小兒病毒性腦炎診

1、會(huì)計(jì)學(xué)1小兒病毒性腦炎診小兒病毒性腦炎診 小兒闌尾炎時(shí)：多數(shù)小兒早期出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)和胃腸道癥狀。發(fā)熱后，患兒可伴頭痛、嘔吐癥狀，很容易考慮腦炎。另外，患兒腹直肌薄弱，肌緊張現(xiàn)象多不明顯，腹痛癥狀也不明顯，盲腸位置較高和移動(dòng)度大，故闌尾炎體征不典型。 不規(guī)范用藥掩蓋了闌尾炎的癥狀及體征。如布洛芬退熱，因布洛芬有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，使腹痛癥狀減輕。 兒童查體不合作，通常難以自述病史和自我感覺，其父母或保育人員僅能提供一般病史資料，難以獲得較準(zhǔn)確的一手資料。且小兒來院時(shí)多哭鬧，查體不配合，導(dǎo)致診斷困難。避免誤診措施避免誤診措施仔細(xì)向患兒和家屬詢問病史，多次體檢并進(jìn)行對(duì)比。如判斷不清，不要輕易下診斷，應(yīng)留診

2、觀察。有頭痛、嘔吐者應(yīng)考慮急性闌尾炎、腸套疊等可能，認(rèn)真做好全身體檢，不能僅僅頭痛查頭，腳痛查腳不過分依賴輔助檢查，臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合病史、體征等作出診斷。密切觀察病情，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生會(huì)診，避免主觀武斷。對(duì)不明原因頭痛、發(fā)熱的患兒慎用退熱藥和激素。 嬰兒良性顱內(nèi)壓增高癥又稱為假性腦瘤、Watterberg氏征，多發(fā)生于1歲以內(nèi)嬰兒。臨床表現(xiàn)為：前囟膨隆、張力增高、嘔吐、煩躁，發(fā)熱(體溫多在380385)，無驚厥發(fā)作及意識(shí)改變，神經(jīng)系統(tǒng)體征均陰性，醫(yī)技檢查除腦脊液壓力增高外多為正常，曾有文獻(xiàn)報(bào)道顱內(nèi)壓增高1例伴有視盤水腫 。 此病最常見病因?yàn)楦腥?，其中上呼吸道感染最常見，另外幼兒急疹也頗

3、為多見，其次維生素AD中毒、接種疫苗及喹諾酮類藥物的使用不當(dāng)?shù)取?其診斷應(yīng)排除顱內(nèi)感染性疾病、顱內(nèi)占位性疾病、腦積水等基礎(chǔ)上，根據(jù)腦脊液壓力增高，腦脊液細(xì)胞數(shù)及生化常規(guī)檢查正常，無局灶癥狀及其他陽性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征即可明確診斷。 兒童期典型偏頭痛起病年齡多在6歲左右，發(fā)作誘因多為疲勞、情緒緊張、焦慮、憤怒等，有時(shí)因吃酪胺類食物、巧克力糖等誘發(fā)，發(fā)作形式多種多樣，臨床分為無先兆型偏頭痛、伴先兆型偏頭痛以及其他較特異的偏頭痛(如眼癱瘓型偏頭痛、家族性偏癱型偏頭痛、基底動(dòng)脈型偏頭痛、偏頭痛等位癥、偏頭痛持續(xù)狀態(tài)等)。 關(guān)于偏頭痛的發(fā)病機(jī)制眾說不一。Volff提出的血管源學(xué)說”認(rèn)為偏頭痛是原發(fā)性一支或

4、數(shù)支腦主要?jiǎng)用}痙攣性缺血引起視覺改變、感覺異常、或輕偏癱等先兆癥狀，繼而顱內(nèi)、外動(dòng)脈擴(kuò)張，血管周圍組織產(chǎn)生血管活性多肽，導(dǎo)致無菌性炎癥而誘發(fā)頭痛。 經(jīng)顱超聲多普勒(TCD)檢查可直接獲得顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)態(tài)的信息，對(duì)于偏頭痛的診斷及其發(fā)作期、發(fā)作間期腦血流變化的研究具有獨(dú)特的價(jià)值。 TCD所見有助于臨床治療藥物的選擇，對(duì)腦血流增快者宜選用擴(kuò)血管藥物，以緩解動(dòng)脈痙攣，對(duì)血流速度減慢者，宜選用縮血管藥物，以提高血管的張力，改善腦血循環(huán)。n多發(fā)性大動(dòng)脈炎: 屬自身免疫性疾病，原因不明，常與鏈球菌、結(jié)核桿菌感染有關(guān)，是兒童較少見的非特異性血管炎，主要侵犯主動(dòng)脈及其主要分支，如鎖骨下動(dòng)脈、頸動(dòng)脈及腎動(dòng)脈等，

5、預(yù)后與累及動(dòng)脈狹窄程度及其重要性有關(guān)，病死率高，腦血管意外心力衰竭是致死的主要原因。 多發(fā)性大動(dòng)脈炎多見于青年女性，男性甚少見。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，男女之比為1：8.以抽搐、頭痛入院多，因病史短，按病毒性腦炎處理多，忽視了兒童高血壓，幸及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管雜音，積極查明血管病變，該病早期癥狀不易被發(fā)現(xiàn)，就診時(shí)已是血管狹窄，極易誤診。 對(duì)于多系統(tǒng)多臟器損害的疾病應(yīng)全面檢查，對(duì)于驚厥患兒應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，如發(fā)現(xiàn)血壓升高應(yīng)監(jiān)測(cè)四肢血壓，觀察是否對(duì)稱并查周圍動(dòng)脈搏動(dòng)有無增強(qiáng)或減弱，聽血管雜音，注意大動(dòng)脈炎的可能。 心電圖超聲血管造影是診斷本病的依據(jù)，早期診斷是提高療效的關(guān)鍵。n（藥源性）錐體外系反應(yīng)： 兒童肝腎功能及血腦屏

