2015急性ST段抬高心肌梗死課件

1、20152015年版年版急性急性STST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南段抬高型心肌梗死診斷和治療指南解讀解讀前言前言近年來，近年來，STEMISTEMI的診斷和治療取得了重要進(jìn)展，第的診斷和治療取得了重要進(jìn)展，第三版三版“心肌梗死全球定義心肌梗死全球定義”已公布已公布ESCESC、ACC/AHAACC/AHA對對STEMISTEMI治療指南作了修訂，歐洲心治療指南作了修訂，歐洲心肌血運(yùn)重建指南也已發(fā)表肌血運(yùn)重建指南也已發(fā)表中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會動脈粥樣硬化和冠心病中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會動脈粥樣硬化和冠心病學(xué)組組織專家對學(xué)組組織專家對20102010年年中國中國STEMISTEMI診斷和治療

2、指南診斷和治療指南作一更新。作一更新。心肌梗死分型心肌梗死分型心肌梗死分型心肌梗死分型 新指南新指南推薦使用第三版推薦使用第三版“心肌梗死全心肌梗死全球定義球定義”，將心肌梗死分為，將心肌梗死分為5型型。1 型型( (與缺血相關(guān)與缺血相關(guān)的的自發(fā)性自發(fā)性MI)MI)由于動脈粥樣動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死。患患者大多有嚴(yán)重的冠狀動脈病變，少數(shù)患者冠狀動脈僅有輕度狹窄甚至正者大多有嚴(yán)重的冠狀動脈病變，少數(shù)患者冠狀動脈僅有輕度狹窄甚至正常。常。2015急性ST段抬高心肌梗死2 2 型型( (繼發(fā)繼發(fā)性心肌缺血性

3、性心肌缺血性MI)MI)除冠狀動脈病變外的其他情形引起心肌需氧與供氧失平衡，導(dǎo)致心肌損傷和壞死1.1.冠狀動脈內(nèi)皮功能異常冠狀動脈內(nèi)皮功能異常2.2.冠狀動脈痙攣或栓塞冠狀動脈痙攣或栓塞3.3.心動過速心動過速/ /過緩性心律失常過緩性心律失常4.4.貧血貧血5.5.呼吸衰竭呼吸衰竭6.6.低血壓低血壓/ /高血壓伴或不伴左心室肥厚高血壓伴或不伴左心室肥厚2015急性ST段抬高心肌梗死3 3 型型( (未能檢測到未能檢測到生物標(biāo)志物生物標(biāo)志物的心臟性的心臟性猝死猝死) )常伴心肌缺血癥狀常伴心肌缺血癥狀/ /新發(fā)新發(fā)ST段抬高或段抬高或LBBB/LBBB/冠脈造影或病理冠脈造影或病理證實(shí)的新鮮

4、血栓證據(jù)。證實(shí)的新鮮血栓證據(jù)。2015急性ST段抬高心肌梗死4 4 型型( (PCI相關(guān)的相關(guān)的MI) )4 4a型：型：伴發(fā)于伴發(fā)于PCI的心肌梗死的心肌梗死基線基線cTn正常的患者在正常的患者在PCI后后cTn升高超過正常升高超過正常上限上限5倍倍；基線基線cTn增高的患者，增高的患者，PCI術(shù)后術(shù)后cTn升高升高20，然后穩(wěn)定下然后穩(wěn)定下降。同時發(fā)生：降。同時發(fā)生： (1)心肌缺血癥狀；心肌缺血癥狀； (2)心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯；心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯； (3)造影示冠狀動脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無造影示冠狀動脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無復(fù)流或栓塞；復(fù)

5、流或栓塞； (4)新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動異常的影像學(xué)表新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動異常的影像學(xué)表現(xiàn)。現(xiàn)。4b型型：2015急性ST段抬高心肌梗死5 5 型型(CABG相相關(guān)的關(guān)的MI)MI)基線基線TnI正常的患者，正常的患者，CABG后后cTn升升高超過正常高超過正常上限上限10倍倍，同時發(fā)生：，同時發(fā)生：(1)新的病理性新的病理性Q波或左束支阻滯；波或左束支阻滯；(2)血管造影提示新的橋血管或自身血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動脈阻塞；冠狀動脈阻塞；(3)新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動異常的影像學(xué)證據(jù)。運(yùn)動異常的影像學(xué)證據(jù)。2015急性ST段抬

