2020年【XX區(qū)醫(yī)保基金使用問題自查自糾專項行動實施方案】

1、XX區(qū)醫(yī)?；鹗褂脝栴}自查自糾專項行動實施方案為進一步提升醫(yī)療保障基金使用效能，加強定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保經(jīng)辦機構、第三方承辦機構自律建設，發(fā)揮其自我規(guī)范、自我約束作用，切實保障醫(yī)療保障基金安全，按照省醫(yī)保局有關工作部署，根據(jù)關于印發(fā)全市醫(yī)?；鹗褂脝栴}自查自糾專項行動方案的通知（濟醫(yī)保字2221號）要求，經(jīng)研究決定，在全區(qū)范圍內(nèi)開展醫(yī)?；鹗褂脝栴}自查自糾專項行動，現(xiàn)制定專項行動方案如下一、目標任務深入貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會及中央全面深化改革委員會第十二次會議、十九屆中央紀委四次全會精神，按照全國醫(yī)療保障工作會議和全省“重點工作攻堅年”動員大會部署要求，通過組織定點醫(yī)藥機

2、構、醫(yī)保經(jīng)辦機構、第三方承辦機構（以下簡稱三類機構）開展醫(yī)保基金使用問題自查自糾專項行動，規(guī)范三類機構的醫(yī)療行為、經(jīng)辦服務行為和履約行為，切實維護醫(yī)療保障基金安全。二、自查內(nèi)容自查自糾專項行動由區(qū)醫(yī)保局組織轄區(qū)內(nèi)三類機構分別進行。（一）定點醫(yī)藥機構。組織定點醫(yī)藥機構對執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保服務協(xié)議、疫情防控期間醫(yī)?；鸷戏ê弦?guī)合理使用等情況進行自查。具體包括掛床住院、串換項目、重復收費、多計虛計費用、超標準收費、超診療范圍收費、醫(yī)用耗材超比例加價、進銷存數(shù)量不符、醫(yī)囑與收費明細不相符、超適應癥范圍用藥、超總額支出銷賬、拖欠藥耗貨款等。定點零售藥店具體包括聚斂盜刷醫(yī)保卡、串換藥品、為非定點醫(yī)藥機

3、構提供刷卡記賬服務、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等。（二）醫(yī)保經(jīng)辦機構。組織醫(yī)保經(jīng)辦機構對醫(yī)保基金內(nèi)控管理、結算系統(tǒng)參數(shù)設置、總額控制指標確定、醫(yī)療費用結算、智能監(jiān)控審核、基金稽查審核等工作執(zhí)行情況進行自查。涉及與相關部門經(jīng)辦業(yè)務、基金賬務和信息系統(tǒng)移交等職責界限的，要通過開展內(nèi)部審計，摸清工作底數(shù)，列明移交清單，明確責任邊界。（三）第三方承辦機構。組織第三方承辦機構依照醫(yī)保承辦合同，對提供的醫(yī)保承辦服務進行全面自查。一是承辦大病保險等業(yè)務的商業(yè)保險公司，主要對醫(yī)藥費用審核、支付結算、資金安全、信息系統(tǒng)建設、服務效率等情況進行自查。二是承辦智能監(jiān)控、信用評價等系統(tǒng)建設業(yè)務的信息技術公司，主

4、要對硬件配置、系統(tǒng)搭建、規(guī)則完善、運營維護、開發(fā)進度等進行自查。三是承辦大病保險等考核評價的會計師事務所等機構，主要對人員配備、業(yè)務能力、保密安全及考核評價的科學性、準確性、合理性等情況進行自查。三、自查方式自查自糾專項行動按照全面排查、數(shù)據(jù)篩查、重點檢查三種方式進行。三類機構對自查發(fā)現(xiàn)的問題要剖析原因，提出整改措施，該建章立制的要建章立制；該進行內(nèi)部教育培訓的要教育培訓；該退回醫(yī)?；鸬囊嘶蒯t(yī)保基金。（一）全面排查。三類機構要分別對照自查內(nèi)容，對本機構醫(yī)療行為、經(jīng)辦服務行為和履約行為進行全面梳理，逐一排查，發(fā)現(xiàn)一處，整改一處，不留死角。（二）數(shù)據(jù)篩查。利用大數(shù)據(jù)篩查、智能監(jiān)控、績效評價等信