6、障尚不健全、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，藥物在體內(nèi)易蓄積，直接或問接影響神經(jīng)遞質(zhì)，使多巴胺和乙酰膽堿平衡失調(diào)，從而發(fā)生錐體外系反應(yīng)(頭后仰、雙眼凝視、頸強(qiáng)直等)。（甲氧氯普胺，異丙嗪)n鼻竇炎：鼻竇內(nèi)炎癥可刺激感覺神經(jīng)而反射性頭痛，所以，頭痛是鼻竇炎的常見癥狀，且兒童比成人重。腦組織是鼻竇的近鄰，腦組織受炎癥的累及也可引起腦電圖異常改變。病毒性腦炎患兒腦電圖多呈廣泛異常，但鼻竇炎引起的腦電圖改變多為前半球0波及8波異常。n青光眼：可出現(xiàn)眼痛及視物模糊，甚至頭痛、惡心等癥狀，視力明顯減退及視野縮小，檢查可發(fā)現(xiàn)眼壓升高，眼底檢查可見青光眼性視神經(jīng)改變等。n其他如：川崎病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 瑞氏綜合癥n目前多

7、認(rèn)為是腦干部位感染后的變態(tài)反應(yīng)。已報(bào)道的病原體有 單純疤疹病毒、 水痘一帶狀疙疹病毒, EB病毒、 巨細(xì)胞病毒、 柯薩奇病毒、 腸病毒-71， 流行性腮腺炎病毒、 肺炎支原體等。n小兒腦干腦炎的特點(diǎn):多數(shù)起病急，病情重，早期通常表現(xiàn)為倦睡、嘔吐及共濟(jì)失調(diào)，查體可有路經(jīng)腦干的顱神經(jīng)不對(duì)稱損害(如動(dòng)眼神經(jīng)、外展、面、舌咽、迷走、副、三叉等神經(jīng))。n腦干腦炎常以復(fù)視、震顫及不同程度的瞳孔及眼肌癱瘓開始，繼而有其余多對(duì)顱神經(jīng)的功能障礙，也可有長(zhǎng)束征、驚厥和腦電圖異常。n1 1 腦電圖或腦干聽覺誘發(fā)電位正常不能排除病毒性腦干腦炎腦電圖或腦干聽覺誘發(fā)電位正常不能排除病毒性腦干腦炎 由于腦干位置深，與大腦皮

8、質(zhì)相距較遠(yuǎn)，異常腦電圖傳導(dǎo)時(shí)其波幅高度與距離的平方成反比，位于深部腦干病變范圍較小或程度較輕時(shí)，在頭皮上可記錄不到異常電位。 另外，患兒年齡85m1kg。n8例患兒在應(yīng)用速尿的同時(shí)應(yīng)用20白蛋白靜脈滴注，52例患兒應(yīng)用血漿lOml/kg，每日或隔日1次。n概念：20世紀(jì)60-70年代，各地報(bào)道多例新發(fā)現(xiàn)的腦炎病例，被稱為“ 散發(fā)性腦炎”，主要表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)損害的癥狀及體征。多有腦電圖異常，實(shí)驗(yàn)室檢查找不到細(xì)菌、霉菌、鉤端螺旋體或寄生蟲感染的證據(jù)，也非流行性腦炎，并排除了血管病、占位病及變性病。n80年代初，中華神經(jīng)精神科雜志編委會(huì)組織醫(yī)務(wù)界展開對(duì)本病深入地觀察研究報(bào)道、討論（ 包括病理），認(rèn)為散

9、發(fā)性腦炎包括兩大類疾病， 由病毒直接感染引起的腦炎 病毒感染后變態(tài)反應(yīng)性急性脫髓鞘腦病。n多數(shù)臨床工作者認(rèn)為“散發(fā)性腦炎”只能作為暫時(shí)性的命名，因這個(gè)名稱太籠統(tǒng)，容易造成誤診，不宜久用，必須將能診斷的病毒性腦炎進(jìn)行病原學(xué)診斷。n（1）根據(jù)起病和病程特點(diǎn)，病腦一般可分為急性、亞急性、慢性和宮內(nèi) 感染（ 有學(xué)者又稱為胚胎腦病）；n（2）根據(jù)主要病理改變特點(diǎn)，病腦又分為局灶性腦炎或彌漫性腦炎；n（3）根據(jù)主要臨床癥狀，病腦可分為昏迷型、癲癇型、精神障礙型、小腦型、顱高壓型、腦干腦炎型、偏癱型及腦瘤型等，2 型或2型以上并存時(shí)稱為混合型；n（4）根據(jù)病原學(xué)分類，病腦分為單純皰疹病毒、人類皰疹病毒、巨細(xì)

10、胞病毒、水痘病毒等、柯薩奇病毒、?？刹《?、乙腦病毒、西尼羅病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、風(fēng)疹病毒、尼帕病毒以及流感病毒、腺病毒等n因此，當(dāng)病毒病原明確時(shí)將病毒名稱進(jìn)行病腦診斷，如單純皰疹病毒性腦炎；而當(dāng)病毒病原不能明確時(shí)，多采用第1種分類方法進(jìn)行診斷，如急性病毒性腦炎；有時(shí)為了強(qiáng)調(diào)臨床特點(diǎn)，也采用第1種與第3種分類相結(jié)合的方法.n病腦的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）急性或亞急性起病，多有發(fā)熱；（2）有腦實(shí)質(zhì)損害的癥狀及體征；（3）腦脊液檢查; 2/ 3以上患兒可呈非化膿性改變，同時(shí)還應(yīng)進(jìn)行病毒病因?qū)W檢查，有條件時(shí)應(yīng)于恢復(fù)期復(fù)查病毒病因?qū)W以指導(dǎo)治療；病毒病因?qū)W檢查：是國(guó)內(nèi)診斷的弱項(xiàng)，應(yīng)大力提高，建立與各省市的

