住院醫(yī)囑點評小結(jié)

1、2017年11月住院醫(yī)囑點評小結(jié)尊敬的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：根據(jù)醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行），臨床藥師小組從我院2017年11月的住院病例中隨機抽取110份病歷（每科10份），對病歷中的用藥醫(yī)囑進行分析，現(xiàn)匯總?cè)缦拢阂?、醫(yī)囑點評結(jié)果本月共點評住院醫(yī)囑110份，主要抽查抗生素和輔助用藥情況，其中合理病例90份，20份存在部分用藥不合理現(xiàn)象。不適宜醫(yī)囑問題匯總表不適宜醫(yī)囑項目比例說明適應(yīng)癥不適宜1/110超適應(yīng)癥用藥或無適應(yīng)癥用約藥品品種選擇2/110圍手術(shù)期預(yù)防感染抗菌藥物品種選擇不合理劑型或給藥途徑0/110給藥途徑超說明書用法用法用量11/110超說明書用量、給藥間隔時間不合理、單次給藥劑量過大、溶媒不

2、適宜、給藥頻次不合理聯(lián)合用約5/110藥理作用相同或相似配伍禁忌0/110其他用約問題0/110患者病情不適宜選用無指征頻繁更換藥物0/110更換藥物病程無記錄療程過長4/110用藥指征不足2/110換約不適宜1/110不合理醫(yī)囑內(nèi)容及整改建議詳見附表點評日期：2017年11月抽查病歷號：外一科：770688、771332、770936、771084、771405、771479、771492、771797、771092、770844。外二科:771484、772714、772009、772282、770982、771963、772579、772527、772971、772484。外三科：770

3、766、770667、771651、772015、773215、771014、772821、772150、773162、773469。內(nèi)一科：772021、771382、771489、772365、771668、770871、772562、771723、771542、771592。感染科：771754、771612、771749、770996、772404、772752、772362、771160、772093、771854。內(nèi)三科：771526、771552、771523、770986、771680、771574、771433、771518、771008、51517。急診科：739437、7

4、72877、761689、772167、771620、772547、772352、772038、772795/771462。兒科：771891、772434、772575、772059、771869、771995、772411、771631、771552、772322。中醫(yī)康復(fù)科：771550、772870、769398、771866、769911、773168、771300、771558、770874。婦產(chǎn)科：771241、772512、772494、771882、772597、772216、771515、771804、769795、769531。五官口腔科：771976、771794、77

5、2779、772376、772734、772195、772821、770890、772903、773420.附表一：住院不合理醫(yī)囑內(nèi)容及整改建議科室住院號不適宜醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容開立醫(yī)生存在問題及整改建議中醫(yī)康復(fù)科771550用法不適宜（1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；2.頸椎?。?.膝關(guān)節(jié)炎；4.腰椎間盤突出癥。）克林霉素磷酸酯注射液,ivgtt,qd,袁銳為保證約物在體內(nèi)能發(fā)揮最大約效，殺滅感染灶病原菌,應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)原理、患者病情嚴重程度和肝腎功能狀況等決定給藥次數(shù)?？咕幬锓譃闀r間依賴性抗菌藥物和濃度依賴性抗菌藥物。時間依賴性抗菌藥物的濃度達到一定程度后再增加濃度抗菌作用無明顯增強，其

6、抗菌效果匕物濃度局于最低抑菌濃度（T>MIC）相關(guān)，即感染部位游離藥物濃度高于MIC時間越長，抗菌效果越好。建議增加給藥頻次。772870適應(yīng)癥不適宜（1.腰椎間盤突出癥；2.頸椎病；3.雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；4.慢性胃炎）頭抱口坐林鈉，ivgtt,bid，鹽酸萬古霉素，ivgtt,qd,吳學(xué)進萬古霉素應(yīng)限用于嚴重MRS感染的,眼者。MRS感染的高危因素：1、老年；2、入住ICU和護理院；3、人工機械通氣；4、留置導(dǎo)管；5、廣譜抗生素和激素應(yīng)用；6、腸外營養(yǎng)；7、透析；8、手術(shù)后傷口感染；9、毒品注射等?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則：根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果

