靜脈血栓栓塞癥診治

1、靜脈血栓栓塞癥診治靜脈血栓栓塞癥診治大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸科大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸科 VTEDVT PTE靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥同一疾病，不同階段同一疾病，不同階段VTE危險因素幾乎涉及臨床所有科室危險因素幾乎涉及臨床所有科室跨學科跨學科DVTmarker of PTEv 癥狀：v 患肢腫脹, 疼痛或壓痛v 行走后患肢易疲勞或腫脹加重v 皮膚色素沉著iceberg體征：體征：患肢周徑增粗（差值大于患肢周徑增粗（差值大于1cm） 測量雙側大小腿周徑測量雙側大小腿周徑淺靜脈擴張淺靜脈擴張 索狀物索狀物 沿受累靜脈徑路或腓腸肌壓痛沿受累靜脈徑路或腓腸肌壓痛20%有癥狀DVTv 突發(fā)

2、呼吸困難/呼吸急促(90%)v恐懼恐懼 胸膜炎樣胸痛胸膜炎樣胸痛v心絞痛心絞痛 咯血咯血v暈厥暈厥 發(fā)熱發(fā)熱v低血壓低血壓v休克休克v心跳驟停心跳驟停v右心功能不全右心功能不全 PTEv冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛、心絞痛、 心肌梗死心肌梗死v急性心包填塞急性心包填塞v主動脈夾層主動脈夾層v其他原因的肺動脈高壓、暈厥其他原因的肺動脈高壓、暈厥鑒別診斷鑒別診斷v肺炎肺炎v其他原因的滲出性胸膜炎其他原因的滲出性胸膜炎v術后肺不張術后肺不張v自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸v支氣管哮喘、支氣管哮喘、COPDv肋軟骨炎、肋骨骨折肋軟骨炎、肋骨骨折v高通氣狀態(tài)高通氣狀態(tài)鑒別診斷鑒別診斷v動

3、脈血氣分析v心電圖 臨床表現(xiàn)v胸部X線平片 臨床可能性評估v超聲心動圖/下肢靜脈超聲v血漿D - 二聚體(D-dimer) 排除診斷價值v核素肺通氣/灌注掃描(V/Q)v螺旋/電子束CTPA 確定診斷價值v磁共振成像（MRPA） v肺動脈造影（PAA）PTE篩查手段和確診方法篩查手段和確診方法v低氧血癥低氧血癥v低碳酸血癥低碳酸血癥vP(A-a)O2增大增大血氣結果正常(20%)不能完全排除PTEABGSIQIIITIII ，V1V4導T波倒置 III IIIV1V2V3V4ECG：右室負荷加重：右室負荷加重膈肌抬高膈肌抬高肋膈角肋膈角鈍鈍楔形陰影楔形陰影肺動脈段肺動脈段膨膨 隆隆心界擴大心界

4、擴大X-RAYv 作為確診手段作為確診手段: 大面積大面積PTE首選檢查首選檢查v 提供提供PTE的直接征象：肺動脈腔內(nèi)異常回聲的直接征象：肺動脈腔內(nèi)異?；芈晇 提供提供PTE的間接征象的間接征象 右心室壁局部運動幅度降低 右心室和（或）右心房擴大 室間隔左移和運動異常，左心室變小 近端肺動脈擴張 三尖瓣反流速度增快 估測肺動脈收縮壓增高v鑒別診斷價值鑒別診斷價值 排除威脅生命的其他疾病 鑒別急性和慢性PTEUCGBUSD-dimer具有重要的排除診斷價值具有重要的排除診斷價值v交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，表示血栓形成后纖溶系統(tǒng)激活交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，表示血栓形成后纖溶系統(tǒng)激活；vDVT、PTE患