11、中心實(shí)驗(yàn)室的協(xié)作。方法主要有腦脊液病毒特異性抗體測(cè)定，腦脊液病毒培養(yǎng)、鑒定，國(guó)內(nèi)少數(shù)單位較有經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行此項(xiàng)檢查，但出結(jié)論時(shí)間稍晚；（4）腦電圖檢查：當(dāng)大腦皮層廣泛重度損害時(shí)，腦電圖示廣泛高電壓波。結(jié)合診斷指標(biāo)，此時(shí)有輔助診斷的意義。不能僅靠臨床表現(xiàn)及腦電圖診斷病毒性腦炎，因腦電圖陽性特異性低、不能做病因?qū)W診斷?；坠?jié)型、腦干型、小腦型腦炎腦電圖陽性率低。（5）除外其它診斷。n輔助檢查項(xiàng)目中，腦脊液檢查最有臨床診斷價(jià)值。腰穿除壓力升高外，多數(shù)患兒腦脊液外觀清亮、糖和氯化物正常，蛋白和白細(xì)胞輕度升高。少數(shù)患兒腦脊液可完全正常。腦脊液變化與病情輕重?zé)o一致關(guān)系，但與顱內(nèi)其他感染比較，有鑒別診斷價(jià)值。n

12、絕大多數(shù)病腦早期即可出現(xiàn)腦電圖異常，主要表現(xiàn)為背景節(jié)律顯著慢化，呈彌漫性分布。需要強(qiáng)調(diào)的是腦炎的腦電圖變化為非特異性，亦可見于其他原因引起的腦部疾病，必須結(jié)合病史及其他檢查分析判斷。n多數(shù)病腦患兒的頭顱CT/MRI影像學(xué)檢查早期除腦水腫外，余無明顯異常，嚴(yán)重病例發(fā)病后數(shù)天可顯示炎性病灶形成的大小不等、界限不清、不規(guī)則低密度或高密度影灶，特別是單純皰疹病毒腦炎，易侵犯顳葉等處，表現(xiàn)為局灶性病理改變及相應(yīng)癥狀。n病毒是一種結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、寄生于細(xì)胞內(nèi)的最小微生物，其基本結(jié)構(gòu)包括核酸和衣殼蛋白兩部分；有些復(fù)雜的大病毒，在核酸和衣殼蛋白外面還有一層包膜包被，有包膜的病毒稱為包膜病毒體，沒有包膜的病毒稱為裸病

13、毒體。n根據(jù)部分核酸的不同，將病毒分為DNA 病毒和RNA病毒，所有的病毒都具有傳染性。n比病毒更小的傳染因子稱為亞病毒，包括類病毒、擬病毒和朊病毒。nDNA病毒：腺病毒、皰疹病毒科的病毒、巨細(xì)胞病毒和EB病毒等。nRNA病毒：包括腸道病毒、副粘屬病 毒和狂犬病毒等n在美國(guó)，每年由病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的病人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過由細(xì)菌、真菌和原蟲感染的總和。n在國(guó)內(nèi)，病腦的第1位病原是腸道病毒，單純皰疹病毒緊隨其后，且在重癥腦炎中占首位。n腸道病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染主要是腦膜炎，主要是柯薩奇A組病毒。n近年來發(fā)現(xiàn)人類皰疹病毒6型有時(shí)可引起兒童的腦炎。人類皰疹病毒6型通常引起幼兒急疹，而且有很大一

14、部分兒童的高熱驚厥是由這種病毒引起的。n單純皰疹病毒1型是急性、非流行性病腦的常見病原，大約70%的病例是由于人體內(nèi)病毒的激活；30%是由于病毒的原發(fā)感染。病腦病原學(xué)的診斷方法病腦病原學(xué)的診斷方法n（1）病毒分離n（2）免疫學(xué)方法n（3）分子生物學(xué)方法n目前對(duì)于腸道病毒腦炎最敏感、特異和快速的病原診斷方法是用RT-PCR從腦脊液中擴(kuò)增腸道病毒的核酸（基因片段），敏感性和特異性分別為86-100%；與細(xì)胞培養(yǎng)法相比，病原診斷所需時(shí)間由原來的數(shù)天減少為數(shù)小時(shí)至1天。血清及腦脊液病毒特異性抗體的血清及腦脊液病毒特異性抗體的檢測(cè)有以下幾個(gè)問題檢測(cè)有以下幾個(gè)問題n（1）機(jī)體免疫反應(yīng)需要一段時(shí)間，并且診斷

15、往往需要早期和恢復(fù)期雙分標(biāo)本病毒抗體滴度4倍升高，因此無法提供早期診斷指導(dǎo)治療，僅可用于回顧診斷；n（2）有時(shí)抗體滴度的升高可能是非特異性的，可能是由于感染后的多克隆激活引起；n（3）單份血清病毒抗體檢測(cè)不能確定是該病毒的既往感染或是再激活還是非原發(fā)感染。因此對(duì)于病毒抗體檢測(cè)結(jié)果往往需要結(jié)合其他檢測(cè)結(jié)果及臨床綜和進(jìn)行分析。如腦脊液中某種病毒的IgM抗體陽性，一般可以確定診斷；如能證實(shí)腦脊液中某一種病毒特異性免疫球蛋白IgG相對(duì)高于血清，也可確定診斷，這里需要計(jì)算腦脊液/血清抗體指數(shù)，該指數(shù)等于：（ 腦脊液特異性IgG /腦脊液總IgG /(血清中特異性IgG/血清中總IgG）。如該指數(shù)1.5,