7、，診斷MRS感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。該患者缺乏細菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)，不能確定患者,定感染MRSA可根據(jù)后期的治療效果決定是否輔以抗MRSA臺療。773168用法不適宜（1.右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)克林霉素磷酸酯注射液,ivgtt,qd,吳學(xué)進為保證約物在體內(nèi)能發(fā)揮最大約效，殺滅感染灶病原菌,應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)原理、患者病情嚴重程節(jié)炎；2.右膝滑度和肝腎功能狀況等決定給藥次數(shù)。抗菌藥物分為時間依膜炎；3.胸小關(guān)節(jié)紊亂。）賴性抗菌藥物和濃度依賴性抗菌藥物。時間依賴性抗菌藥物的濃度達到一定程度后再增加濃度抗菌作用無明顯增強，其抗菌效果與物濃度高于最低抑菌濃度（T>MI

8、C）相關(guān)，即感染部位游離藥物濃度高于MIC時間越長，抗菌效果越好。這一類藥物包括B?內(nèi)酰胺類和碳青霉烯類等，除半衰期長的頭抱曲松和厄他培南等外，大多一日多次給藥?？肆置顾亓姿狨プ⑸湟?成人，劑量如下：中度感染：一日，可分2次（每12小時1次）、3次（每8小時1次）或4次（每6小時1次）。嚴重感染：一日，分2次給藥（每12小時1次）、3次（每8小時1次）或4次（每6小時1次）。建議增加給藥頻次。為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌,771558用法不適宜（1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；2.頸椎??；3.膝關(guān)節(jié)炎；4.腰椎間盤突出癥。）青霉素鈉注射用800萬u,ivgtt青霉素鈉注射用800萬u,

9、ivgttqd,應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)原理、患者病情嚴重程度和肝腎功能狀況等決定給藥次數(shù)?？咕幬锓譃闀r間依賴性抗菌藥物和濃度依賴性抗菌藥物。時間依賴性抗菌藥物的濃度達到一定程度后再增加濃度抗菌作用無明顯增強，其抗菌效果與物濃度高于最低抑菌濃度（T>MIC）相關(guān)，即感染部位游離藥物濃度高于MIC時間越長，抗菌效果越好。這一類藥物包括B?內(nèi)酰胺類和碳青霉烯類等，除半衰期長的頭抱曲松和厄他培南等外，大多一日多次給藥。青霉素由肌內(nèi)注射或靜脈滴注給藥。成人：靜脈滴注，一日200萬2000萬單位，分24次給藥。建議增加給藥頻次。內(nèi)三科771526聯(lián)合用約不適宜（1.腸梗阻2.低血壓3.肝臟囊

10、腫4.左腎囊腫5 .左側(cè)卵巢囊腫6 .肺部感染7.左側(cè)包塊待查？。）左氧氟沙星氯化鈉注射液，ivgtt,qd替硝口坐氯化鈉，ivgtt,qd,左氧氟沙星氯化鈉注射液，ivgtt,q12,.替硝口坐氯化鈉，ivgtt,q12h,.頭抱哌口同鈉舒巴他鈉,ivgtt,q12h,.岳世娥參考抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015版腹腔重度感染推薦：頭抱哌響鈉舒巴他鈉、哌拉西林他嚏巴坦、替卡西林鈉克拉維酸鉀；亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南；第三代或第四代頭胞菌素（頭抱曝的、頭抱曲松、頭抱他噬、頭抱此的）+甲硝嚏；環(huán)丙沙星+甲硝嚏、氨曲南+甲硝u坐、替加環(huán)素（可用于中重度有耐藥危險因素的腹腔感染），該患

