰腺合并大出血 Meckel憩室伴潰瘍合并出血 小腸結(jié)核 寄生蟲?。恒^蟲病四、感染回腸結(jié)核回腸結(jié)核十二指腸鉤蟲十二指腸鉤蟲 藥物：如NSAIDs，尸檢發(fā)現(xiàn) 長期服用者8.4%發(fā)生小腸潰瘍 放射性腸損害

5、：遲發(fā)損害多 發(fā)生在放射治療后6-24月，總 放射劑量多大于4000 rad Crohn?。肆_恩?。┪濉⑵渌啬c回腸Crohn病病Mid GI bleedingYounger than 40 years Older than 40 years Tumors AngiectasiaMeckels diverticulum NSAID enteropathyCrohns disease Celiac diseaseCeliac diseaseCommon Causes of OGIB診 斷 推進(jìn)式小腸鏡Push Enteroscopy 20世紀(jì)70年代后應(yīng)用最多 可達(dá)Treitz韌帶下50-10

6、0cm探條式小腸鏡 Sonde Enteroscopy循管插鏡式小腸鏡 Ropeway EnteroscopySelected Studies Using Push Enteroscopy for Obscure GI Bleeding膠囊內(nèi)鏡Capsule Endoscopy M2A膠囊1126mm 無線接收 記錄儀 工作站8 8小時(shí)小時(shí)共共5.55.5萬楨萬楨（2 2楨楨/ /秒）秒）l 2000年國外，年國外，2002年國內(nèi)開始應(yīng)用年國內(nèi)開始應(yīng)用l 全球至今共完成全球至今共完成100萬余例次萬余例次l 全小腸檢查率全小腸檢查率83.5% 適應(yīng)證 不明原因的消化道出血不明原因的消化道出血

7、禁忌證 妨礙膠囊通過消化道的疾病，妨礙膠囊通過消化道的疾病， 如胃腸道狹窄、梗阻、穿孔、如胃腸道狹窄、梗阻、穿孔、 腸瘺、巨大憩室等腸瘺、巨大憩室等 可疑小腸疾病可疑小腸疾病潴留率潴留率2.1%2.1%Yield of Capsule Endoscopy in 260 patients with OGIBPatient CharacteristicCharacteristic ValueN 200Age (yr) 61.519.1BMI 26.8 5.6Sex Male 97 49% Female 103 51%Indication Anemia 132 66% GI hemorrhage 6

8、2 31% Pain 41 21% Diarrhea 22 11% Other 17 9%PillCam SB Findings for 200 StudiesFinding ValueComplete examinations 174 87%Incomplete examinations 26 13%Gastric transit 44.764 minSmall bowel transit 25197 minFindings Normal study 19 9.5% AVMs 46 23% Ulcers 76 38% Atrophy/scalloping 11 6% Neoplasm/pol

9、yp 3 1.5% Other 45 23%Diagnosis made 46 23%Diagnosis suspected 62 31%Clinical Utility of Wireless Capsule Endoscopy Experience With 200 CasesPillCam SB Findings by Study Indication Anemia GIH Diarrhea Pain OtherN 135 62 33 41 17Diagnosis made (%) 29 22% 19 30% 6 18% 5 12% 3 18%Diagnosis suspected (%

10、) 52 39% 22 35% 6 18% 2 5% 3 18% total yield 81 61% 41 65% 12 36% 7 17% 6 36%No.(%) of patients with: Ulcers 52 39% 27 44% 9 27% 11 27% 7 41% AVMs 32 24% 15 24% 3 9% 4 10% 5 29% Mucosal atrophy 6 4% 1 2% 3 9% 3 7% 1 6% Lymphangiectasias 25 19% 13 21% 2 6% 6 15% 4 24% Other 30 22% 15 24% 9 27% 9 22%

11、4 24%潰瘍 淋巴管擴(kuò)張 腸套疊 惡性黑色素瘤男/女：18 /14年 齡：14-86歲檢出率：82%（26/32）診斷率：66%（21/32）32例不明原因消化道出血血管發(fā)育不良 8 38%Crohn病 5 24%小腸息肉 4 19%GIST 2 9%類癌 1 5%出血性胃炎 1 5%2002.5-2007.2 2002.5-2007.2 仁濟(jì)仁濟(jì)213例例OGIB患者膠囊內(nèi)鏡診斷分布患者膠囊內(nèi)鏡診斷分布Capsule Endoscopy Compared With Push Enteroscopy 雙氣囊小腸鏡 Double-Balloon Enteroscopy20012001年日本年日