16、 則提示該病毒引起的腦炎或腦膜炎；腦脊液中某種病毒的急性期和恢復(fù)期IgG抗體滴度有4倍或以上升高，一般可以確定診斷（ 對(duì)于單純皰疹病毒腦炎，若血清和腦脊液抗體比值20/1一般可以診斷）。病毒進(jìn)入機(jī)體的主要途徑病毒進(jìn)入機(jī)體的主要途徑n病毒進(jìn)入機(jī)體的主要途徑有皮膚、結(jié)膜、呼吸道、腸道和泌尿生殖系統(tǒng)。 （1）皮膚的完好可以防止病毒的進(jìn)入，當(dāng)皮膚損傷或蟲媒咬傷時(shí)， 病毒即可進(jìn)入機(jī)體，例如日本乙型腦炎，森林腦炎病毒等。 （2）嗜神經(jīng)病毒、腸道病毒和腺病毒可由結(jié)膜感染而進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng).。 （3）呼吸道途徑是病毒進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要途徑，這些病毒包括帶狀皰疹病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、淋巴脈絡(luò)叢腦膜炎病

17、毒、狂犬病毒、Lassa病毒、麻疹病毒、風(fēng)疹病毒和流感A病毒等。這些病毒可由上呼吸道黏膜感染，亦可直接進(jìn)入肺泡，當(dāng)病毒顆粒5m 時(shí)，可直接進(jìn)入肺泡，誘發(fā)巨嗜細(xì)胞引起組織上皮破壞，進(jìn)入局部淋巴組織，經(jīng)胸導(dǎo)管或局部淋巴結(jié)而擴(kuò)散到全身，然后經(jīng)血腦屏障而進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。 （4）消化道途徑，僅次于呼吸道途徑。如:EB病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒等，均可由消化道進(jìn)入。病毒進(jìn)入機(jī)體的其他途徑病毒進(jìn)入機(jī)體的其他途徑n病毒進(jìn)入機(jī)體的途徑還有神經(jīng)途徑。 如單純皰疹病毒型,一般先通過呼吸道或唾液傳播，初發(fā)感染后可不出現(xiàn)臨床癥狀或僅表現(xiàn)為口唇皰疹、皮膚皰疹、咽炎或呼吸道癥狀。初發(fā)感染后HSV-1先通過感覺神經(jīng)到達(dá)三叉神經(jīng)節(jié)

18、，常常潛伏在該處，遇有非特異性感染或機(jī)體免疫功能低下，則潛伏的HSV-1在三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)活躍地復(fù)制，然后病毒沿三叉神經(jīng)軸索到達(dá)腦部.n有些病例還可以通過輸血和器官移植感染。n（1）首發(fā)癥狀年長(zhǎng)兒常以精神行為異常、意識(shí)障礙起?。粙胗變憾嘁园l(fā)熱，驚厥起病。n（2）精神行為異常，性情改變： 抑郁型表現(xiàn)為精神抑郁、情緒低沉，少言少動(dòng)，發(fā)呆； 興奮型表現(xiàn)為欣快、激動(dòng)、煩躁、喊叫、打人罵人、撕衣毀物、模仿動(dòng)作、模仿語言； 行為異常表現(xiàn)如用手抓飯，隨意便溺，穿一只拖鞋上學(xué)等，或?qū)θ诉^分的親昵、熱情。精神癥狀可能與顳葉或邊緣系統(tǒng)受損有關(guān)。病程中在昏迷后蘇醒過程中可出現(xiàn)一過性的精神癥狀，這可能是病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志。n

19、（3）大多有不同程度的意識(shí)障礙，淡漠、朦朧、嗜睡、昏睡、重者昏迷，有的患兒很快出現(xiàn)去皮層狀態(tài)或去大腦強(qiáng)直。n（4）驚厥發(fā)作嬰幼兒多見，常以面肌肢體局部抽搐為多見，或在局灶發(fā)作基礎(chǔ)上全身抽搐發(fā)作。n（5）可有下丘腦癥狀，大汗淋漓。體征主要表現(xiàn)為：錐體束征較多見，一側(cè)或兩側(cè)肢體不同程度癱瘓，肌張力呈折刀樣增強(qiáng)。腱反射亢進(jìn)，病理征陽性。部分患兒以錐體外系損害為主，弄舌，肢體多不自主的運(yùn)動(dòng)，肌張力呈折鉛管樣增強(qiáng)?？沙霈F(xiàn)原始反射，如吸吮、強(qiáng)摸、強(qiáng)握、掌頦反射、掌頜反射。顱神經(jīng)障礙面癱、吞咽困難、咽反射亢進(jìn)（皮質(zhì)腦干束受損），有多組顱神經(jīng)受損伴肢體癱瘓應(yīng)注意腦干腦炎。失語n(6）共濟(jì)失調(diào)，眼震，語言障礙，