6、高心肌梗死入院一般處理2015急性ST段抬高心肌梗死一般一般處理處理吸氧和心電圖、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動力學(xué)異常和低氧血癥血液動力學(xué)穩(wěn)定且無并發(fā)癥的患者臥床休息臥床休息1-3d，第2天可允許坐在床旁大便，高?；颊吲P床時間可適當(dāng)延長。迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，靜脈注射嗎啡嗎啡3mg，必要時5min重復(fù)I次，總量不宜超過15mgSTEMI患者需禁食至胸痛消失禁食至胸痛消失，流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普通飲食。必要時使用緩瀉劑糾正糾正缺氧缺氧嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣臥床臥床休息休息劇烈劇烈胸痛胸痛飲食飲食問題問題血清心肌損傷標(biāo)志物cTn是診斷心肌壞死

7、最特異和敏感的首選首選心肌損傷標(biāo)志物通常在STEMI癥狀發(fā)生后2 24 h4 h開始升高，101024 h24 h達(dá)到峰值，并可持續(xù)升高7 714 d14 d溶栓治療后梗死相關(guān)動脈開通時CK-MB峰值前移（14 h以內(nèi)）CK-MB測定也適于診斷再發(fā)心肌梗死溶栓溶栓后PCI患者進(jìn)行溶栓治療后，患者進(jìn)行溶栓治療后，無論臨床判斷梗死相關(guān)動脈是否再通無論臨床判斷梗死相關(guān)動脈是否再通，均，均應(yīng)于應(yīng)于3-24h行冠狀動脈造影，決定是否行行冠狀動脈造影，決定是否行PCI;不具備不具備冠狀動脈造影和冠狀動脈造影和/或或PCI條件的醫(yī)院，溶栓治療后應(yīng)將患者條件的醫(yī)院，溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件

8、的醫(yī)院條件的醫(yī)院 溶栓治療溶栓治療成功成功的患者于的患者于3-24h進(jìn)行冠狀動脈造影和血運(yùn)重建治療進(jìn)行冠狀動脈造影和血運(yùn)重建治療(a，B)溶栓治療溶栓治療失敗失敗者應(yīng)盡早實(shí)施挽救性者應(yīng)盡早實(shí)施挽救性PCI(a，B) 2015急性ST段抬高心肌梗死溶栓療效評估 （1）6090 min內(nèi)心電圖抬高的內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落段至少回落50%。 （2）cTn峰值提前至發(fā)病峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)內(nèi)，CK-MB酶峰提前到酶峰提前到14 h內(nèi)內(nèi)。 （3）2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。 （4）23 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。 上述上述4項(xiàng)中，項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷

9、標(biāo)志物峰值前移心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。最重要。 心肌梗死溶栓（心肌梗死溶栓（TIMITIMI）2 2或或3 3級血流表示血管再通，級血流表示血管再通，TIMI 3TIMI 3級為完級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（TIMI 0TIMI 01 1級）。級）。2015急性ST段抬高心肌梗死PCI2015急性ST段抬高心肌梗死類：類：發(fā)病發(fā)病12h內(nèi)內(nèi)STEMI 伴心源性休克或心力衰竭時伴心源性休克或心力衰竭時(即使發(fā)病即使發(fā)病12h）a類：類：發(fā)病發(fā)病12-24h內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)內(nèi)具有臨床和（或）心電圖

10、進(jìn)行性缺血證據(jù)優(yōu)先選擇橈動脈入路優(yōu)先選擇橈動脈入路在直接在直接PCI時，應(yīng)用藥物洗脫支架（時，應(yīng)用藥物洗脫支架（DES)，對于小血管、長病變，對于小血管、長病變、糖尿病患者，尤其推薦使用、糖尿病患者，尤其推薦使用DES。2015急性ST段抬高心肌梗死病變適宜病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心原性休且有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心原性休克或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行克或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行PCI治療（治療（，B）。）。左心室射血分?jǐn)?shù)（左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）0.40、有心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失常、有心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失常者應(yīng)常規(guī)行者應(yīng)常規(guī)行PCI（a，