12、本-2003-2003年國內(nèi)年國內(nèi)360178cm 9541min182165cm 10238min 單氣囊小腸鏡 Single-Balloon Enteroscopy20072007年日本年日本-2009-2009年國內(nèi)年國內(nèi)2008年問世SE只是匹配雙氣囊小腸鏡或單氣囊小腸鏡的螺旋外套管，其臨床意義在于提高插鏡速度，縮短檢查時(shí)間 螺旋式小腸鏡 Spiral Enteroscopy 正常小腸黏膜Meckel憩室伴潰瘍血管發(fā)育不良小腸惡性腫瘤 腺癌Yield of DBE in patients with Obscure GI BleedingPatient CharacteristicCha

13、racteristic ValueN 152Age (yr) 48.216.5（10-80）Sex Male 79 52% Female 73 48%OGIB Overt 135 89% Occult 17 11%Route Antegrade 60 39% Retgrade 53 35% Combination 39 26%Procedural Time Antegrade 61.4 min Retgrade 66.4 minAbnormalities Detected on DBEFinding ValuePotential cause found 115 75.7%No cause fo

14、und 37 24.3%Detected abnormalities Small bowel tumors 45 39.1% GIST 21 Adenoma 4 Adenocarcinoma 5 Angioectasia 35 30.4% Crohns disease 18 15.7% Ulcers and/or erosions 13 11.3% Diverticula 3 2.6% Esophageal angioma 1 0.9% A meta-analysis of the yield of CE compared to DBE in patients with OGIBYield o

15、f intraoperative enteroscopy in patients with OGIB 術(shù)中小腸鏡 Intraoperative Enteroscopy8181例不明原因消化道出血例不明原因消化道出血血管發(fā)育不良：55%（44/68）小腸潰瘍： 11%（9/68）小腸腫瘤： 7%（6/68）Meckel憩室： 7%（6/68）診斷陽性率：84%（68/81）Patients (n) 81 Age (yrs) 6520.8 Female (n) 41 (50.6%)Transfusion need (n) 59 (72.8%)Minimal hemoglobin level 591

16、5 g/L 核素掃描Radioisotope Scanning 靈敏度高，出血量0.05-0.1 ml/min 即可檢出，陽性率15%-75%l 對未出血或出血停止者無價(jià)值l 不能定性診斷，難以精確定位困難， 定位錯(cuò)誤率有報(bào)道達(dá)59%，一般不作 為手術(shù)依據(jù)，需結(jié)合其他檢查結(jié)果99mTc-RBC 血管造影 Angiography 出血量0.5-1.0 ml/min， 可顯示 造影劑外溢，陽性率為43%-87% 出血停止或出血量0.5 ml/min， 陽性率明顯降低，但可能會(huì)顯示 出血的基本病因，如血管病變和 血供豐富的腫瘤，是否為出血病 因應(yīng)慎重判斷 其它放射學(xué)檢查 消化道鋇餐檢查陽性率甚低，

17、僅5%-6% 應(yīng)用插管法作小腸氣鋇灌腸 可提高陽性率（10%-21%）l CT-A、CT/MRI EC有待研究各種各種OGIB檢查方法的比較檢查方法的比較診斷流程胃腸病學(xué), 2012, 17:426-429不明原因消化道出血不明原因消化道出血 重復(fù)胃鏡或結(jié)腸鏡重復(fù)胃鏡或結(jié)腸鏡隱性隱性顯性顯性大出血大出血腹腔動(dòng)脈造影腹腔動(dòng)脈造影膠囊內(nèi)鏡膠囊內(nèi)鏡或或/ /和和氣囊輔助內(nèi)鏡氣囊輔助內(nèi)鏡剖腹探查剖腹探查/ /術(shù)中內(nèi)鏡術(shù)中內(nèi)鏡陰性陰性陽性陽性相應(yīng)處理相應(yīng)處理陰性陰性隨訪隨訪重復(fù)內(nèi)鏡重復(fù)內(nèi)鏡剖腹探查剖腹探查/ /術(shù)中內(nèi)鏡術(shù)中內(nèi)鏡隨訪隨訪復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)陰性陰性陽性陽性治 療1. 手術(shù)治療 切除病變腸段是最有效的治療方法 對定位、定性診斷明確者均宜進(jìn)行 應(yīng)注意避免盲目性大段小腸切