20、注意小腦炎。急性單純皰疹病毒性腦炎急性單純皰疹病毒性腦炎n急性單純皰疹病毒性腦炎是非流行性腦炎中較常見的類型，約占病腦的2-19%)和散發(fā)性壞死腦炎的20-75%。n臨床表現(xiàn)為急性起病，高熱、頭痛、嘔吐、肌陣攣及癲疒間發(fā)作，大多伴有意識(shí)障礙，重者迅速進(jìn)入深昏迷。有的首發(fā)為精神錯(cuò)亂，表現(xiàn)呆滯、言語動(dòng)作減少、反應(yīng)遲鈍或躁動(dòng)不安、言語不連貫、記憶障礙、定向障礙，甚至有錯(cuò)覺、幻覺、妄想及怪異行為，亦可出現(xiàn)譫妄。部分患兒出現(xiàn)口唇有皰疹。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀呈多樣性，常見者有偏癱、失語、雙眼同向偏斜、不自主運(yùn)動(dòng)。有的呈去大腦強(qiáng)直或去皮層狀態(tài)； 眼底檢查可見視乳頭水腫；頸項(xiàng)強(qiáng)直，腦膜刺激征陽性；瞼下垂、瞳孔大小不

21、等等。n單純皰疹病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)與其他的病腦相似，但在疾病早期反復(fù)的抽搐發(fā)作以及提示顳葉或額葉病損的局灶性體征都強(qiáng)烈提示病因是單純皰疹病毒。n輔助檢查可發(fā)現(xiàn)腦脊液壓力增高，以淋巴細(xì)胞為主的白細(xì)胞數(shù)及蛋白質(zhì)增加，糖、氯化物正常。腦電圖可見彌慢性高波幅慢波，顳區(qū)更明顯，并可有周期性高波幅尖波。MRI能比腦電圖，CT或放射核素腦掃描提前發(fā)現(xiàn)額葉底部與顳葉內(nèi)側(cè)的炎癥，有助于在神經(jīng)癥狀惡化之前盡快開始抗病毒的治療。PCR技術(shù)可檢測(cè)腦脊液中單純皰疹病毒的特殊DNA。很少能從腦脊液中分離出單純皰疹病毒；雙份血清的對(duì)比檢查能幫助診斷。雖然在疾病的最初10-12d內(nèi)單純皰疹病毒IgG有上升趨勢(shì)，但這種檢查在

22、急性期無助于診斷。n腦電圖（EEG）作為一種無創(chuàng)性檢查方法，易被家人及患兒所接受，對(duì)病腦的診斷具有一定價(jià)值。目前，國(guó)內(nèi)研究報(bào)道病腦時(shí)EEG的異常率為78-100%，通常為非特異性慢波增多.n病腦時(shí)，正常EEG主要見于以下情況： （1）小嬰幼兒尤其是2歲以內(nèi)的病腦患兒； （2）病腦超早期進(jìn)行EEG檢查時(shí)； （3）病腦腦干腦炎型； （4）腦皮質(zhì)不受累，廣泛深層腦白質(zhì)受累時(shí)； （5）病腦小腦炎型。 當(dāng)EEG正常而臨床高度懷疑病腦時(shí)應(yīng)盡早做腦脊液及頭MRI檢查。n腦電圖正常，不能排除病毒性中樞感染： 其一與病情輕重有關(guān)，病情輕者，顱內(nèi)壓增高不明顯； 其二與病理改變有關(guān)，腦膜炎癥或小腦炎癥為主，而不伴有

23、腦實(shí)質(zhì)炎癥時(shí)； 其三與病程有關(guān)，臨床所見部分病例，早期腦電圖檢查可能正常，但隨病情的進(jìn)展復(fù)查腦電圖出現(xiàn)異常。n腦電圖異常，不能肯定病毒性腦炎的診斷： 其一偽跡腦電圖. 1 歲以上小兒過度換氣，可誘發(fā)廣泛性或限局性慢波，在小兒并無明確的臨床意義。 其二與驚厥本身有關(guān)，如其他各種非中樞神經(jīng)感染引起的驚厥病因如熱性驚厥之后，早期也可出現(xiàn)腦電圖的基本電活動(dòng)變慢，一般程度較輕，且多在驚厥發(fā)生后近期（多數(shù)在1周內(nèi)）恢復(fù)正常；n一般慢活動(dòng)持續(xù)約#1周左右，如持續(xù)存在則提示預(yù)后不良。不典型化膿性腦膜炎的診斷，應(yīng)注意以下問不典型化膿性腦膜炎的診斷，應(yīng)注意以下問題題n（1）注意前驅(qū)病史：凡遇患兒有上呼吸道感染或患

24、有中耳炎、乳突炎、骨髓炎、蜂窩織炎或敗血癥，或伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形、外傷、做過顱腦手術(shù)者，應(yīng)考慮化膿性腦膜炎，在沒有完全確定診斷前，應(yīng)先給予廣譜、易通過血腦屏障的抗生素；n(2）不能片面依據(jù)腦脊液分析：不典型化膿性腦膜炎的腦脊液改變不典型，當(dāng)經(jīng)過3d積極治療，病情無緩解或療效不滿意時(shí)，應(yīng)在同時(shí)使用有效抗生素情況下，盡早復(fù)查腦脊液檢查。腦脊液檢查時(shí)間應(yīng)在早晨，沒有靜脈輸液前，同時(shí)應(yīng)檢測(cè)血糖、血?dú)夥治觯瑢?duì)比分析血及腦脊液生化學(xué)改變以便明確診斷。還注意腦脊液的細(xì)菌培養(yǎng)檢查；n（3）對(duì)懷疑化膿性腦膜炎者，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察血常規(guī)、血沉、c反應(yīng)蛋白、降鈣素原變化，若同一時(shí)間腦脊液和血降鈣素原比值超過1或血降鈣素