11、C）對無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關(guān)動脈有嚴(yán)重狹窄者可于對無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關(guān)動脈有嚴(yán)重狹窄者可于發(fā)病發(fā)病24 h后行后行PCI（b，C）。）。對梗死相關(guān)動脈完全閉塞、無癥狀的對梗死相關(guān)動脈完全閉塞、無癥狀的12支血管病變，無心肌缺血支血管病變，無心肌缺血表現(xiàn)，血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病表現(xiàn)，血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病24 h后常規(guī)行后常規(guī)行PCI（，B）。）。2015急性ST段抬高心肌梗死抗血小板2015急性ST段抬高心肌梗死抗血小板治療1.所有無禁忌癥所有無禁忌癥患者應(yīng)服用患者應(yīng)服用阿司匹林阿司匹林 300mg(I,B)，繼以，繼以100mg/d（

12、I，A）2.直接直接PCI過程中或術(shù)后盡早給與過程中或術(shù)后盡早給與STEMI患者負(fù)荷劑量的患者負(fù)荷劑量的P2Y12受體抑制受體抑制劑?？蛇x藥物包括：替格瑞洛劑?？蛇x藥物包括：替格瑞洛180mg負(fù)荷，負(fù)荷，90mg日兩次維持（日兩次維持（I, B）；）；或或氯吡格雷氯吡格雷 600mg負(fù)荷負(fù)荷，氯吡格雷，氯吡格雷 75mg/日維持（日維持（I, A）STEMI靜脈溶栓患者，如年齡靜脈溶栓患者，如年齡75歲，應(yīng)給予氯吡格雷歲，應(yīng)給予氯吡格雷300 mg負(fù)荷量，以后負(fù)荷量，以后75 mgd，維持，維持12個月個月(I，A)。如年齡。如年齡75歲，則用氯吡格雷歲，則用氯吡格雷75 mg，以后，以后75

13、 mgd，維持，維持12個月個月(I，A)。5.正在服用正在服用P2Y12受體抑制劑而擬行受體抑制劑而擬行CABG的患者應(yīng)在術(shù)前停用的患者應(yīng)在術(shù)前停用P2Y12受體抑制劑，擇期受體抑制劑，擇期CABG需停用氯吡格雷至少需停用氯吡格雷至少5 d，急診時至少，急診時至少24 h(I，B)；替格瑞洛需停用；替格瑞洛需停用5 d，急診時至少停用，急診時至少停用24 h(I，B)。6.STEMI合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，建議應(yīng)用患者，建議應(yīng)用氯吡格氯吡格雷雷600 mg負(fù)荷量，以后每天負(fù)荷量，以后每天75mg(aB)。7.血小板糖蛋白血小板糖蛋白GP ba 受體

14、拮抗劑：在有效的雙聯(lián)抗血小板受體拮抗劑：在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用患者造影前常規(guī)應(yīng)用GP ba受體拮抗劑受體拮抗劑( b，B)抗血小板治療新版指南中有關(guān)抗血小板治新版指南中有關(guān)抗血小板治療的內(nèi)容的新變化療的內(nèi)容的新變化美國美國STEMISTEMI指南在強(qiáng)調(diào)替格瑞洛和普拉格雷作用的同時，亦肯定了氯指南在強(qiáng)調(diào)替格瑞洛和普拉格雷作用的同時，亦肯定了氯吡格雷的作用，三種藥物是同一級別的推薦。吡格雷的作用，三種藥物是同一級別的推薦。而歐洲指南則強(qiáng)調(diào)在急診而歐洲指南則強(qiáng)調(diào)在急診PCIPCI患者中，與氯吡格雷比較，替格瑞洛能患者中，與氯吡

15、格雷比較，替格瑞洛能夠快速起效，抗血小板聚集作用強(qiáng)，對夠快速起效，抗血小板聚集作用強(qiáng)，對STEMISTEMI患者應(yīng)用，有顯著的臨患者應(yīng)用，有顯著的臨床優(yōu)勢。因此，歐洲指南將新型抗血小板藥物排在首位，即按替格床優(yōu)勢。因此，歐洲指南將新型抗血小板藥物排在首位，即按替格瑞洛、普拉格雷及氯吡格雷的先后順序排列。瑞洛、普拉格雷及氯吡格雷的先后順序排列。專家組對此進(jìn)行綜合評估，充分肯定了氯吡格雷的療效，但考慮到專家組對此進(jìn)行綜合評估，充分肯定了氯吡格雷的療效，但考慮到氯吡格雷雖然有多年臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和大量的證據(jù)支持，但對氯吡格雷雖然有多年臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和大量的證據(jù)支持，但對STEMISTEMI患患者而言，時間