5、者全血存在患者全血存在Ddimer；v測定方法：測定方法： ELISA (500ug/L) 、定性紅細胞凝集實驗、乳膠實驗定性紅細胞凝集實驗、乳膠實驗v敏感性高，特異性低敏感性高，特異性低v正常正常/陰性陰性D-D + 臨床低度可能性臨床低度可能性,有有除外診斷價值除外診斷價值，v下列疾病異常升高下列疾病異常升高: 急性心梗、肺炎、心力衰竭、惡性腫瘤、近期手術急性心梗、肺炎、心力衰竭、惡性腫瘤、近期手術等等v D-D 升高，支持升高，支持VTE診斷，但沒有確診價值診斷，但沒有確診價值PTEv臨床表現(xiàn)為氣短和臨床表現(xiàn)為氣短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸或呼吸急促，伴或不伴有胸膜樣疼痛、咯血時：膜樣

6、疼痛、咯血時： a.是否是否存在高度危險因素高度危險因素 b.是否是否缺乏與與PTE同樣可能性的其它診斷同樣可能性的其它診斷vPTE臨床高度可能性：臨床高度可能性：a and bvPTE臨床中度可能性：臨床中度可能性：a or bvPTE臨床低度可能性：臨床低度可能性：neither簡單而有效的判斷簡單而有效的判斷PTEPTE臨床可能性的方法，并且有可重復性臨床可能性的方法，并且有可重復性PTE 確診檢查確診檢查vPTE: v臨床評估高度可能性臨床評估高度可能性v臨床評估中度可能性臨床評估中度可能性 + D-Dimer陽性陽性v核素肺通氣/灌注（V/Q）掃描、螺旋/電子束CTPA、 v磁共振成

7、像（MRPA）、肺動脈造影（PAA）Ventilation-Perfusion Scan: ventilationVentilation-Perfusion Scan: perfusion騎跨血栓騎跨血栓軌道征軌道征附壁充盈缺損附壁充盈缺損CTPACTVv敏感性為敏感性為75-100%，特異性為，特異性為95-100%v主要用于碘造影劑過敏的患者主要用于碘造影劑過敏的患者v常見的征象類似肺動脈造影常見的征象類似肺動脈造影v臨床價值臨床價值:評價評價新、舊血栓新、舊血栓MRAv青年男性青年男性v反復意識喪失伴胸部悶痛反復意識喪失伴胸部悶痛5小時小時vP110次次/分，分，R25次次/分，分，Bp

8、110/70mmHg, 體重體重 110kgvCXR：雙肺紋理略強：雙肺紋理略強v腦腦CT: 正常正常vECG: T波改變波改變CASE 1急診室急診室CASE 1急診室急診室v反復意識喪失伴胸部悶痛反復意識喪失伴胸部悶痛8小時小時vP115次次/分，分，R26次次/分，分，Bp110/70mmHg, 體重體重 110kg v ABG: pH 7.469,PaCO2 21.7mmHg,PaO2 63.3mmHg(5L/min) vCK 173 U/ L , CK- MB 15.8g/ L , TpnI 1.13g/ LvECG：SIQIIITIII, V1導聯(lián)導聯(lián)rS型型,S波頓挫波頓挫vD-

9、D:升高升高v右心壓力負荷增加右心壓力負荷增加v室間隔偏向左室室間隔偏向左室v左室呈左室呈D型型v主肺動脈主肺動脈(28mm)v下腔靜脈下腔靜脈(23mm)v右心房右心房(5347mm)v右心室右心室(5135mm)v中度三尖瓣返流（中度三尖瓣返流（3.6m/s），估測肺動脈），估測肺動脈收縮壓收縮壓67mmHg。 CASE 1急診室急診室CASE 1急診室急診室/呼吸科會診呼吸科會診P130次次/分，分，R25次次/分，分，Bp90/60mmHgCASE 2外科外科l64歲女性，左上葉肺腺癌切除歲女性，左上葉肺腺癌切除l術后術后1周，患者下床活動后氣短，進行性加重周，患者下床活動后氣短，進行