25、原定量超過 2ug/L時(shí)意義更大。n（4）某些腦脊液細(xì)胞因子水平測(cè)定有助于二者的鑒別，如粒細(xì)胞集落刺激因子、白細(xì)胞介素6 在化膿性腦膜炎時(shí)明顯增高。n（5）對(duì)前囟未閉的患兒若治療效果不滿意時(shí)可不定期做顱骨透照，高度懷疑硬膜下積液患兒應(yīng)盡早做頭CT/MRI檢查。病腦與偏頭痛的鑒別病腦與偏頭痛的鑒別n偏頭痛的診斷無“金標(biāo)準(zhǔn)”。nPrensky提出以下小兒偏頭痛診斷條件，即：頭痛為發(fā)作性具有正常間歇期，并有以下6 項(xiàng)中的至少3項(xiàng)； （1）主要為偏側(cè)性頭痛； （2）頭痛為搏動(dòng)性； （3）頭痛或不頭痛時(shí)伴有發(fā)作性腹痛，頭痛時(shí)有惡心或嘔吐； （4）休息或睡眠后可完全或基本緩解； （5）可能有視覺異常等先兆

26、； （6）有偏頭痛家族史。病腦與偏頭痛的鑒別病腦與偏頭痛的鑒別n在臨床工作中，我們經(jīng)常遇到把偏頭痛誤診為病腦的病歷。其原因?yàn)槎《加蓄^痛、嘔吐、腦電圖異常的共同特點(diǎn)，而忽略了二者的不同之處。n病腦的頭痛為非發(fā)作性，是炎癥刺激顱內(nèi)敏感結(jié)構(gòu)及顱內(nèi)壓增高的結(jié)果，表現(xiàn)為全頭脹痛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，并有病腦的其他癥狀和體征，降低顱內(nèi)壓可使其癥狀減輕。n偏頭痛的頭痛、嘔吐為發(fā)作性的，有或無先兆，常突然發(fā)作，一般持續(xù)30分鐘到2-3小時(shí)也可在1-2天內(nèi)反復(fù)發(fā)作，多在發(fā)作后入睡，醒后緩解或完全恢復(fù)正常。發(fā)作時(shí)常伴有腹痛，可有眼花、畏光、怕聲、厭味等癥狀，多有頭痛家族史（ 父系、母系）。經(jīng)顱超聲多譜勒（TCD）發(fā)作間

27、期部分病例可有兩側(cè)腦血流不對(duì)稱，發(fā)作期間多有腦某部血管痙攣，少部分為擴(kuò)張。此項(xiàng)檢查對(duì)診斷偏頭痛有一定的價(jià)值。顱高壓的治療顱高壓的治療n顱內(nèi)容物主要有3種：腦組織、腦脊液、腦血容量。病腦所致顱內(nèi)壓增高主要為腦實(shí)質(zhì)水腫，這種水腫是混合性的，血管源性與細(xì)胞毒性，多以后者為主。n所以降顱壓的主要方向應(yīng)該是盡快盡早縮減已腫脹的腦組織的體積，以維持正常的腦功能。最有效的辦法是合理選用第一線脫水藥物，必要時(shí)可采取過度通氣，以防止顱壓增高發(fā)展到失代償階段。嚴(yán)重顱壓增高，尤其是腦疝時(shí)，可開辟2條靜脈通道，以備緊急搶救和抗感染同時(shí)進(jìn)行。n治療期間使患兒維持在輕度脫水狀態(tài)（ 眼窩稍凹、口略干、皮膚彈性尚佳）至癥狀及

28、體征消失為止。但要注意邊脫水邊補(bǔ)充，切勿脫水過度。治療顱內(nèi)高壓第一線藥物治療顱內(nèi)高壓第一線藥物n(1）22%甘露醇甘露醇每次0.5-1.0g/kg, 20-30min內(nèi)靜脈推注或快速滴入，每4-6h/次，療效確切，脫水迅速，用藥10-20min起作用，30min 作用最強(qiáng)，可維持* 3-6h。有腦疝征兆者要加大劑量，即刻給予3-4g/kg靜脈推注，需將總量分為2次注入，間隔時(shí)間為30min,，以防血容量突增，加重心臟負(fù)荷。有心、肺、腎功能不全者，可先給利尿劑或同時(shí)給予強(qiáng)心。甘露醇在初用時(shí)脫水作用強(qiáng)，療效明顯，但連續(xù)應(yīng)用. 5-6次以后作用逐漸減弱，應(yīng)與速尿、地塞米松、甘油、白蛋白合用，以增加療

29、效。n（2）腎上腺皮質(zhì)激素.首選地塞米松每次0.5-1.0/kg,3 次/d，2d后減量，減至每次0.1-0.5mg/kg，根據(jù)病情應(yīng)用3-7d.本藥起效慢，12-24h 達(dá)到最大藥效，作用持續(xù)3-5d。本品與甘露醇合用，作用時(shí)間長(zhǎng)短互補(bǔ)，有利于穩(wěn)定持久的降低顱壓。地塞米松可增加胃酸與胃蛋白酶的分泌，可誘發(fā)上消化道出血，大劑量應(yīng)用本藥時(shí)，應(yīng)同時(shí)給予抗酸和保護(hù)胃黏膜制劑。激素抑制干擾素和抗體形成，可導(dǎo)致病毒感染加重和擴(kuò)散，不宜久用，一般不超過7d。氫化可的松每次10mg/kg.每日2-3次，靜滴。甲基潑尼松龍每次1-2mg/kg,2-3次/d.連用2-3靜滴。也可大劑量短療程沖擊治療。感染水痘時(shí)