11、者醫(yī)生選擇三藥聯(lián)用，藥物選擇不適宜。770986用法、用量不適宜，（急性腎盂腎炎）-頭抱匹胺，ivgtt,q12h左氧氟沙星氯化鈉注射液，ivgtt,qd12h,唐艷為保證約物在體內(nèi)能發(fā)揮最大約效，殺火感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)原理、患者病情嚴重程度和肝腎功能狀況等決定給藥次數(shù)?？咕幬锓謺r間依為時間依賴性抗菌藥物和濃度依賴性抗菌藥物。賴性抗菌藥物的濃度達到一定程度后再增加濃度抗菌作用無明顯增強，其抗菌效果與物濃度高于最低抑菌濃度（T>MIC）相關(guān)，即感染部位游離藥物濃度高于MIC時間越長，抗菌效果越好。這一類藥物包括B?內(nèi)酰胺類和碳青霉烯類等，除半衰期長的頭抱曲松和厄他

12、培南等外，大多一日多次給藥。分析：頭抱哌響鈉舒巴他鈉為短半衰期時間依賴性抗菌藥物，抗菌效果主要取決于血藥濃度維持在細菌的最低抑菌濃度以上的時間而不是最高血藥濃度，宜每日多次給藥，使40%-50減上的給藥間隙時間的血藥濃度能維持在細菌的最低抑菌濃度以上，能取得較好的臨床療效，并減少細菌耐藥性。51517聯(lián)合用約不適宜，用法用量不適宜（肺部感染）頭抱口坐林鈉5g,ivgtt,qd,.左氧氟沙星氯化鈉注射液，ivgtt,qd劉學(xué)勇根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會2016年頒布的中國成人社區(qū)認得性肺炎診斷和治療指南，對于需入院治療但不必收住ICU、有基礎(chǔ)疾病的患者，其常見的致病菌根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會2016年頒布的中國成人社

13、區(qū)認得性肺炎診斷和治療指南，對于此類患者，其常見的致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉菌、厭氧菌、軍團菌。在治療上推薦選擇青霉素類/酶抑制復(fù)合物；三代頭胞菌素或具酶抑制復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；上述藥物單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸嘍諾酮類。為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)原理、患者病情嚴重程度和肝腎功能狀況等決定給藥次數(shù)?？咕幬锓譃闀r間依賴性抗菌藥物和濃度依賴性抗菌藥物。時間依賴性抗菌藥物的濃度達到一定程度后再增加濃度抗菌作用無明顯增強，其抗菌效果與物濃度高于最低抑菌濃度（T&

14、gt;MIC）相關(guān)，即感染部位游離藥物濃度高于MIC時間越長，抗菌效果越好。這一類藥物包括B?內(nèi)酰胺類和碳青霉烯類等，除半衰期長的頭抱曲松和厄他培南等外，大多一日多次給藥?；颊吒文I功能無明顯異常，建議增加給藥次數(shù)及調(diào)整給藥劑量。頭抱嚏林鈉成人常用劑量：靜脈緩慢推注、靜脈滴注或肌內(nèi)注射，一次1g,一日24次，嚴重感染可增加至一日6g,分24次靜脈給予。急診科772795無指征（1、高血壓3級、很高危；2、腦梗塞；3、腦出血后遺癥；4、腦膜瘤。）阿莫西林鈉克拉維酸鉀，ivgtt,q12h,.鄧尚蘭抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則：根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細菌、真

15、菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。該患者缺乏細菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)，該患者不能夠確定有細菌感染，可根據(jù)后期的治療效果決定是否使用抗菌藥物。兒科771152聯(lián)合用約不適宜（1.嬰兒肺炎；2.先天性卵圓孔未閉）頭抱他噬，bid氨卡西林鈉舒巴坦鈉，ivgtt,bid孟會玲青霉素類、頭袍菌素都屬于B-內(nèi)酰胺類抗生素，各種B-內(nèi)酰胺類抗生素的作用機制均相似，都能抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素結(jié)合蛋白（penicillinbindingproteins,PBPs）,從而阻礙細