16、就是心肌、時間就是生命，應(yīng)優(yōu)先推薦快速起效、作者而言，時間就是心肌、時間就是生命，應(yīng)優(yōu)先推薦快速起效、作用更強(qiáng)的抗血小板藥物。用更強(qiáng)的抗血小板藥物。所以，在新版所以，在新版STEMISTEMI指南中優(yōu)先推薦替格瑞指南中優(yōu)先推薦替格瑞洛，其次是氯吡格雷洛，其次是氯吡格雷。ABCDE2015急性ST段抬高心肌梗死抗心肌缺血 受體阻滯劑受體阻滯劑無禁忌證的無禁忌證的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后患者應(yīng)在發(fā)病后24 h內(nèi)常規(guī)口服內(nèi)常規(guī)口服受體阻滯劑受體阻滯劑（，B）。）。以下情況時需暫緩或減量使用受體阻滯劑：（1）心力衰竭或低心排血量；）心力衰竭或低心排血量；（2）心原性休克高?；颊撸挲g）心原性休克高危患

17、者（年齡70歲、收縮壓歲、收縮壓120 mmHg、竇、竇 性心率性心率110次次/min）；）；（3）其他相對禁忌證：）其他相對禁忌證：2015急性ST段抬高心肌梗死其他治療ACEI和和ARB （，A）醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑(，A）通常在通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用治療的基礎(chǔ)上使用。他汀類藥物（他汀類藥物（，A） 新指南強(qiáng)調(diào)所有患者盡早應(yīng)用他汀類藥物治療，新指南強(qiáng)調(diào)所有患者盡早應(yīng)用他汀類藥物治療，無需考慮膽固醇無需考慮膽固醇水平。水平。2015急性ST段抬高心肌梗死并發(fā)癥及處理2015急性ST段抬高心肌梗死并發(fā)癥及處理1. 心力衰竭心力衰竭 藥物治療：利尿劑、硝酸酯、藥物治療：利尿

18、劑、硝酸酯、ACEI/ARB 機(jī)械通氣：機(jī)械通氣：STEMI合并嚴(yán)重心力衰竭或急性肺水腫患者應(yīng)考慮合并嚴(yán)重心力衰竭或急性肺水腫患者應(yīng)考慮 使用機(jī)械輔助通氣使用機(jī)械輔助通氣(I，C) 血運(yùn)重建治療：血運(yùn)重建治療：STEMI合并嚴(yán)重心力衰竭或急性肺水腫患者應(yīng)合并嚴(yán)重心力衰竭或急性肺水腫患者應(yīng) 考慮早期血運(yùn)重建治療考慮早期血運(yùn)重建治療(I，C)2. 心原性休克心原性休克 藥物治療：正性肌力藥藥物治療：正性肌力藥 血運(yùn)重建治療：血運(yùn)重建治療：STEMI合并嚴(yán)重心力衰竭或急性肺水腫患者應(yīng)合并嚴(yán)重心力衰竭或急性肺水腫患者應(yīng) 考慮早期血運(yùn)重建治療考慮早期血運(yùn)重建治療(I，C)。多支血管介入干預(yù)。多支血管介入

19、干預(yù) IABP或左室輔助裝置或左室輔助裝置2015急性ST段抬高心肌梗死十、并發(fā)癥及處理3. 3. 機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥 1 1左心室游離壁破裂：左心室游離壁破裂： 2 2室間隔穿孔室間隔穿孔 3 3乳頭肌功能不全或斷裂乳頭肌功能不全或斷裂4. 4. 心律失常心律失常 1 1室性心律失常室性心律失常：有效的再灌注治療、早期應(yīng)用：有效的再灌注治療、早期應(yīng)用受體阻滯受體阻滯 劑、糾正電解質(zhì)紊亂，可降低劑、糾正電解質(zhì)紊亂，可降低STEMISTEMI患者患者48 48 h h內(nèi)室顫發(fā)生率。內(nèi)室顫發(fā)生率。 2 2房顫房顫 3 3AVBAVB2015急性ST段抬高心肌梗死出院2015急性ST段抬高心肌梗死STEMI患者應(yīng)永久戒煙應(yīng)永久戒煙。對超重和肥胖的STEMI患者，將體質(zhì)指數(shù)控制于25 kg/m225 kg/m2以下。注意識別患者的精神心理問題精神心理問題并給予相應(yīng)治療。若無禁忌證，所有STEMI患者出院后均應(yīng)長期