30、公認(rèn)禁用激素，以防感染擴(kuò)散至神經(jīng)系統(tǒng)，以此推斷，患水痘腦炎時(shí)似乎也應(yīng)禁用激素。n（3）速尿 每次0.5-2.0mg/kg，靜注或肌注，酌情每日2-4次，靜注2-5min起效，作用維持4-8h，因其有強(qiáng)烈的脫水作用可導(dǎo)致全身脫水，改善腦水腫降低顱內(nèi)壓。本藥可單獨(dú)使用，最好與甘露醇交替使用。使用速尿時(shí)應(yīng)注意水電解質(zhì)紊亂。n（4）甘油 10%甘油注射液每次0.5-1.0g/kg加于10%葡萄糖內(nèi)靜脈滴注，60-120min滴完，間隔3-6h/次?？诜虮秋暩视兔看?.5-1.0g，用等量生理鹽水搖勻，每4-6h重復(fù)使用。口服甘油簡(jiǎn)便、安全、副作用少，可較長(zhǎng)時(shí)間服用，口服甘油可與甘露醇除交替使用。n（

31、 5）人血清白蛋白 20%白蛋白每次0.5-1.0g/kg加入10%葡萄糖稀釋至0.5%緩慢滴注，每日1-2次，白蛋白有增加循環(huán)血容量和維持血管內(nèi)膠體滲透濃度的作用，較緩慢而持久的脫水，降低顱內(nèi)壓。有人認(rèn)為白蛋白與速尿合用效果更佳病腦的激素治療病腦的激素治療n激素在病腦的使用一直存有爭(zhēng)論：n一方面，實(shí)驗(yàn)證明激素可抑制干擾素和抗體生成易導(dǎo)致病毒感染擴(kuò)散對(duì)機(jī)體不利，并可能引起繼發(fā)性細(xì)菌感染，給治療帶來困難。n另一方面，激素是免疫抑制劑，可下調(diào)免疫反應(yīng)，減輕炎癥，從而減輕腦水腫、降低毛細(xì)血管通透性，保護(hù)血腦屏障，故有學(xué)者認(rèn)為激素對(duì)病腦有益無害。n病腦診斷明確后，在早期多數(shù)主張應(yīng)采用大劑量的皮質(zhì)激素療

32、法。新近又報(bào)告聯(lián)合皮質(zhì)激素加靜脈注射丙種球蛋白治療（1-2-5d）病腦取得更好療效。大劑量丙種球蛋白治療病腦大劑量丙種球蛋白治療病腦nIVIG作用機(jī)制研究較少，認(rèn)為與下列因素有關(guān)： （1）恢復(fù)機(jī)體獨(dú)特型抗原體系，中和致病性自身抗體； （2）抑制致病性細(xì)胞因子； （3）抑制補(bǔ)體結(jié)合，阻止膜溶解復(fù)合物形成； (4)受體的調(diào)節(jié)與封閉； （5）抗“ 超抗原”的作用； (6）調(diào)理/細(xì)胞功能和增強(qiáng)抗原識(shí)別； （7）髓鞘再生作用； （8）抗癲疒間作用。大劑量丙種球蛋白治療病腦大劑量丙種球蛋白治療病腦nIVIG的臨床使用方法包括400mg/kg/d連用5d、1g/kg/d連用2d、2g/kg/d使用1d 3

33、種。由于后2種方法有加重充血性心力衰竭、腎功能不全或增加血液黏度等副作用，病腦的治療一般采用400mg/kg/d連用5的方法.n治療病毒性腦炎應(yīng)盡量早期、足量、足夠療程使用，同時(shí)配合適當(dāng)脫水劑，如甘露醇、地塞米松等，重或極重癥癥病例也可以伍用甲基潑尼松龍沖擊療法，為進(jìn)一步減輕腦水腫，甘露醇及速尿可在IVIG 30min后內(nèi)靜脈輸入。nIVIG在降溫，止驚，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，縮短意識(shí)障礙時(shí)間，減輕腦實(shí)質(zhì)損害癥狀短住院時(shí)間等方面均收到了較好的療效。n目前，普遍認(rèn)為IVIG是一種安全有效的方法.n少數(shù)使用IVIG后出現(xiàn)一些副作用，如過敏反應(yīng)、繼發(fā)性IgA缺乏癥、血源性傳播性疾病、血管運(yùn)動(dòng)功能障

34、礙、充血性心力衰竭、腎功能不全或血液黏度增加等神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑對(duì)病腦的治療作用神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑對(duì)病腦的治療作用n目前國(guó)內(nèi)常用的神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑主要包括以下幾種 （1）腦細(xì)胞代謝活化劑：目前使用有愛維治、大腦組織液、腦組織注射液、腦活素、麗珠賽樂、乙酰谷酰胺、胞二磷膽堿、#!氨酪酸、腦復(fù)康、腦復(fù)新、奧得金等。 （2）鈣通道拮抗劑：防止鈣細(xì)胞內(nèi)內(nèi)流，擴(kuò)張腦血管、改善腦組織循環(huán)，增加血流量，改變血液流變學(xué)。迄今臨床上多使用西比靈、尼莫地平進(jìn)行治療，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)有一定療效。 （3）納洛酮：國(guó)內(nèi)學(xué)者觀察認(rèn)為納洛酮可促進(jìn)意識(shí)障礙恢復(fù)，可縮短發(fā)熱、抽搐及主要癥狀、體征恢復(fù)的時(shí)間。 （4）神經(jīng)生長(zhǎng)促進(jìn)因子：包括

35、神經(jīng)生長(zhǎng)因子和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子 （5）神經(jīng)節(jié)苷脂：神經(jīng)節(jié)苷脂是一種糖鞘脂，是哺乳動(dòng)物細(xì)胞膜的組成成分，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和再生起著重要作用。多由國(guó)外進(jìn)口，價(jià)格昂貴，經(jīng)驗(yàn)不多，且有過多或不適當(dāng)使用可造成繼發(fā)性神經(jīng)細(xì)胞損傷的報(bào)告。 （6）維生素族藥物：維生素vitB1/vitB6/vitB12參與神經(jīng)代謝，是傳統(tǒng)的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑對(duì)病腦的治療作用神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑對(duì)病腦的治療作用n一般輕癥使用腦細(xì)胞代謝活化劑、鈣通道拮抗劑及維生素B族藥物； 對(duì)伴有昏迷的患兒加用納洛酮； 對(duì)一些極重癥病腦并可能出現(xiàn)后遺癥的患兒給予bFCF治療。病毒進(jìn)入機(jī)體的其他途徑病毒進(jìn)入機(jī)體的其他途徑n病毒進(jìn)入機(jī)體的途徑