16、胞壁粘肽合成，使細菌胞壁缺損，菌體膨脹裂解。參考2013年兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南年齡？28d3月齡常見病原菌為：肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、沙園衣原體；少見病原菌為：非發(fā)酹革三陰性菌；百日咳桿菌；流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌。重度CAP多選擇靜脈途徑給藥?？梢允走x下列方案之阿莫西彬克拉維酸（5:1）、氨節(jié)西彬舒巴坦（2:1）或阿莫西林/舒巴坦（2:1）;頭抱映辛、頭抱曲松或頭抱曝的；懷疑sA肺炎，選擇本口坐西林或氯嚏西林，萬古霉素不作首選；考慮細菌合并有MP或cP肺炎，可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類+頭抱曲松/頭抱睡的。772322聯(lián)合用約不適宜(1、新生兒輕度窒息；2、先

17、鋒頭；3、新生兒頭皮血腫)。阿莫西林鈉克拉維酸鉀，q12h.頭抱哌響鈉舒巴他鈉,q12h.賈子龍青霉素類、頭袍菌素都屬于B-內(nèi)酰胺類抗生素，各種B-內(nèi)酰胺類抗生素的作用機制均相似，都能抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素結(jié)合蛋白(penicillinbindingproteins,PBPs),從而阻礙細胞壁粘肽合成，使細菌胞壁缺損，菌體膨脹裂解。參考早產(chǎn)兒管理指南感染治療根據(jù)病原特點和藥敏結(jié)果選用抗感染藥物，對革蘭陽性菌感染，可選用青霉素或第代頭抱抗生素，對革蘭陰性菌感染，可選用阿莫西林或第二代頭抱抗生素，對產(chǎn)ESBLffl菌感染，可選用加耐酶劑抗生素或碳青霉烯類抗生素0外二科770982療程過長（1

18、、左側(cè)尺骨骨折；2、左側(cè)梯骨骨折）注射用頭抱嚏林鈉2g,ivgtt,q12h,張永富參考抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版），清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時間不超過24小時，過度延長用藥時間并不能進一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。該患者圍手術(shù)期預(yù)防用藥時間過長，建議適時停用抗菌藥物。771963用法不適宜（1、左尺骨鷹嘴粉碎性骨折；2、左肘部皮肌裂傷；3、左尺梯骨中上段骨折術(shù)后骨型愈克林霉素磷酸酯注射用，ivgtt,qd,潘興永為保證約物在體內(nèi)能發(fā)揮最大約效，殺滅感染灶病原菌,應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)原理、患者病情嚴重程度和肝腎功能狀況等決定給藥次數(shù)?？咕幬锓?/p>

19、為時間依賴性抗菌藥物和濃度依賴性抗菌藥物。時間依賴性抗菌藥物的濃度達到一定程度后再增加濃度抗菌作用無明顯增強，其抗菌效果匕物濃度局于最低抑菌濃度（T>MIC）合。）相關(guān)，即感染部位游離藥物濃度高于MIC時間越長，抗菌效果越好。這類藥物包括B?內(nèi)酰胺類和碳青霉烯類等，除半衰期長的頭抱曲松和厄他培南等外，大多一日多次給藥?？肆置顾亓姿狨プ⑸湟?成人，劑量如下：中度感染：一日，可分2次（每12小時1次）、3次（每8小時1次）或4次（每6小時1次）。嚴重感染：一日，分2次給藥（每12小時1次）、3次（每8小時1次）或4次（每6小時1次）。建議增加給藥頻次。外三科770766遴選藥品不適宜，用法不