5、息系統(tǒng)工具，對有關費用數(shù)據(jù)、參數(shù)設置、款項支（撥）付等進行數(shù)據(jù)篩查，精準發(fā)現(xiàn)疑點問題，提高自查工作精準性。（三）重點自查。按照機構各自工作實際，重點對日常工作中暴露的短板和弱項，進行重點自查。定點醫(yī)療機構重點對醫(yī)藥服務價格執(zhí)行情況、藥款還款情況、超總額支出銷帳情況進行自查；醫(yī)保經(jīng)辦機構重點對賬務制度、醫(yī)保待遇、費用結算等落實情況進行自查，第三方承辦機構重點對系統(tǒng)規(guī)則精準性、醫(yī)保費用合規(guī)性、運營管理程序和財務管理規(guī)范性以及銷售管理合法性等進行自查。四、實施步驟自查自糾專項行動自22年4月17日開始至6月3日結束，具體分為三個階段（一）部署階段（4月17日至25日）。區(qū)醫(yī)保局制訂自查自糾方案，明確

6、自查自糾目標任務、自查內(nèi)容、自查方式、時間安排、實施步驟和工作要求。發(fā)動統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)三類機構開展自查自糾。（二）實施階段（4月26日至6月2日）。組織三類機構按照全市工作方案和XX區(qū)實施方案，迅速開展自查自糾。定點醫(yī)藥機構于5月15日前將階段性報告報至區(qū)醫(yī)保局醫(yī)療稽查科。進行對重視程度不高、推進力度不夠、自查效果欠佳的機構，要采取約談、通報等方式，督促其迅速整改.對拒絕、敷衍以及效果不明顯的，自查自糾專項行動結束后，要作為重點檢查對象。（三）總結階段（6月21日至6月26日）。6月23日前三類機構對自查自糾開展情況（包括自查出來的問題、退回的醫(yī)?；鹎闆r、整改的措施等）進行總結，定點醫(yī)藥機構報至

7、區(qū)醫(yī)保局醫(yī)療稽查科，醫(yī)保經(jīng)辦機構和第三方承辦機構報至區(qū)醫(yī)保局辦公室。6月26日前區(qū)醫(yī)保局辦公室匯總XX區(qū)自查自糾工作情況，并報市醫(yī)保局。五、工作要求（一）加強組織領導。此次自查自糾專項行動是樹立醫(yī)保局權威，維護醫(yī)?；鸢踩?，提高醫(yī)?；鹗褂眯艿囊豁椫匾ぷ靼才?。區(qū)醫(yī)保局成立自查自糾工作推進專班（附件1）。推進專班要對有關機構自查自糾方案制定、活動步驟、推進進度、工作成果等進行督導，適時解決工作中的問題，切實提高自查自糾工作效果。（二）鼓勵自查整改。對主動發(fā)現(xiàn)問題、及時整改、退（追）回資金、尚未造成重大損失的機構，可以從輕、減輕或免予處罰。自查后經(jīng)組織抽查檢查，仍存在重大違法違規(guī)違約行為的，要依法依規(guī)依約從重處理。（三）強化能力培訓。區(qū)醫(yī)保局要對三類機構開展醫(yī)療保障基金監(jiān)管政策法規(guī)、服務協(xié)議和服務合同等業(yè)務培訓，提高相關機構自查自糾能力和水平，引導其有針對性地對重點方面和重點行為進行自查，切實規(guī)范自身醫(yī)療服務行為。培訓活動要嚴格疫情防控措施。（四）總結經(jīng)驗做法。區(qū)醫(yī)保局要及時總結自查自糾工作中的好經(jīng)驗、好做法，梳理工作中存在的問題，并提出意見建議，及時報市局。附件1XX區(qū)醫(yī)保基金使用問題自查自糾工作