36、還有神經(jīng)途徑。 如單純皰疹病毒型,一般先通過呼吸道或唾液傳播，初發(fā)感染后可不出現(xiàn)臨床癥狀或僅表現(xiàn)為口唇皰疹、皮膚皰疹、咽炎或呼吸道癥狀。初發(fā)感染后HSV-1先通過感覺神經(jīng)到達(dá)三叉神經(jīng)節(jié)，常常潛伏在該處，遇有非特異性感染或機(jī)體免疫功能低下，則潛伏的HSV-1在三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)活躍地復(fù)制，然后病毒沿三叉神經(jīng)軸索到達(dá)腦部.n有些病例還可以通過輸血和器官移植感染。n腦電圖（EEG）作為一種無創(chuàng)性檢查方法，易被家人及患兒所接受，對(duì)病腦的診斷具有一定價(jià)值。目前，國(guó)內(nèi)研究報(bào)道病腦時(shí)EEG的異常率為78-100%，通常為非特異性慢波增多.n病腦時(shí)，正常EEG主要見于以下情況： （1）小嬰幼兒尤其是2歲以內(nèi)的病腦患

37、兒； （2）病腦超早期進(jìn)行EEG檢查時(shí)； （3）病腦腦干腦炎型； （4）腦皮質(zhì)不受累，廣泛深層腦白質(zhì)受累時(shí)； （5）病腦小腦炎型。 當(dāng)EEG正常而臨床高度懷疑病腦時(shí)應(yīng)盡早做腦脊液及頭MRI檢查。不典型化膿性腦膜炎的診斷，應(yīng)注意以下問不典型化膿性腦膜炎的診斷，應(yīng)注意以下問題題n（1）注意前驅(qū)病史：凡遇患兒有上呼吸道感染或患有中耳炎、乳突炎、骨髓炎、蜂窩織炎或敗血癥，或伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形、外傷、做過顱腦手術(shù)者，應(yīng)考慮化膿性腦膜炎，在沒有完全確定診斷前，應(yīng)先給予廣譜、易通過血腦屏障的抗生素；n(2）不能片面依據(jù)腦脊液分析：不典型化膿性腦膜炎的腦脊液改變不典型，當(dāng)經(jīng)過3d積極治療，病情無緩解或療效不

38、滿意時(shí)，應(yīng)在同時(shí)使用有效抗生素情況下，盡早復(fù)查腦脊液檢查。腦脊液檢查時(shí)間應(yīng)在早晨，沒有靜脈輸液前，同時(shí)應(yīng)檢測(cè)血糖、血?dú)夥治觯瑢?duì)比分析血及腦脊液生化學(xué)改變以便明確診斷。還注意腦脊液的細(xì)菌培養(yǎng)檢查；n（3）對(duì)懷疑化膿性腦膜炎者，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察血常規(guī)、血沉、c反應(yīng)蛋白、降鈣素原變化，若同一時(shí)間腦脊液和血降鈣素原比值超過1或血降鈣素原定量超過 2ug/L時(shí)意義更大。n（4）某些腦脊液細(xì)胞因子水平測(cè)定有助于二者的鑒別，如粒細(xì)胞集落刺激因子、白細(xì)胞介素6 在化膿性腦膜炎時(shí)明顯增高。n（5）對(duì)前囟未閉的患兒若治療效果不滿意時(shí)可不定期做顱骨透照，高度懷疑硬膜下積液患兒應(yīng)盡早做頭CT/MRI檢查。病腦與偏頭痛的鑒別

39、病腦與偏頭痛的鑒別n在臨床工作中，我們經(jīng)常遇到把偏頭痛誤診為病腦的病歷。其原因?yàn)槎《加蓄^痛、嘔吐、腦電圖異常的共同特點(diǎn)，而忽略了二者的不同之處。n病腦的頭痛為非發(fā)作性，是炎癥刺激顱內(nèi)敏感結(jié)構(gòu)及顱內(nèi)壓增高的結(jié)果，表現(xiàn)為全頭脹痛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，并有病腦的其他癥狀和體征，降低顱內(nèi)壓可使其癥狀減輕。n偏頭痛的頭痛、嘔吐為發(fā)作性的，有或無先兆，常突然發(fā)作，一般持續(xù)30分鐘到2-3小時(shí)也可在1-2天內(nèi)反復(fù)發(fā)作，多在發(fā)作后入睡，醒后緩解或完全恢復(fù)正常。發(fā)作時(shí)常伴有腹痛，可有眼花、畏光、怕聲、厭味等癥狀，多有頭痛家族史（ 父系、母系）。經(jīng)顱超聲多譜勒（TCD）發(fā)作間期部分病例可有兩側(cè)腦血流不對(duì)稱，發(fā)作期間多有腦某部血管痙攣，少部分為擴(kuò)張。此項(xiàng)檢查對(duì)診斷偏頭痛有一定的價(jià)值。治療顱內(nèi)高壓第一線藥物治療顱內(nèi)高壓第一線藥物n(1）22%甘露醇甘露醇每次0.5-1.0g/kg, 20-30min內(nèi)靜脈推注或快速滴入，每4-6h/次，療效確切，脫水迅速，用藥10-20min起作用，30min 作用最強(qiáng)，可維