20、適宜（1.左股骨頸及大轉(zhuǎn)子粉碎性骨注射用頭抱匹胺1g,ivgtt,q12h,;術(shù)前30分鐘（）注射用頭抱睡肘鈉2g,ivgtt,qd,陳臘松該患者手術(shù)I類切口，參考抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015年，抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用品種選擇，推薦第一、一代頭袍菌素或頭抱曲松土甲硝嚏，醫(yī)生選用三代頭胞菌素頭抱睡的鈉靜脈滴注，遴選的藥品不適宜。為保證折；2.全身多處軟組織傷；3.左髓關(guān)節(jié)退行性改變）藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺火感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)原理、患者病情嚴重程度和肝腎功能狀況等決定給藥次數(shù)?？咕幬锓譃闀r間依賴性抗菌藥物和濃度依賴性抗菌藥物。時間依賴性抗菌藥物的濃度達到一定

21、程度后再增加濃度抗菌作用無明顯增強，其抗菌效果與物濃度局于最低抑菌濃度（T>MIC）相關(guān)，即感染部位游離藥物濃度局于M1C時間越長，抗菌效果越好。頭抱睡的鈉為時間依耐性藥物。建議增加給藥頻次。感染772362用藥指征不足（1、頸椎腰椎??；2、類風(fēng)濕性頭抱哌酮鈉舒巴坦鈉，ivgtt,q8h,鄭興林類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因至今并不E明了，目前大多認為其是人體自身免疫性疾病，亦可視為一種慢性的綜合征，表現(xiàn)為外周關(guān)節(jié)的非特異性炎癥。根據(jù)患者的癥狀、體征、科關(guān)節(jié)炎。3、高血壓；4糖尿?。嶒炇覚z查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物該患者缺乏細菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?/p>

22、室證據(jù)，不能確定一定有細菌感染。五官、口腔科771976用法不適宜（1、34化膿性根尖炎；2、腦供血不足）氨節(jié)西林鈉，ivgtt,qd甲硝嚏氯化鈉注射液250ml,ivgtt,qd,楊春波為保證約物在體內(nèi)能發(fā)揮最大約效，殺滅感染灶病原菌,應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)原理、患者病情嚴重程度和肝腎功能狀況等決定給藥次數(shù)?？咕幬锓譃闀r間依賴性抗菌藥物和濃度依賴性抗菌藥物。時間依賴性抗菌藥物的濃度達到一定程度后再增加濃度抗菌作用無明顯增強，其抗菌效果匕物濃度局于最低抑菌濃度（T>MIC）相關(guān)，即感染部位游離藥物濃度高于MIC時間越長，抗菌效果越好。這一類藥物大多一日多次給藥。分析：氨卡西林鈉為

23、短半衰期時間依賴性抗菌藥物，抗菌效果主要取決于血藥濃度維持在細菌的最低抑菌濃度以上的時間而不是最高血藥濃度，宜每日多次給藥，使40%-50姒上的給藥間隙時間的血藥濃度能維持在細菌的最低抑菌濃度以上，能取得較好的臨床療效，并減少細菌耐藥性。771794選約不適宜、換約不適宜，聯(lián)用不適宜，用法不適宜（1.口底蜂窩織炎；2.口腔Ca?）左氧氟沙星氯化鈉注射液，ivgtt,qd,頭抱哌響鈉舒巴他鈉,ivgtt,q12h替硝口坐氯化鈉注射液，ivgtt,qd,鹽酸萬古霉素,ivgtt,q8h克林霉素，ivgtt,q8h,李治琴治療性用藥選約小適宜涉及：輕度或中度感染使用級別過高的抗菌藥物；培養(yǎng)結(jié)果為十分敏感的病原菌選用針對耐藥菌的抗菌藥物。換藥不適宜的主要問題包括：非危重癥感染，抗菌藥物初步療效判定未至72h即換藥。用法不適宜：萬古霉素成人常用量為1g,每12h給藥1次，此給藥方案在治療腎功能正?；颊進IC<1mg-L-1金黃色葡萄球菌感染時可達AUC0-24h/MIC>400靶值和有效谷濃