10、性加重l生命體征平穩(wěn)生命體征平穩(wěn)l右肺底少許濕羅音，左肺呼吸音略減弱右肺底少許濕羅音，左肺呼吸音略減弱lP2略亢進略亢進l下肢周徑下肢周徑 左左 45cm 33cm 右右 45cm 32cmlD-dimer 1865 g/L 血氣分析血氣分析 低氧低碳酸血癥低氧低碳酸血癥 ECG ECG 右室負荷輕度增加右室負荷輕度增加CASE 2外科外科/呼吸科會診呼吸科會診CASE 2CASE 2v低分子肝素皮下注射抗凝：至少低分子肝素皮下注射抗凝：至少6月月 終生終生 或腫瘤穩(wěn)定或腫瘤穩(wěn)定v序貫口服華法令抗凝：終生序貫口服華法令抗凝：終生 或腫瘤穩(wěn)定或腫瘤穩(wěn)定CASE 3產(chǎn)科產(chǎn)科l26歲女性，中期妊娠歲

11、女性，中期妊娠 14+2Wl氣短氣短1周周l咳痰帶血絲咳痰帶血絲2天天l胸痛胸痛1天，無暈厥天，無暈厥lT 37 P 120次次/分分 R 24次次/分分 BP 120/90mmHgl 雙肺呼吸音清，雙肺呼吸音清，P2亢進，亢進， 下肢周徑下肢周徑 左左 37cm 30cm 右右 40cm 32cmlD-dimer 1999 g/L PH 7.477 PaOPH 7.477 PaO2 2 69.6mmHg69.6mmHg，PaCOPaCO2 229.2mmHg29.2mmHgCASE 3產(chǎn)科產(chǎn)科/呼吸科會診呼吸科會診l下肢靜脈血管彩超下肢靜脈血管彩超 右髂外靜脈血栓形成右髂外靜脈血栓形成 右股

12、靜脈血栓形成前期？右股靜脈血栓形成前期？立即給予立即給予LMWH/UFH,同時行下肢血管超聲同時行下肢血管超聲CASE 3產(chǎn)科產(chǎn)科/呼吸科會診呼吸科會診l 患者氣短進行性加重，胸痛明顯患者氣短進行性加重，胸痛明顯l 發(fā)熱，發(fā)熱，Tmax 40l R 30次次/分分 P 130次次/分分 BP 90/60mmHg 雙肺可及濕羅音，下腹輕度壓痛，陰道少許新鮮血雙肺可及濕羅音，下腹輕度壓痛，陰道少許新鮮血 l D-dimer 3000 g/L 血氣分析：血氣分析：I型呼吸衰竭型呼吸衰竭CASE 3呼吸科呼吸科CASE 3CASE 3v普通肝素靜脈持續(xù)泵入抗凝普通肝素靜脈持續(xù)泵入抗凝v低分子肝素皮下注

13、射抗凝低分子肝素皮下注射抗凝總結總結vVTE=DVT（marker）+PTEv篩查手段：心電圖、血氣分析、胸片、篩查手段：心電圖、血氣分析、胸片、 心臟超聲心臟超聲/下肢血管超聲、下肢血管超聲、D-二聚體二聚體v 臨床可能性評估臨床可能性評估：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)篩查手段篩查手段v 確診方法：確診方法：V/Q掃描、掃描、CT肺動脈造影肺動脈造影+CT靜脈造影、靜脈造影、 MR肺動脈造影、肺動脈造影肺動脈造影、肺動脈造影總結總結v臨床表現(xiàn)為氣短和臨床表現(xiàn)為氣短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜樣疼或呼吸急促，伴或不伴有胸膜樣疼痛、咯血時：痛、咯血時： a.是否是否存在高度危險因素高度危險因素 b.是否是否缺乏與與PTE同樣可能性的其它診斷同樣可能性的其它診斷vPTE臨床高度可能性：臨床高度可能性： a and bCTP